定压呼吸模式机械通气在小儿手术中的应用效果

康佳静 邱永升# 贾英萍 葛晓丹

（1 郑州大学附属儿童医院 河南 郑州 450018；2 河南省儿童医院 郑州 450018；3 郑州儿童医院 河南 郑州 450018）

腹腔镜手术在小儿患者中较为常用，借助腹腔镜的放大作用，能获得清晰的手术视野，可弥补传统手术存在的弊端和不足，具有术中损伤小、术后康复快及并发症发生率低等优点，多数患儿可从中获益[1]。腹腔镜手术时需通过二氧化碳（CO2）完成人工气腹的建立，但是人工气腹的建立亦会对人体产生诸多影响，尤其是小儿手术患者的呼吸功能[2]。目前，喉罩全麻中通气模式主要有容量控制通气（VCV）和定压呼气模式（PCV）两种。其中，VCV 临床使用较多，可保证每分钟通气水平，但是该模式下患者肺损伤明显[3]；PCV 模式应用过程中流量降低明显，借助减速流方式能获得良好效果。既往研究表明，PCV 模式联合呼气末正压通气能维持人体正常的生理功能，较好地保护患者的肺功能，从而降低呼吸系统并发症发生率[4～5]。本研究主要探讨PCV 机械通气在小儿手术中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月至2022年12月于医院行小儿手术的92 例患者为研究对象，按通气方案不同分为对照组和观察组各46 例。对照组男28 例，女18 例；年龄1.8～5.6 岁，平均年龄（2.95±0.56）岁；体质量11.2～19.8 kg，平均体质量（16.71±1.69）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级12 例；手术类型：肥厚性幽门环肌切开术21 例，先天性巨结肠根治术19 例，先天性心脏病6例。观察组男29 例，女17 例；年龄1.5～5.9 岁，平均年龄（2.99±0.61）岁；体质量11.3～19.6 kg，平均体质量（16.85±1.32）kg；ASA 分级：Ⅰ级33 例，Ⅱ级13例；手术类型：肥厚性幽门环肌切开术19 例，先天性巨结肠根治术20 例，先天性心脏病7 例。两组性别、年龄、体质量、ASA 分级及手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准编号：202005098）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）年龄≤6 岁；（2）行机械通气治疗；（3）术前与家属交流，同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有先天性畸形（不包括先天性心脏病）或生命体征不稳定者；（2）家属中途要求放弃诊疗或转院就诊者；（3）严重肝、肾功能异常及电解质紊乱者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 两组均行呼气末正压通气治疗，术前完成各项检查，并制定详细的手术方案；术前均选择喉罩（SLIPA 喉罩）全身麻醉，并加强患儿生命体征监测（采用飞利浦MP40 型监护仪）；术前常规禁食8 h、禁水4 h。手术过程中，保持平卧位姿势，帮助患儿建立静脉通路，动态监测其心率、血压及血氧饱和度等。待上述操作完毕后，对患者行面罩吸氧，设定氧流量为6 L/min[6～7]。

1.3.2 麻醉诱导 依次取咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）5～10 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054172）1～2 μg/kg、罗库溴铵注射液（国药准字H20183109）0.8 mg/kg、依托咪酯乳状注射液（国药准字H20020511）0.25 mg/kg 对患者进行麻醉诱导，待生效后根据患儿情况选择合适型号的喉罩，并实时调整喉罩位置，连接麻醉机开始机械通气干预[8]。

1.3.3 机械通气模式设定 腹腔镜手术干预前，选择容量控制通气，设定潮气量（Vt）8 ml/kg、呼吸频率12 次/min、吸入/呼出比设定为1:2，并保证氧吸入浓度达到60%。建立人工气腹后：（1）对照组联合VCV。Vt 设定为6 ml/kg，并根据患儿情况调整呼吸频率，将呼气末二氧化碳分压（PetCO2）保持在35～45 mm Hg。（2）观察组联合PCV。呼吸机参数设为默认值即可，并调节气道压及呼吸频率等参数，将PetCO2控制在35～45 mm Hg；手术前，指导患者保持相应的体位，手术完毕，咽喉反射恢复、自主呼吸恢复良好后，帮助患儿清理呼吸道分泌物，并拔除气管导管。

1.4 观察指标 （1）呼吸参数。两组进入手术室后5 min（T0）、容量控制通气5 min 后（T1）、人工气腹建立5 min 后（T2）、人工气腹结束后（T3）不同时点P etCO2、气道平台压、气道峰压及动态肺顺应性水平[9]。（2）血气水平。采用血气分析仪测定两组T0、T1、T2及T3 时点动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI）及阻力指数（RI）水平[10]。（3）并发症。记录两组围术期感染、肺不张、低氧血症、呼吸衰竭及血压升高发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据，计数资料行χ2检验，采用%表示，计量资料行t检验，采用（±s）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸功能参数比较 两组T0 时点呼吸功能参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组不同时点PetCO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2 及T3 时点动态肺顺应性水平高于对照组（P＜0.05），气道平台压和气道峰压水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组呼吸功能参数比较（±s）

