经颅多普勒超声发泡试验联合声学造影对卵圆孔未闭患者介入封堵术的评估效果

2024-03-23高沙沙高万里

河南医学研究 2024年4期

高沙沙,高万里

(郑州大学附属郑州中心医院 a.超声科;b.心血管内科,河南郑州 450000)

卵圆孔未闭也称为房间隔缺损,是指卵圆孔未在出生后自然闭合,导致左右心房之间出现通道,这种情况通常不会引起明显的症状,但如果剧烈运动、咳嗽等原因使患者右心房压力高于左心房时,会导致心脏内血流由右向左分流,导致心脏负荷加重,引起呼吸困难、脑卒中、心悸等危险事件[1]。介入封堵术是卵圆孔未闭的修复方法,将导管插入患者体内,将封堵器材送至卵圆孔未闭处,堵住通道,达到封闭卵圆孔未闭的目的[2]。然而,如何准确诊断和评估手术效果一直是一个难点。

经食管超声心电图(transesophageal echocardiography,TEE)是目前诊断卵圆孔未闭应用较普遍的方法,准确性已被证实,是经食管将探头插入到心脏后方的左心房附近,以观察心脏内部病变,但是该方法属于半创伤性检查,插管会造成患者恶心、呕吐,使患者痛苦,且对操作技术有一定的要求[3]。经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound,TCD)发泡试验是经肘部静脉注射生理盐水,再通过多普勒超声仪检查心脏血液流动情况,多被用于卵圆孔未闭、不明原因脑卒中诊断,也可用于评估介入封堵术的效果[4]。声学造影是根据使用造影剂后增强的后散回声仪进行诊断,主要是为了提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性,可用于辅助诊断心脏血流情况[5]。鉴于此,本文将重点研究TCD发泡试验联合声学造影对卵圆孔未闭患者的诊断价值及其对介入封堵术的评估效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析,采集2020年3月至2021年12月于郑州大学附属郑州中心医院超声科就诊时确认为高度疑似卵圆孔未闭的124例患者。其中男64例,女60例;年龄40～65岁,平均(53.47±4.29)岁;体重54～71 kg,平均(64.55±3.25)kg;主要症状表现头痛39例,头晕51例,晕厥15例,呼吸困难12例,四肢无力7例。本研究已经过郑州大学附属郑州中心医院医学伦理委员会的审批。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①出现头痛、头晕、晕厥、呼吸困难或四肢无力等症状,初步认为高度疑似卵圆孔未闭;②患者病历资料、影像学检查结果资料、治疗相关资料、治疗结果资料、随访资料等均保存完整。(2)排除标准:①心电图结果显示有心房颤动、心率失常;②患有心肌梗死;③患有其他先天性心脏病;④伴有肝、肾功能不全。

1.3 检查方法

所有患者均完成TEE、TCD发泡试验、声学造影检查,检查结果资料保存完整,具体方法如下。(1)TEE:使用美国GE公司生产的Vivi-E95心脏超声机,并配备X7-2t探头(频率2～7 MHz),操作如下。嘱咐患者在检查前6 h禁食,保持空腹状态。检查时取左侧卧位,首先在患者喉咙部位喷洒局部麻醉药物,等待麻醉发挥效果后,将探头经患者口腔插入,同时让患者做吞咽动作,当患者咽喉张开时,轻柔并迅速地将探头送入食管中,到达心脏后方的左心室附近停止。通过超声图像观察心脏结构,当出现心脏血流右向左流动,确认为卵圆孔未闭。(2)TCD发泡试验:使用德力凯公司生产的MVC-6300(海豚王)多功能血管超声诊断仪,将探头频率调为2 MHz,操作如下。帮助患者取仰卧位,建立肘部静脉通路,并连接三通管,其中一端连接装有9 mL生理盐水和1 mL空气的注射器,另一端连接空注射器,并抽取1 mL患者自体静脉血,然后反复推注,使三者充分混合形成微泡造影剂。将探头置于患者颞窗部位,当患者处于静息状态时注射一次造影剂,观察并记录25 s内大脑血流频谱中微栓子出现的时间和数量;间隔3 min后,在患者反复进行瓦式动作(即深吸气后屏住呼吸、再用力呼气)时,再次注射造影剂,分别观察并记录患者两种状态下25 s内大脑血流频谱中微栓子出现的时间和数量,发现微栓子信号,确认为卵圆孔未闭。(3)声学造影:使用美国GE公司生产的Vivi-E95心脏超声机,并配备S5-1探头(频率2～7 MHz),在进行TCD发泡试验的同时,选取心尖四腔心切面观察并记录左心房室腔内微气泡出现的时间及数量。发现微气泡,确认为卵圆孔未闭。

1.4 手术方法

对经过TEE检查确认为卵圆孔未闭且符合介入封堵术适应证的患者实施介入封堵术,具体如下。术前用碘伏消毒患者大腿根部的股静脉,并由麻醉医生进行麻醉,待麻醉发挥效果后由心外科医生在右侧股静脉处切出小口,将6F右心导管及导引钢丝经股静脉切口送入右心房,穿过卵圆孔后进入左心房和左上肺静脉,将导丝更换成加硬导丝后,将长鞘送至左心房,再经输送鞘将封堵器送入卵圆孔处,使用胸部超声诊断仪确认封堵器的位置稳定且未对心瓣膜功能产生影响,再释放封堵器。最后退出导管、导丝及长鞘并缝合切口。

