动态气囊内压力监测联合专项呼吸道强化干预在婴幼儿法洛四联症术后中的应用

2024-03-23孙倩张媛媛范太兵杨巧芳庞秋贺胡朋鹤

河南医学研究 2024年4期

孙倩,张媛媛,范太兵,杨巧芳,庞秋贺,胡朋鹤

(1.河南省人民医院儿童心脏中心 a.重症监护室;b.护理部,河南郑州 450000;2.华中阜外医院/郑州大学华中阜外医院,河南郑州 450000)

法洛四联症为常见的紫绀型先心病,大部分法洛四联症患儿于出生数月后出现发绀,重症者出生后即出现发绀,患儿活动耐力差,哭闹或清晨苏醒时或伴有缺氧发作,严重时可出现抽搐、昏厥等[1]。目前主要以手术治疗为主,手术治疗虽能矫正心脏缺陷,但由于新生儿生理、解剖等方面的特殊性,患儿术后易产生多种呼吸系统并发症,导致术后重症监护室滞留[2]。研究发现,心脏术后采取机械通气可改善呼吸障碍,维持气道通畅,但可能增加呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)并发症风险[3]。因此,采取有效措施加强术后呼吸管理对提高护理质量尤为重要。动态气囊内压力监测可保证机械通气的有效通气量,防止气道漏气,避免分泌物误入气道引发VAP[4]。专项呼吸道强化干预则重点强化呼吸道管理,其在外科手术患者中取得较好应用效果,可改善患者呼吸功能,促进术后恢复[5]。基于此,本研究旨在探讨动态气囊内压力监测联合专项呼吸道强化干预在婴幼儿法洛四联症术后护理中的应用效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年12月河南省人民医院儿童心脏重症监护室收治的86例婴幼儿法洛四联症术后机械通气患儿为研究对象,根据随机数字表法分为观察组(43例)与对照组(43例)。对照组男23例,女20例;月龄2～34个月,平均(19.31±6.82)个月;体重1.7～4.0 kg,平均(2.82±0.53)kg;病因肺动脉狭窄21例,室间隔缺损13例,主动脉骑跨9例。观察组男25例,女18例;月龄1～32个月,平均(18.86±6.40)个月;体重1.5～4.1 kg,平均(2.78±0.64)kg;病因肺动脉狭窄20例,室间隔缺损15例,主动脉骑跨8例。两组患儿性别、年龄、体重、法洛四联症病因比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准,均取得家属同意,并签署知情同意书。纳入标准:(1)符合法洛四联症诊断标准[6],并经彩色多普勒超声、超声心动图检查等确诊;(2)接受手术治疗且行术后机械通气;(3)0～3岁;(4)术后生命体征平稳。排除标准:(1)先心病手术禁忌证;(2)合并血液系统疾病、免疫力下降、重要器官功能障碍;(3)合并气道畸形、狭窄;(4)术前即存在呼吸道、肺部相关疾病。

1.2 干预方法

所有患儿术后均接受机械通气:患儿完成手术后,护理人员使用西门子SERVO-s有创呼吸机进行辅助呼吸,待患儿清醒后,模式同步间歇指令通气及压力支持通气,压力设定5～15 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa),潮气量设定10 mL·kg-1。监测血气指标,若患儿动脉血气分析、呼吸循环无异常,且无气道阻力时,可视为已达撤机标准。

