血管造影技术引导下超选择性子宫动脉栓塞对子宫肌瘤患者卵巢功能、生育功能及远期复发的影响＊

高辉玲 金 钊 郑 国 许小雪

1.河北生殖妇产医院放射介入科 (河北 石家庄 050000)

2.曲阳县人民医院放射科 (河北 保定 073100)

子宫肌瘤多发于30～50岁女性，发病率在40%左右，对育龄期女性的卵巢功能和生育功能产生严重不利影响[1]。外科手术是临床治疗子宫肌瘤的传统手段，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是首选术式，能有效切除肿瘤组织，改善临床症状[2-3]。但大量临床实践证实，即使腹腔镜手术具有微创、损伤小、安全性高等优点，也无法避免术中对子宫内膜正常生理功能的干扰，会降低妊娠率，难以满足育龄期患者的生育需求[4-5]。血管造影技术引导下超选择性子宫动脉栓塞(uterine artery embolism，UAE)术是一种新型微创术式，通过利用血管造影技术进行定位引导，精准地向双侧子宫动脉注入栓塞剂，从而成功阻断子宫肌瘤血供，使其缺血坏死，能保留完整的子宫内膜，为后续妊娠提供良好的生理条件[6-7]。但目前尚未有报道证实血管造影技术引导下超选择性UAE术对子宫肌瘤患者卵巢功能、生育功能及远期复发的影响，故本研究围绕该课题展开分析，旨在为临床提供理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究征得我院伦理委员会同意(20170024)。选取2017年-2020年我院子宫肌瘤患者98例，随机数字表法分为两组，每组49例。两组年龄、病程、肌瘤直径、就诊时主要症状、肌瘤类型、肌瘤发生情况等资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

表3 两组手术相关指标比较

纳入标准：均确诊为子宫肌瘤；均具备手术指征；临床资料完整。排除标准：伴有恶性肿瘤的患者；合并其他妇科疾病的患者；妊娠期、哺乳期女性；存在炎症性疾病的患者；合并免疫性疾病的患者；伴有凝血功能障碍的患者；存在手术禁忌的患者。患者均知情，自愿签订知情同意书。

1.2 方法对照组采取腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗，患者均取仰卧位，气管插管全麻，观察孔选择脐部上缘1cm处，将腹腔镜及Trocar由此置入，建立人工气腹，压力为12～14mmHg，探查子宫肌瘤及腹腔内粘连情况，于左右两侧髂前上棘2cm处分别作两个操作孔，由此置入手术器械，于腹腔镜条件下，利用超声刀切开假包膜，切断瘤蒂，剔除子宫肌瘤，确认剔除彻底后行电凝止血处理，最后关闭切口。

观察组采取血管造影技术引导下超选择性UAE术治疗，患者均取仰卧位，局麻，于右侧股动脉穿刺(Seldinger法)，将导管(5 F)经右侧髂外动脉及腹主动脉置入，至对侧髂内动脉，完成后注射30mL造影剂，在血管造影技术引导下观察盆腔动脉走行和子宫肌瘤染色情况，之后选择合适的导管，置入导丝，顺着导丝插入微导管，直至子宫动脉内，行明胶海绵颗粒+微弹簧圈栓塞子宫动脉末梢血管，明确栓塞成功后，撤出导管，对同侧子宫动脉进行栓塞，完成后取出导管，压迫止血。

1.3 观察指标(1)两组临床疗效。月经异常、尿频、坠胀感等临床症状消失，卵巢功能复常，影像学检查显示肌瘤消失为痊愈；月经异常、尿频、坠胀感等临床症状明显减轻，卵巢功能复常，影像学检查显示肌瘤缩小＞50%为显效；月经异常、尿频、坠胀感等临床症状有所减轻，卵巢功能有所改善但未达到正常范围，影像学检查显示肌瘤缩小＞50%为有效；无效：未达到以上标准，甚至加重。将痊愈、显效、有效纳入总有效率。(2)两组手术相关指标。(3)两组术前、术后1d、术后3个月免疫炎性反应指标[白介