1.5 手术疗效及复发评估方法

(1)手术疗效评估方法。接受介入封堵术的患者于术后3个月到医院复查,通过TCD发泡试验联合声学造影检查评估介入封堵术的疗效,手术治疗效果无效的患者待身体指标符合手术标准后再次进行手术。有效即卵圆孔被成功封堵,无效即卵圆孔未被成功封堵。(2)复发评估方法。接受介入封堵术的患者术后完成1 a随访,随访终点事件为复发,随访资料保存完整。在患者术后出院1 a内,每3个月通过电话、微信等方式进行一次随访,了解患者恢复情况,当患者出现头晕、头痛、晕厥等临床症状时,告知其来院复查,且经TEE检查发现卵圆孔未完全闭合,则确定为复发。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据处理。计数资料用百分比(%)表示,采用一致性Kappa检验评价联合检查方法与TEE对卵圆孔未闭诊断的一致性,用K表示,K≥0.74表示一致性较好,0.4≤K<0.74表示一致性一般,K<0.40表示一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEE诊断结果

124例高度疑似卵圆孔未闭患者中,115例经TEE明确诊断为卵圆孔未闭,检出率为92.74%,患有其他疾病患者9例。

2.2 联合诊断价值

以TEE作为对照,TCD发泡试验联合声学造影诊断卵圆孔未闭的灵敏度为98.26%(113/115),特异度为77.78%(7/9),准确率为96.77%(120/124)。联合诊断与TEE诊断卵圆孔未闭的一致性较好(K=0.760,P<0.001)。见表1。

表1 TCD发泡试验联合声学造影诊断卵圆孔未闭的价值

2.3 手术效果

经术前检查,115例卵圆孔未闭患者中有113例符合介入封堵术适应证,均已接受介入封堵术,其中有109例患者经TCD发泡试验联合声学造影评估判定手术有效,4例患者手术无效(均为封堵器移位导致),有效率为96.46%(109/113)。

2.4 复发情况

113例患者均完成术后随访,随访期间无病死,有2例复发,复发率为1.77%(2/113)。

3 讨论

卵圆孔未闭患病率高,然而发病后无明显症状,常规的心电图、胸部X线也无法有效监测,因此难以被察觉。但当卵圆孔未闭患者处于剧烈运动、情绪激动等状态时,心脏会加速跳动,进而导致右心房压力升高,造成心脏内血液由右向左分流,这样会造成部分血液中含有的血栓、气泡等物质未经过肺部过滤,便被输送到大脑血管,而引发偏头痛、头晕、疲劳等症状,被证实可诱发卒中[6]。可见疾病的早期诊断与治疗较为关键。

本研究结果显示,124例高度疑似卵圆孔未闭的患者经过TEE检查,有115例确诊。以往,对于卵圆孔未闭多采用外科手术实施封闭治疗,可以有效封闭卵圆孔,降低病死率,但是因外科手术创伤较大,术后容易伴发并发症,如心房颤动。介入治疗已经被广泛用于心脏相关疾病的治疗。介入封堵术是经动脉切口通过导管将封堵器送入心脏中对卵圆孔进行封堵的一种治疗方法,可永久性封堵卵圆孔,但该术不适用于所有患者,因此术前需经过严格全面的评估[7]。TEE一直是诊断卵圆孔未闭的主要诊断技术,该方法可以将探头伸到食管中下段,即心脏后方,可精确地观察到卵圆孔的位置,为手术实施提供指导。但是TEE通过食管进行检查,对医生技术有一定要求;此外,探头送入过程中会造成恶心呕吐,带来一定的痛苦,因此,部分患者对TEE检查存在排斥,进而延误了诊断和后续治疗[8]。

TCT发泡试验是通过注射微气泡造影剂,利用超声多普勒技术来观察进入大脑血管的微栓子,进而诊断卵圆孔未闭[9]。声学造影是通过超声仪检测心脏内的微气泡情况,据此诊断卵圆孔未闭,但是若患者过于肥胖,心脏切面的图像便会不够清晰,其微气泡不易被监测到,存在一定概率的误诊,因此考虑将声学造影及TCD发泡试验联合应用,或可取得较高的诊断效率[10]。本研究结果显示,以TEE作为对照,TCD发泡试验联合声学造影诊断卵圆孔未闭的敏感度、准确率均较高,且与TEE有较好的一致性,说明TCD发泡试验联合声学造影可用于诊断卵圆孔未闭,这可能是由于卵圆孔未闭导致的心脏内血流异常分流,会造成部分血液未经过肺部过滤便被输送到大脑血管中,而其中未被过滤掉的血栓、气泡等物质会影响脑血管的功能,此外,静脉中的微栓子会通过未闭的卵圆孔进入左心,再到大脑血管中,进而造成相应症状的发生[11-12]。而TCD发泡试验通过注射微泡造影剂,再联合多普勒超声技术可以检测到大脑的微栓子信号,进而诊断出卵圆孔未闭[13];且声学造影检查中的超声波可以通过心脏和血管,而医生注射的微泡造影剂可以增加超声波探头与微气泡的接触面积,因此可以通过检测微气泡诊断卵圆孔未闭[14]。因此,二者联合使用诊断卵圆孔未闭的准确率较高。

本研究还通过TCD发泡试验联合声学造影检查观察了符合手术适应证的卵圆孔未闭患者的介入封堵术手术效果以及复发情况,结果显示,113例经介入封堵术治疗的患者中有109例患者手术有效,有效率为96.46%;术后有2例患者复发,复发率为1.77%,说明TCD发泡试验联合声学造影可以准确评估卵圆孔未闭患者的手术效果,并减少术后复发。这是由于TCD发泡试验联合声学造影可以检测到卵圆孔闭合状态,进而判断封堵器是否成功封堵卵圆孔,准确评估手术效果,减少复发[15]。