对照组接受常规护理干预,干预包括术后生命体征监测、胸腔管引流护理、体位护理、气道护理等,同时取患儿痰样本进行真菌培养,并给予预防性抗感染等对症治疗。

观察组在对照组基础上接受动态气囊内压力监测联合专项呼吸道强化干预。动态气囊内压力监测:采取自制专利检测表,测压范围为0～120 cmH2O,将气囊测压表对口接头直接与气管插管连接,抓住充气手柄,以适合的力度按压充气手柄,为气管插管气囊进行充气,以保证合适的气囊压力;气囊充气完毕后与三通相连,再分别连接气囊内压力检测表、压力传感器,最后将压力传感器与床边监护仪连接,所有连接处使用胶布固定。专项呼吸道强化干预具体措施如下。(1)成立专项干预小组:由临床经验丰富的监护室医师1名、主管护师1名、专科护士3名组成专项干预小组,组内成员均经相关知识培训与考核。小组成员查阅呼吸道管理相关文献,主管护师组织开展会议讨论,在征询相关专家意见后制定气道护理量化模型和干预措施。(2)气道护理量化模型:以肺部听诊(两肺少许痰鸣音、两肺痰鸣音较多、两肺布满痰鸣音或气管插管时有痰液溢出)、气道阻力(呼吸机单声报警、间断报警、持续报警)、二氧化碳分压[<45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、45～55 mmHg、>55 mmHg]、气道反应(偶尔呛咳、间断呛咳、多次呛咳)、痰液情况(稀薄、较多、黏稠难以吸出)、指脉氧(>85%、70%～85%、<70%)、精神状态(睡眠、清醒、躁动)为量化指标,按照严重程度分别计1、2、3分,总分<7分为一级警示,7～13分为二级警示,14～20分为三级警示,21分为四级警示。(3)针对性气道护理:根据警示等级进行护理。一级警示:持续观察呼吸道情况,不进行气道吸痰处理。二级警示:采取1次单纯吸痰处理,具体操作为,选取硅胶吸痰管道,按照由浅入深方式依次插入患儿口、鼻,注意插入深度,打开管负压,缓慢旋转并抽出管道。三级警示:在二级基础上增加雾化和叩背护理,具体操作为,首先进行雾化吸入,稀释痰液后,护理人员将手掌弯曲成拱形,轻柔拍打患儿胸壁,拍打时间为5～10 min,叩背结束再进行吸痰处理。四级警示:定时采取雾化-叩背-翻身-吸痰操作,操作过程中密切关注患儿心率、血压、血氧饱和度等。注意吸痰前需给予30 s左右高浓度氧,单次吸痰时间控制在10 s内。(4)改良口腔护理:吸尽患儿口鼻分泌物后,观察气管插管深度,评估患儿口腔情况;使用浸有复方氯己定含漱液(江苏知原药业股份有限公司,国药准字H32026694)的小儿牙刷,根据巴氏刷牙法,将软毛刷呈45°角方向擦洗患儿上颌、牙龈、舌苔等部位,注意动作轻柔;擦洗完毕后使用蘸有含漱液的小方块纱布擦拭口腔,观察患儿是否存在口腔溃疡。(5)加强对并发症的预防:定期检查呼吸机加温湿化器,及时向湿化器内补充灭菌注射水,控制吸入气体温度在37 ℃左右,相对湿度98%左右,避免因呼吸回路干燥导致患儿口鼻分泌物黏稠堵塞气道;排痰时由2名护理人员严格按照吸痰规范流程配合操作,尽可能缩短吸痰时间,避免因供氧不及时发生低氧血症。(6)撤机相关护理:当患儿达到撤机标准后需尽早拔管撤机,拔管前彻底清除呼吸道、口鼻腔分泌物及胃内容物,床头抬高约35°,以避免胃内容物反流至呼吸道;撤机撤除期间需注意观察患儿血气指标的变化,若有异常则需第一时间恢复机械通气;拔管后需根据患儿情况给氧,必要时给予雾化吸入,并注意婴幼儿的胃肠营养支持。两组均干预至出院。

1.3 观察指标

(1)术后恢复情况:统计两组患儿机械通气时间、术后监护时间、住院时间。(2)呼吸系统相关并发症发生情况:统计患儿术后至出院期间出现的呼吸系统相关并发症,主要包括气胸、VAP、肺不张、肺部感染等。(3)血气指标:使用全自动血气分析仪(北京迈润医疗医疗器械有限公司,ABL90 FLEX)测量两组干预前和干预后(出院前)血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)水平。(4)儿童疼痛行为量表(face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool,FLACC)[7]:于术后48 h使用FLACC量表评估患儿术后疼痛程度,该量表从表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性进行评分,每项0～2分,分数越高表示术后疼痛程度越高。(5)生存质量:出院当天使用儿童生存质量测定量表系列心脏病模块(pediatric quality of life inventory measurement model,PedsQLTM 3.0)[8]家长问卷评价生存质量。家长问卷共22个条目,按照0～4级计分,计分时对应转化为0～100分,从心脏问题与症状、感知身体外貌、治疗焦虑、认知心理、沟通问题5个维度计分,分数越高代表患儿生存质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后恢复情况

