乳腺X线特征在不同Luminal型乳腺癌诊断中的价值

夏燕娜,谭红娜,徐红卫

(1.郑州大学第五附属医院 医学影像科, 河南 郑州 450052;2.河南省人民医院 郑州大学人民医院 医学影像科,河南 郑州 450003)

目前乳腺癌已成为全球最高发的癌症,每年约230万女性发病[1]。乳腺癌是一种在分子水平上具有高度异质性的恶性肿瘤,准确判定其分子分型对治疗方案的选择具有重要的意义[2-3],分为Luminal型及非Luminal型乳腺癌,Luminal型又分为A型和B型,非Luminal型分为人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)阳性型及三阴性,Luminal型是最常见的乳腺癌分型,但A型及B型两者的治疗方案和预后完全不同[4-5]。目前,乳腺X线摄影是乳腺癌筛查及诊断最常用的检查方式之一,且在钙化性病变检出中的价值是其他影像学检查所不能取代的[6]。虽然乳腺X线在乳腺癌分子分型诊断方面的研究有很多,但在乳腺癌Luminal分型诊断方面的价值尚待进一步探讨[7-8]。本研究主要分析乳腺癌患者的临床病理和乳腺X特点与乳腺癌Luminal分型的相关性,同时探讨影响Luminal B型乳腺癌的预测因素,为个体化治疗及预后的评价提供良好的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2021年12月病理诊断为乳腺癌的患者的X线图像资料。研究方案经医院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。纳入标准:(1)乳腺X线检查前未接受过手术、穿刺、放化疗等治疗;(2)首次经病理证实为乳腺癌,免疫组化结果提示为Luminal型乳腺癌。排除标准:(1)资料不全或术前行放化疗等治疗;(2)妊娠期及哺乳期。本研究共入组乳腺癌患者371例,包括非特殊类型浸润性癌326例(其中162例合并导管内癌成分),浸润性小叶癌16例,导管内癌11例,浸润性微乳头状癌5例,神经内分泌癌4例,包裹性乳头状癌3例,伴神经内分泌分化的浸润性癌2例,小管癌、混合性癌、伴黏液分泌的浸润性癌及伴髓样特征的浸润性癌各1例。

1.2 检查方法

所有组织学标本均进行免疫组化检查,评价指标包括雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、HER-2、肿瘤增殖抗原Ki-67等。本研究将ER阳性、HER-2阴性、Ki-67<20%、PR>20%的乳腺癌患者定义为Luminal A型,余患者则为Luminal B型[2-3,9]。所有患者的图像均由Hologic Selenia数字乳腺机采集,包括双乳内外斜位和头尾位片,必要时加压放大摄片;摄片电压28 kV,电流60 mAs。

1.3 临床资料收集及乳腺X线征象判读

收集患者的年龄、月经情况、家族史、病灶位置、病理SBR分级、脉管侵犯、ER、PR、HER2、Ki-67等。患者的乳腺X线图像由两名不知晓病理结果的具有5 a以上专业诊断经验的影像科医生进行诊断,依据业内公认的美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)[10]。乳腺X线判读的主要内容包括腺体类型、病灶征象、病灶位置、大小及伴随征象等,其中多发病灶仅记录最大病灶的长径。此外,为了便于统计,将患者分为<40岁和≥40岁两组,病灶大小分为<20 mm和≥20 mm两组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

本研究共纳入371例,年龄27～85岁,平均(52.7±11.0)岁。Luminal B型患者病理SBR高分级及脉管侵犯发生率高于Luminal A型(P<0.05)。两组患者的临床特征总结如表1。

表1 Luminal A型、Luminal B型乳腺癌患者临床 资料分析[n(%)]

2.2 乳腺X线特征与不同Luminal型乳腺癌相关性分析

分析两组患者X线特征发现,征象类别、腋窝淋巴结肿大在不同Luminal型乳腺癌中的差异有统计学意义(P<0.001),而两组乳房的腺体类型、病灶大小及皮肤乳头受累情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。进一步分析病灶征象类别在不同Luminal分型乳腺的差异,结果显示表现为肿块、钙化、软组织肿块合并钙化的病灶多出现在Luminal B型乳腺癌(图1A)(P=0.028、0.034、0.007);而表现为结构扭曲的病灶则多出现在Luminal A型乳腺癌中(P=0.005)(图1B),见表3。

表2 X线特征与不同Luminal型乳腺癌相关性分析[n(%)]

表3 乳腺X线征象类别在不同Luminal型乳腺癌中的 比较[n(%)]

