手术患者术后下肢深静脉血栓形成的术中预防方案分析

李双，宋秋英，姚媛媛，张立维，陈晓峰

1 保定市第二中心医院手术室，河北 保定 072750

2 保定市第二中心医院血管外科，河北 保定 072750

手术是现代医学治疗各种疾病、外伤的一种重要治疗方式[1-2]，属于有创性治疗方法，术后可出现多种并发症，其中，下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）为术后常见并发症，在各种类型手术后均可发生[3-5]。血管内皮损伤、血流速减慢、高凝状态为LDVT形成的三大要素[6-7]，手术患者满足LDVT 形成的三大要素，是LDVT发生的高危群体。手术治疗患者因原有疾病、手术治疗性创伤等原因常合并血管内皮损伤[8]。术中出血可引发正常的应激凝血反应，导致患者术后血液呈高凝状态，发挥止血机制。手术麻醉和手术创伤导致患者术后需要卧床休养一段时间，而卧床时间较长可导致患者下肢血流速度减慢。同时，术中患者体温、手术室环境和术中辅助方案等均可对手术患者术后LDVT 的发生造成不同程度的影响。由于患者个体差异较大，因此有针对性地改良术中方案有助于降低术后LDVT 的发生风险。保定市第二中心医院总结以往临床经验，通过循证医学制定出一套改良手术室方案，于2022年9月起开始应用术中改良方案，以期降低手术患者术后LDVT 的发生风险，促进患者术后恢复。本研究客观评估了术中改良方案在预防手术患者术后发生LDVT 中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2022年3月至2023年2月于保定市第二中心医院收治的手术患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[9]中的相关诊断标准；（2）保定市第二中心医院神经外科、骨科、妇科、泌尿外科、普通外科、胸外科收治的手术患者；（3）年龄≥18岁；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）既往存在凝血功能异常，术前1个月内有影响凝血功能、血小板功能类药物应用史；（2）术前已存在LDVT；（3）合并恶性肿瘤；（4）既往存在血液系统恶性疾病；（5）既往存在下肢血管相关疾病；（5）存在认知功能障碍，同时存在沟通与阅读障碍；（6）免疫功能不全；（7）术前体温异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入256例手术患者，将2022年9月前未应用术中改良方案的患者作为常规组（n=119），将2022年9月开始应用术中改良方案的患者作为改良组（n=137）。常规组中，男性71例，女性48例；年龄24～81岁，平均（52.31±8.12）岁；体重指数：18.46～30.12 kg/m2，平均（23.56±3.27）kg/m2；手术分类：神经外科15例，骨科41例，妇科17例，泌尿外科15例，普通外科23例，胸外科8例。改良组中，男52例，女85例；年龄23～82岁，平均（52.43±8.24）岁；体重指数：18.32～30.19 kg/m2，平 均（23.61±3.31）kg/m2；手术分类：神经外科19例，骨科47例，妇科17例，泌尿外科18例，普通外科26例，胸外科10例。两组患者的临床特征比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

手术均由同一组手术医师、麻醉医师进行操作。

常规组患者采用常规手术室方案：术前详细核对信息，常规消毒，准备相关手术设备、耗材，连接相关监护仪，配合患者摆放麻醉与手术体位；术中常规传递手术器材、辅助手术操作；术后对患者进行常规苏醒观察等。

改良组患者采用术中改良方案，依据Caprini标准[10]评估LDVT形成风险。Caprini分级标准：0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，5～7分为极高危。于术前交接单中增加Caprini评分结果，术前访视并了解患者的具体情况。术中根据具体需要使用软垫帮助患者维持麻醉与手术体位，对于采取仰卧位进行手术且手术时间超过1 h的患者，则将其双下肢上抬20°，截石位的头部垫高20°。对于手术时间超过1 h且Caprini分级≥3分的患者，术中应用下肢间歇式充气加压装置预防LDVT。手术室人员与手术医师建立微信群，术前与手术医师详细沟通，根据手术操作步骤与手术医师习惯调整站位及各种器械的递减方向、顺序。将术中输注液体、冲洗液均加温至37 ℃，入室体温为36.5 ℃以下或术中有驱血操作的患者应用加温水循环垫及加温保温毯。术前Caprini分级评分≥5分且合并下肢骨折或下肢严重创伤的患者于术中应用血栓脱落预防装置；Caprini分级评分为3～4分的患者采取下肢抬高体位；进入苏醒室后Caprini分级评分为3分以下的患者常规接受苏醒观察；进入苏醒室后，Caprini分级评分≥5分的患者持续应用间歇式充气加压装置；对Caprini分级评分≥5分的患者术后生命体征稳定后应用抗凝药物并进行凝血功能的监测和下肢LDVT的超声筛查。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间和配合度评分。配合度由手术医师按0～10分评估，得分越高提示配合越默契。（2）比较两组患者的血流动力学指标，包括心率、平均动脉压。（3）应用彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者手术前后股静脉血流情况，血流指标包括血流峰速度、平均血流速度和血流量。（4）观察两组患者手术前后凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）和D-二聚体（D-dimer，D-D）。于术前、术后采集全部患者的外周静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min 的速度离心15 min 后取得血浆，应用全自动凝血分析仪检测PT、APTT、TT，采用酶联免疫吸附法检测FIB、D-D 水平。（5）比较两组患者术后LDVT 的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验符合正态分布，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