2.3 两组免疫炎性反应指标比较术前，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d，两组血清IL-6、TNF-α水平均较术前升高，且观察组低于对照组，两组血清IL-10水平较术前降低，且观察组高于对照组(P<0.05)；术后3个月，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均较术前改善(P<0.05)，但两组上述指标水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、图1。

图1 两组免疫炎性反应指标变化；图2 两组卵巢功能水平变化

表4 两组免疫炎性反应指标比较

2.4 两组卵巢功能比较术前，两组血清E2、FSH、LH水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组血清E2、FSH、LH水平均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表5、图2。

表5 两组卵巢功能比较

2.5 两组肿瘤相关指标比较术前，两组血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TIMP-9水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组血清MMP-2、MMP-9水平均较术前降低，TIMP-2、TIMP-9水平较术前升高(P<0.05)，但两组上述指标水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6、图3。素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平，采集清晨空腹静脉血3 mL，离心处理，取血清，采用免疫比浊法检测上述指标水平。(4)两组术前、术后3个月卵巢功能[黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)]水平，采集清晨空腹静脉血3mL，离心处理，取血清，采用Dx I800全自动免疫发光分析仪检测。(5)两组术前、术后3个月肿瘤相关指标[基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、组织金属蛋白酶抑制剂-2(TIMP-2)、组织金属蛋白酶抑制剂-9(TIMP-9)]水平，采集清晨空腹静脉血3mL，离心处理，取血清，采用酶联免疫吸附法检测。(6)两组生育功能及复发情况，其中复发是指经超声或磁共振检查显示原有位置又可见子宫肌瘤，或出现新的子宫肌瘤病灶。

图3 两组肿瘤相关指标水平变化

表6 两组肿瘤相关指标比较(ng/mL)

1.4 统计学处理采用EpiData 3.1建立数据库，统计分析在SPSS 22.0版本中进行。计量资料行Kolmogorov-Smirnov正态性检验和Levene法方差齐性检验，正态分布且方差齐性时以(±s)表示、t检验；计数资料以n(%)表示，χ2检验。P<0.05的双尾分析表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较观察组总有效率97.96%与对照组91.84%相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组手术相关指标比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后下床活动及住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

2.6 两组生育功能及复发情况随访3年，观察组失访7例，对照组失访5例。期间，观察组妊娠23例，复发2例，分别占54.76%(23/42)、4.76%(2/42)；对照组妊娠22例，复发1例，分别占50.00%(22/44)、2.27%(2/44)，两组妊娠率、复发率相比，差异无统计学意义(χ21=0.195，χ22=0.216，均P>0.05)。

3 讨 论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与血管造影技术引导下超选择性UAE术应用于子宫肌瘤治疗中均具有微创性，对机体造成的创伤程度较轻，术后恢复较快。但目前临床上关于这两种术式在子宫肌瘤中的应用价值仍存在争议，未形成统一共识。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是临床治疗子宫肌瘤的主要外科手术方式，无需作大切口，仅需经穿刺作观察孔和操作孔便可进行手术探查与操作，在剔除子宫肌瘤方面具有显著效果[8-9]。既往多项国内外研究证实，腹腔镜手术的治疗效果与开放手术基本相同，还能减轻手术创伤，减少并发症，故其逐渐替代开放手术成为子宫肌瘤患者的首选术式[10-11]。超选择性UAE术属于介入治疗方法，是经由穿刺置管完成子宫动脉栓塞达到治疗目的[12]。但研究表明，穿刺置管位置、导管选择是否合适等因素均会影响UAE术的治疗效果[13]。血管造影技术是临床较为常用的影像学检查方法，在血管相关疾病诊治中具有重要指导价值，近年来逐渐被用于UAE术中，能利用造影剂显示子宫肌瘤染色情况及盆腔动脉走行情况，为置管和导管选择提供可靠的指导信息[14-15]。本研究结果显示，两组总有效率无显著差异，在手术方面，观察组除了手术时间延长外，在术中出血量、术后恢复进程方面有明显优势，是由于超选择性UAE术中需进行血管造影技术穿刺，还需完成导管置管等操作，从而延长手术时间，而该术式仅需对主要供血动脉性肌瘤内部小血管给予明胶海绵颗粒或聚乙烯醇栓塞处理，保证肌瘤组织血管床形成血栓即可，能完全避免对周围正常组织的损伤，且术中未进行外科手术操作，可显著减轻手术创伤[16]。因此，该术式可明显减少术中出血量，加快术后恢复。