A,女,49岁,Luminal B型乳腺癌,ER 95%,PR 30%,HER-2(-),KI-67 60%;乳腺X线摄影示左乳外上象限有一约20 mm×27 mm不规则稍高密度肿块影,其内见多形性小钙化灶(白色箭头);B,女,54岁,Luminal A型乳腺癌,ER 90%,PR 70%,HER-2(+),KI-67 10%;乳腺X线摄影示左乳内上象限稍高密度结构扭曲影(白色箭头)。

2.3 Luminal B型乳腺癌的独立影响因素和预测价值

对差异有统计学意义的指标进行logistic回归分析,结果表明病理SBR 2级、SBR 3级、伴钙化及腋窝淋巴结肿大是Luminal B型乳腺癌的独立影响因素(P=0.033、<0.001、0.018和0.006,OR=3.912、31.687、2.498和4.210),见表4。结构扭曲征象是Luminal B型乳腺癌的保护因素(OR=0.155)(图2A)。基于临床病理特征、乳腺X线征象及两者联合方法预测Luminal B型乳腺癌的AUC值分别为0.661、0.691和0.758(图2B),诊断的准确性分别为80.9%、80.9%和82.2%(表5)。

表4 Luminal B型乳腺癌logistic回归分析

表5 Luminal B型乳腺癌分类诊断效能比较

A,基于临床病理及乳腺X线征象特征诊断乳腺癌Luminal分型的独立影响因素分析的森林图;B,基于病理特征、乳腺X线征象及两者联合方法预测Luminal B型乳腺癌的ROC图。

3 讨论

随着对乳腺癌认识的深入,研究者发现不同分子分型的乳腺癌患者在生物学行为、影像学特征、治疗方案及预后评估等方面存在差异[9]。根据《St. Gallen国际乳腺癌治疗专家共识》[11]及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》[3],临床上最常见的是Luminal型。Luminal A型激素受体阳性,内分泌治疗效果及预后较好;而Luminal B型因Ki-67及HER-2指标不同,需要行抗HER2阳性靶向药物治疗或者化疗,治疗及预后存在显著差异[3]。本研究分析了乳腺癌患者的临床病理与乳腺癌不同Luminal分型的相关性,研究表明病理SBR分级越高、合并脉管侵犯者更多的为Luminal B型。病理SBR分级高、脉管侵犯都是预后不良的因素,并且这两个因素在Luminal B型中占比较高,符合Luminal B型乳腺癌预后差的研究[4,12-13]结果。

乳腺X线是乳腺疾病诊断及乳腺癌筛查的常用检查手段,尤其在钙化性病变中的检出优势突出。目前关于乳腺X线在乳腺癌Luminal分型诊断中的价值的研究比较有限[14-16]。本研究结果显示,征象类别及腋窝淋巴结肿大在不同Luminal型乳腺癌中有显著差异。这说明不同类型Luminal乳腺癌在X线表现上存在差异,也说明Luminal B型乳腺癌腋窝淋巴结转移率高于Luminal A型,与既往报道[4,7,12-15,17]基本吻合。进一步分析病灶征象类别在不同Luminal分型乳腺中的差异,结果显示表现为肿块、钙化及合并钙化的病灶易出现在Luminal B型乳腺癌中,而表现为结构扭曲的病灶则多出现在Luminal A型乳腺癌中。研究表明,乳腺癌钙化与HER2阳性表达密切相关[18-19],这与本研究结果吻合,这可能与Luminal B型乳腺癌中包含了一部分HER2阳性的病例有关。Cen等[16]研究发现乳腺钙化更易出现在Luminal A型乳腺癌中,这可能与病例的样本量及分组标准不同有关。此外,本研究中Luminal A型乳腺癌易表现为结构扭曲,这可能与病理上Luminal A型乳腺癌多为早期乳腺癌,肿块或者恶性钙化还未形成有关,这与刘静等[19]、Bachert等[20]的研究结果一致。

临床一般资料、乳腺X线特征的logistic回归结果表明Luminal B型乳腺癌的独立影响因素为病理SBR 2级、SBR 3级、肿块伴钙化及腋窝淋巴结肿大,而保护因素则为结构扭曲征象。基于临床病理分级、乳腺X线征象和两者联合方法预测Luminal B型乳腺癌的AUC值分别为0.661、0.691和0.758,表明两者联合的预测效能更有利于乳腺癌的Luminal分型预测。

本研究为回顾性研究,易受到潜在选择性偏差的影响,且乳腺X线征象可能受到潜在人为因素影响,研究结果存在一定的局限性。

4 结论

乳腺癌的临床病理分级、X线征象与乳腺癌的不同Luminal分型有一定的相关性,SBR高分级、钙化和淋巴结肿大是Luminal B型的独立影响因素,结构扭曲征象则是其保护因素,且两者联合预测效能增高。