改良组患者手术时间、术后卧床时间、住院时间均明显短于常规组患者，术中出血量明显少于常规组患者，配合度评分明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术指标和术中配合度的比较（±s）

表1 两组患者手术指标和术中配合度的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后卧床时间（h） 住院时间（d） 配合度评分常规组（n=119） 81.86±8.26 25.05±2.97 6.38±0.64 5.26±0.57 7.12±0.73改良组（n=137） 77.34±7.81 21.36±2.39 5.97±0.58 4.73±0.49 8.71±0.86 t值 4.496 11.008 5.376 8.000 15.817 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 血流动力学指标的比较

入室后，两组患者的心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中10 min、术毕即刻，改良组患者的心率、平均动脉压均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

指标 时间 常规组（n=119）改良组（n=137） t值 P值入室后 78.74±7.35 78.76±7.42 0.022 0.983术中10 min 80.08±8.22 77.29±8.03 2.742 0.007术毕即刻 89.43±8.92 78.99±7.91 9.925 ＜0.01平均动脉压心率（次/分钟）（mmHg）入室后 83.87±8.36 83.93±8.41 0.057 0.955术中10 min 86.12±8.06 84.07±7.74 2.073 0.039术毕即刻 94.93±8.62 84.15±7.83 10.483 ＜0.01

2.3 股静脉血流指标的比较

术前，两组患者股静脉的峰值血流速度、平均血流速度、血流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后上述各项股静脉血流指标均高于本组术前，且改良组患者术后上述各项股静脉血流指标均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者股静脉血流指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者股静脉血流指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n=119）改良组（n=137） t值 P值术前 25.31±1.04 25.29±1.07 0.151 0.880术后 35.69±1.56* 39.97±1.78* 20.314 ＜0.01平均血流速度峰值血流速度（cm/s）术前 14.48±1.22 14.45±1.20 0.198 0.843术后 18.93±1.46* 20.68±1.63* 8.991 ＜0.01血流量（L/min）术前 1.55±0.17 1.53±0.15 1.000 0.318术后 1.77±0.36* 1.99±0.43* 4.400 ＜0.01（cm/s）

2.4 凝血功能指标的比较

术前，两组患者的各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的D-D、FIB水平均高于本组术前，PT、APTT、TT均短于本组术前，且改良组患者的PT、APTT、TT均长于常规组患者，D-D、FIB水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n=119）改良组（n=137） t值 P值D-D（mg/L）术前 0.45±0.06 0.46±0.09 1.029 0.304术后 0.63±0.09* 0.57±0.06* 6.347 ＜0.05 PT（s） 术前 12.74±1.23 12.71±1.21 0.196 0.844术后 10.82±1.12* 11.35±1.19* 3.652 ＜0.05 APTT（s） 术前 32.61±3.42 32.65±3.46 0.093 0.926术后 25.02±2.67* 27.89±3.05* 7.953 ＜0.05 FIB（g/L） 术前 3.19±0.29 3.21±0.31 0.530 0.596术后 3.76±0.56* 3.42±0.47* 5.281 ＜0.05 TT（s） 术前 14.91±1.34 14.93±1.31 0.121 0.904术后 12.09±1.23* 13.76±1.35* 10.286 ＜0.05

2.5 LDVT 发生情况的比较

改良组患者术后LDVT的发生率为0.73%（1/137），低于常规组患者的8.40%（10/119），差异有统计学意义（χ2=9.119，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后LDVT发生情况[n（%）]