表1 两组呼吸功能参数比较（±s）

呼吸参数T0T1T2T3 PetCO2（mm Hg）组别n气道平台压（cm H2O）气道峰压（cm H2O）动态肺顺应性（ml/cm H2O）观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组46 46 46 46 46 46 46 46 37.96±5.61 37.95±5.60 8.73±2.13 8.75±2.15 12.86±2.25 12.88±2.27 201.49±10.35 201.50±10.37 37.94±5.59 37.96±5.61 9.12±1.21 10.69±1.14 13.45±1.62 14.53±1.37 198.33±6.32 194.47±6.15 37.99±5.64 37.00±5.65 9.98±1.57 12.42±1.61 14.81±1.36 15.89±1.45 196.73±5.67 192.54±5.35 37.96±5.62 37.98±5.65 10.45±1.15 11.32±1.26 12.97±1.20 13.72±1.42 194.24±4.42 191.24±4.15

2.2 两组血气指标比较 两组T0 时点血气水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2 时点RI 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2 及T3 三个不同时点PaO2及OI 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T1、T2 时点PaCO2均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且T3 时点RI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气指标比较（±s）

表2 两组血气指标比较（±s）

呼吸参数T0T1T2T3 PaO2（mm Hg）组别n PaCO2（mm Hg）OI（mm Hg）RI观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组46 46 46 46 46 46 46 46 90.69±13.34 90.71±13.37 31.45±4.34 31.47±4.37 473.56±43.16 476.42±44.31 0.54±0.05 0.56±0.07 87.34±12.11 81.89±12.15 33.32±2.17 35.25±2.35 463.98±22.17 451.14±20.30 0.66±0.11 0.59±0.17 86.85±10.31 82.12±9.83 34.27±3.26 36.73±3.32 441.21±32.41 425.25±30.12 0.70±0.15 0.71±0.13 85.96±9.16 81.84±9.33 36.31±2.07 37.45±2.42 438.67±23.45 424.41±24.31 0.67±0.01 0.70±0.03

2.3 两组并发症发生情况比较 两组围术期感染、肺不张、低氧血症、呼吸衰竭及血压升高发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜手术是一种微创干预方法，被广泛用于小儿人群中，具有手术创伤小、全身应激反应轻及术后恢复快等优点，多数患儿能从中获益[11]。但是，腹腔镜手术亦属于一种入侵式操作，围术期需建立人工气腹，容易造成腹内压力升高，诱发一系列呼吸动力学指标变化及炎症反应，提高肺不张等并发症发生率[12]。同时，由于患儿年龄较小，呼吸中枢发育不完善，容易引起呼吸功能异常，严重者将会引起呼吸急促、呼吸费力及烦躁不安等典型症状。因此，患儿围术期如何采取有效措施保证呼吸道通畅，维持机体良好的氧合作用，保证肺内产生的CO2及时、有效排出成为当前研究的热点。VCV 通气模式临床使用较多，借助容量或时间灵活转换的通风，并将预设的容量输入患者体内，以恒定围术期Vt 水平，从而为患儿提供较为平稳的分钟通气量。同时，该通气模式亦可改善患儿部分氧合状态，提高患者PaO2[13]。但是，该通气模式会增加气道压力，造成肺通气不足。而PCV 机械通气模式则需要根据患者情况设定初始气道压力，并迅速达到峰值，根据手术所需逐渐递减，以获得稳定的气道压力[14]。本研究结果显示，观察组与对照组不同时间点PetCO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2 及T3 时点动态肺顺应性水平均高于对照组（P＜0.05）；气道平台压和气道峰压水平均低于对照组（P＜0.05），从本研究结果可以看出，对患儿进行PCV 机械通气可改善呼吸功能参数，保证顺利完成手术，利于患者恢复。分析原因：PCV 机械通气能弥补传统通气模式存在的弊端和不足，减少患儿自主呼吸与呼吸机对抗，有助于改善其血气水平，减少呼吸对心血管系统的影响。

PCV 机械通气用于小儿手术中，能结合小儿的生理特点，使气体分布更加均匀，亦可避免过高的气道压造成肺损伤，有助于降低肺不张发生率。本研究结果显示，观察组T1、T2 及T3 三个不同时点PaO2及OI 均高于对照组（P＜0.05）；观察组T1、T2 时点PaCO2低于对照组（P＜0.05），且T3 时点RI 低于对照组（P＜0.05），说明定压呼气模式机械通气可改善小儿手术患者血气指标水平，保证患儿围术期生命体征平稳。分析原因：PCV 机械通气能让小儿手术过程中保持良好的肺通气功能，有足够的氧气维持人体正常的生理功能；该通气模式下亦可更好地保护患儿肺部功能，有助于降低肺不张等并发症发生率。PCV 机械通气是目前医学公认先进的通气技术，邓文君等[15]研究表明，其特点是利用解剖死腔的潮气量和高通气频率，改善患儿肺气体交换和呼吸功能，有助于减轻肺损伤，改善通气/血流比值。PCV 机械通气的使用可使肺在较短的时间内获得均匀的通气，改善患儿的呼吸通气和肺顺应性，使得肺部气体交换更加迅速有效。同时，通过直接调节气道平均压力，促进萎缩肺泡复张，可降低气流阻力和肺循环阻力，促进肺部气体交换，提高患儿手术耐受性及依从性。两组手术过程中肺不张等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明PCV 机械通气用于小儿手术中安全性较高，能降低手术风险，保证患儿顺利完成手术，降低术后并发症发生率。综上所述，PCV 机械通气用于小儿手术中，有助于改善其呼吸参数，稳定血气指标水平，未增加肺不张等并发症发生率，值得推广应用。