IL-6是炎性因子，具有聚集中性粒细胞作用，在机体受到创伤或发生炎症性改变时呈显著升高趋势；IL-10属于抗炎因子，水平下降提示机体免疫功能减弱或出现炎症反应；TNF-α水平升高会加快级联炎症反应发生发展[17-18]。本研究发现，术后1d，两组血清IL-6、TNF-α水平均较术前升高，且观察组低于对照组，两组血清IL-10水平较术前降低，且观察组高于对照组，可见血管造影技术引导下超选择性UAE术能明显减轻手术所造成的免疫炎性反应。与该术式无需进行剔除或切除子宫肌瘤及相关组织等有创操作，仅对子宫肌瘤相关血栓作栓塞处理有关[19]。本研究还发现，术后3个月，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均较术前改善，但两组间无显著差异，一方面是由于子宫肌瘤发病过程中本就伴有免疫炎性反应，导致术前血清IL-6、IL-10、TNF-α水平表达异常，而经由治疗后子宫肌瘤消失，免疫炎性反应随之消失，故术后3个月上述指标明显改善[20]；另一方面则说明腹腔镜子宫肌瘤剔除术与血管造影技术引导下超选择性UAE术在术后3个月对子宫肌瘤造成的免疫炎性反应的改善效果相当。

有文献指出，当E2、FSH、LH等雌激素水平异常升高时能直接刺激子宫肌瘤细胞组织迅速增殖，从而加速子宫肌瘤病灶生长[21]。在一项对比常规外科手术与超选择性UAE术的报道中显示，超选择性UAE术在调节E2、FSH、LH等雌激素水平、改善卵巢功能方面具有明显优势[22]。本研究表明，术后3个月两组血清E2、FSH、LH水平均较术前降低，且观察组低于对照组，可见血管造影技术引导下超选择性UAE术能促进术后卵巢功能改善。原因在于该术式能避免损伤子宫内膜组织，有利于卵巢功能恢复，且该术式不仅不会影响卵巢动脉血供，还会经由侧支循环补充血供，一定程度保护子宫组织和卵巢功能。

研究证实，子宫肌瘤组织中MMPs含量丰富，是参与子宫肌瘤发生发展的重要因素之一[23]。本研究发现，术后3个月，两组血清MMP-2、MMP-9水平均较术前降低，TIMP-2、TIMP-9水平较术前升高，但两组间无显著差异。MMP-2、MMP-9是MMPs家族的重要成员，前者能加快病灶浸润，后者能促进子宫肌瘤内部新生血管形成；TIMP-2、TIMP-9则是两者特异性抑制剂，能抑制子宫肌瘤生长[24]。产生上述结果则说明子宫肌瘤栓塞与剔除术在消灭肿瘤活性方面作用相当。

此外，本研究随访3年发现，两组妊娠率、复发率无显著差异，与袁书堂[25]报道中血管造影技术引导下超选择性UAE术能提高妊娠率的结果不一致，可能是由于本研究病例来源单一，样本量偏少，造成数据偏倚而致，今后需联合多中心增加样本量，做进一步探讨与分析。

综上可知，血管造影技术引导下超选择性UAE术治疗子宫肌瘤患者疗效显著，能优化手术情况，促进术后恢复，减轻炎症免疫损伤，加快卵巢功能、生育功能改善，且远期复发率低。