3 讨论

在进行手术治疗时，需以切口为入路进入病灶位置，这会对患者的神经、肌肉、血管造成一定的损伤[11-12]；患者的原发创伤亦可直接形成损伤，在手术治疗过程中的清创、病灶切除、缝合等操作仍会造成一定的创伤[13-14]。创伤可直接造成血管损伤，并可诱发炎性反应，使大量的炎性因子释放入血，导致血液内炎性反应产物、氧化应激产物合成升高，可对患者的血液流变学造成一定的影响[15-16]。手术过程中患者呈制动状态，同时应用麻醉药物，这就使患者的血流速度出现较大幅度的下降，且患者术后需要一定时间的卧床休养，导致下肢静脉血液回流速度下降，叠加血液流变学的改变，从而为血栓的形成提供了必要条件。手术在麻醉条件下开展，而麻醉药物可引起患者的血流动力学指标发生不同幅度的波动，同时患者术中体温的变化也可诱发血流动力学的改变[17-18]，而血流动力学的过度波动可对患者的血管内皮细胞形成刺激，如患者血管内皮组织原有损伤或功能下降，则易诱发血管内皮损伤、出血，从而导致血小板活性激活，积聚于患者的血管内皮损伤处，加之损伤后炎性反应产物的沉积，则可形成血栓，因此，术中相关措施的改良能够有效减轻手术对患者造成的影响，使患者术后发生LDVT的风险降低。另外，在进行手术治疗时，无法避免地会出现不同程度的术中出血，出血后机体会进入血液高凝状态，从而发挥正常的止血功能，但若患者同时具备其他LDVT相关的危险因素，则血液高凝状态可能诱发血栓形成。

保定市第二中心医院改良了术中方案，在术前交接单内增加了对LDVT形成风险的评估，并根据评估结果制定术中分级预防方案，一方面可提高术中预防方案的针对性，另一方面能够有效增强LDVT的预防效果。患者的核心体温是影响患者术中血流动力学、血管内皮功能、神经反射等的重要诱因。一旦发生术中低体温，则可诱发心律不齐、心动过速甚至心房颤动，从而对患者的心功能造成不良影响，同时还可引发血管收缩、痉挛而损伤血管内皮组织，促进血栓形成。为此，本研究对于术前体温偏低或术中有影响核心体温的操作的患者给予体温保护。术前仅通过下肢彩色多普勒超声检查对患者的LDVT情况进行筛查，对于微小血栓的检出率有待进一步提高，但手术操作可能会导致微小血栓脱落，经血液循环进入肺部而诱发急性肺栓塞，因此，对于术前LDVT风险评分≥5分的患者，应该于术中给予血栓脱落专项预防方案，从而提高手术安全性。根据手术医师的操作习惯与具体手术情况调整配合方案，能够极大地提高手术配合默契度，从而提高手术效率，减少患者术中暴露和出血量。

本研究发现，术中改良方案的应用有效提高了手术配合的默契程度，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量，有利于患者术后恢复。另外，患者卧床时间的缩短可促进患者下肢静脉血液回流，降低血栓形成风险。通过对比可知，术中10 min、术毕即刻，改良组患者的心率、平均动脉压均低于常规组患者，提示改良组患者术中血流动力学指标更加平稳，而常规组患者术中血流动力学指标波动幅度较大，因此，改良组患者的手术过程对血流对患者血管内皮组织的刺激更小，不易诱发血栓。改良组中，中高危LDVT风险患者于术中应用了间歇式充气加压装置，采用物理方式挤压腿部肌肉、血管，促进了下肢血液回流，从而有效增加了股静脉血流量，提高了血流速度，有利于血液内炎性因子、氧化反应产物等的代谢，因此不易形成血栓。由于改良组患者的术中出血量更少，术后高凝状态有所减轻，从根本上为预防术后LDVT的发生奠定了良好的基础。本研究发现，术后改良组患者LDVT的发生率低于常规组患者，提示术中改良方案具有降低手术患者术后LDVT发生风险的作用。

综上所述，手术室人员于术中应用改良方案可减轻手术过程对患者术中血流动力学的影响，提高手术室人员的手术配合度，减少术中出血量，因而可减轻患者术后血液高凝状态，促进术后下肢静脉血液回流，增强术后炎性因子和氧化应激产物的代谢，降低术后LDVT 的发生风险。