观察组机械通气时间、术后监护时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况的比较

2.2 呼吸系统相关并发症发生情况

观察组出现气胸1例,VAP 2例,肺部感染1例;对照组出现气胸2例,VAP 5例,肺不张2例,肺部感染3例。观察组呼吸系统相关并发症总发生率(9.30%)低于对照组(27.89%)(χ2=4.914,P=0.027)。

2.3 血气指标

干预后,两组患儿SpO2、PaO2水平升高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05);两组患儿PaCO2水平降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血气指标的比较

2.4 术后疼痛程度

术后48 h,观察组表情、肢体动作、行为维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组哭闹、可安慰性、FLACC总分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后疼痛程度的比较分)

2.5 生存质量

出院当天,观察组PedsQLTM 3.0家长问卷各维度评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组生存质量的比较分)

3 讨论

法洛四联症病理表现复杂,多数患儿出生时即伴有呼吸困难、活动耐量较差、进行性发绀等,法洛四联症患儿心脏瓣膜功能不全及长期缺氧,其免疫力低下,易发生肺部感染。研究表明,重症监护室机械通气虽能保证人体组织器官的氧供与血流灌注,但机械通气时间过长易引发肺缺血再灌注损伤,加重肺功能损伤,继而引发VAP等不良事件[9]。因此,与其他类型先心病手术相比较,法洛四联症术后对呼吸道的管理要求更严格,重视婴幼儿机械通气相关的呼吸道护理对降低术后并发症意义重大。

动态气囊内压力监测可持续监测机械通气期间的气囊压,若有异常可及时提醒医护人员调整气囊压力,有利于降低呼吸系统相关并发症发生率[10]。专项呼吸道强化干预则通过强化机械通气期间和撤机相关的呼吸道管理,尽可能减少气道痰堵或吸痰过度等操作导致的呼吸道损伤[11]。本研究结果显示,干预后,观察组机械通气时间、术后监护时间、住院时间均短于对照组,呼吸系统相关并发症发生率低于对照组。分析其原因:动态气囊内压力监测可准确反映气囊内压力变化,有效防止气道漏气,保证机械通气的有效通气量,对降低误吸引发的VAP具有重要作用,可防止患儿气道黏膜损伤。机械通气期间传送不当温度、湿度气体时易导致呼吸道干燥,增加呼吸系统损伤,促使患儿痰液黏稠,引起呼吸道堵塞[12]。故本研究采取气道护理量化模型进行针对性气道护理,根据患儿临床症状进行量化评估和警示分级,为患儿提供科学有据的针对性护理,提高护理效率;加强对并发症的预防措施,严格控制吸入气体温度和湿度,注重吸痰护理的标准化操作,避免因痰液黏稠所致呼吸堵塞,或因吸痰过度而致呼吸道受损,有利于术后恢复,缩短机械通气时间、术后监护时间和住院时间。口腔卫生护理是气道的重要保护措施,口腔卫生情况对VAP等并发症的发生影响重大,婴幼儿口腔皮肤脆弱,既往口腔冲洗、擦洗法等难以清洁到位,本研究采取浸润复方氯己定含漱液的软毛刷+纱布,其中复方氯己定含漱液具有抑菌作用,软毛刷+纱布则可有效清洁口腔,降低术后呼吸道感染风险,有利于患儿术后康复[13-14]。

法洛四联症患儿常出现缺氧和二氧化碳潴留,从而引起血气指标水平紊乱。研究表明,先天性心脏病婴幼儿术后拔除气管插管后疼痛不适感较为强烈,随着术后麻醉作用消失,清除气道分泌物、吸痰管、气管插管等均给患儿带来不适甚至疼痛感,疼痛程度较高者易发生术后谵妄[15-16]。本研究结果显示,观察组患儿血气指标、术后疼痛程度和生存质量优于对照组,提示动态气囊内压力监测联合专项呼吸道强化干预可改善患儿血气指标,降低术后疼痛程度,提高生存质量。术后为患儿提供专项呼吸道强化干预可改善患儿缺氧状态,增强血氧稳定性,提高患儿舒适度,降低术后不适感,减少哭闹频率,促进术后护理的顺利开展。通过一系列强化干预,患儿呼吸功能恢复更快,术后并发症发生率降低,有利于提高患儿生存质量。