双管加温二氧化碳吹雾管在非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的临床疗效△

谭丽丽，田海娇，张兰

1 首都医科大学附属北京朝阳医院手术室，北京 100020

2 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科，北京 100020

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）也称为冠状动脉搭桥术，常采用自体血管绕过病变冠状动脉段建立新的冠状动脉通路，以实现恢复心肌缺血区域血流灌注的目的[1-3]。随着CABG技术的不断发展与完善，目前非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（off pump coronary artery bypass grafting with beating heart，OPCABG）于非体外循环且心脏不停跳条件下完成冠状动脉旁路的移植操作，应用呼吸机辅助呼吸的时间较短，不易发生缺氧性损伤，术后易恢复[4-6]。因此，OPCABG 已经成为冠心病外科治疗的一种重要术式[7]，其经典手术路径为正中切口入路打开胸骨、心包，充分显露心脏，在跳动的心脏上完成冠状动脉旁路吻合操作[8-9]，术中与患者核心体温紧密相关的右心房与肺动脉完全暴露于室温环境内，术床上方的层流风可导致患者的对流散热量显著升高，二氧化碳吹雾管产生的低温吹雾直接作用于心脏表层，可导致心脏局部温度发生大幅度下降，在手术麻醉的共同作用下易导致低体温。OPCABG 患者术中发生低体温可诱发心肺血流动力学的异常改变，发生心动过速、心肌缺血、心律失常、心室颤动等。心率异常可对患者的心排血量造成不良影响，心律失常、心室颤动则可对手术操作造成直接干扰。因此，术中应尽量减小温度的大幅波动，全面提高手术安全性。本研究旨在探讨双管加温二氧化碳吹雾管在OPCABG 患者中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2023年1月于首都医科大学附属北京朝阳医院接受OPCABG 治疗患者的临床资料。纳入标准：确诊为冠心病；首次接受OPCABG 治疗；年龄18～85岁；相关资料完整。排除标准：合并肺、肝、肾严重功能不全或器质性病变；术前体温＜36 ℃；既往有其他冠状动脉手术、介入治疗史；合并凝血功能、免疫功能异常；合并精神系统疾病、认知功能障碍、沟通障碍；合并先天性冠状动脉畸形。根据纳入与排除标准，最终共纳入122例患者，按照治疗方式的不同将其分为常规组（n=61，采用常规术中吹雾管吹雾驱血技术）与加温组（n=61，采用双管加温二氧化碳吹雾管吹雾驱血技术）。常规组中，男性46例，女性15例；年龄58～79岁，平均（68.37±5.96）岁；左室射血分数45%～59%，平均（53.65±7.82）%；左主干病变12例，病变支数1～4支，平均（2.21±0.53）支；合并症：糖尿病9例，高血压17例，高脂血症13例。加温组中，男性45例，女性16例；年龄57～80岁，平均（68.42±6.13）岁；左室射血分数43%～60%，平均（53.49±7.78）%；左主干病变14例，病变支数1～4支，平均（2.23±0.54）支；合并症：糖尿病11例，高血压18例，高脂血症12例。两组患者年龄、性别、左室射血分数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基础操作

两组患者均由同一手术团队完成，全身麻醉用药方案完全一致，均使用调节循环水毯保温，温度设置为40 ℃，手术室温度维持在24 ℃，湿度维持在50%，术中冲洗液保持37 ℃。打开心包后妥善固定，连接二氧化碳吹雾管设备，注入37 ℃的生理盐水后加压达300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将二氧化碳的流量设置为3.5～4.0 L/min。

1.2.2 常规组

常规组采用不加温吹雾驱血方案，冠状动脉切开后行常温（不加温）二氧化碳吹雾管行吹雾驱血，待吻合桥接冠状动脉血管操作完成后，关闭心包后停止吹雾。

1.2.3 加温组

加温组采用双管加温二氧化碳吹雾驱血方案，使用医用双管输液输血加温仪与双管路二氧化碳吹雾管完成操作。从滴管与二氧化碳气体连接位置向下0.6 m处起将二氧化碳双管管路置入加温管内，加温管外留置1 m，开启加温仪，温度设置为41 ℃，2.5 min后可开启吹雾设备，吹雾开启时间、吹雾驱血方法与吹雾停止时间均与常规组相同。

1.3 观察指标

术中记录两组患者接管2.5 min、吹雾15.0 min、吹雾30.0 min时吹雾管气雾温度。术中记录开心包即刻、吹雾3.0 min、关心包即刻、出室前患者核心体温。记录并计算两组患者术中吹雾3.0 min 、吹雾10.0 min、吹雾20.0 min、吹雾30.0 min时的心率变异率。统计两组患者术后恢复指标，包括重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）留置时间、心电监护时间、抗生素时间、引流置管时间、呼吸机时间、留置动脉测压时间、术后住院时间、术后引流量。统计两组患者术后3 d以内并发症发生率，包括术后肾功能不全、应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、术后心肌梗死、二次开胸止血、肺感染。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吹雾管气雾温度的比较

加温组患者接管2.5 min、吹雾15.0 min、吹雾30.0 min时吹雾管气雾温度均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 不同时间两组患者吹雾管气雾温度的比较（℃，±s）

表1 不同时间两组患者吹雾管气雾温度的比较（℃，±s）

时间 常规组（n=61）加温组（n=61） t值 P值接管2.5 min 23.31±0.72 30.08±0.84 47.793 ＜0.01吹雾15.0 min 20.19±0.63 30.11±0.86 72.676 ＜0.01吹雾30.0 min 15.56±0.81 30.18±0.92 93.155 ＜0.01

2.2 术中核心体温的比较

开心包即刻、吹雾3.0 min、关心包即刻、出室前加温组患者核心体温均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者术中核心体温的比较（℃，±s）

表2 不同时间两组患者术中核心体温的比较（℃，±s）

时间 常规组（n=61）加温组（n=61） t值 P值开心包即刻 36.13±0.23 36.82±0.25 15.864 ＜0.01吹雾3.0 min 35.63±0.34 36.46±0.29 14.506 ＜0.01关心包即刻 35.72±0.41 36.52±0.32 12.014 ＜0.01出室前 35.76±0.43 36.68±0.35 12.960 ＜0.01

2.3 心率变异率的比较

吹雾3.0、10.0、20.0、30.0 min时加温组患者心率变异率均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 不同时间两组患者术中心率变异率的比较（%，±s）

表3 不同时间两组患者术中心率变异率的比较（%，±s）

时间 常规组（n=61）加温组（n=61） t值 P值吹雾3.0 min 21.59±3.65 7.68±0.79 29.091 ＜0.05吹雾10.0 min 17.94±1.82 8.72±0.89 35.544 ＜0.05吹雾20.0 min 19.26±2.04 9.65±0.98 33.164 ＜0.05吹雾30.0 min 20.69±2.21 11.26±1.32 28.611 ＜0.05

2.4 术后恢复指标的比较

两组患者ICU留置时间、心电监护时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。加温组患者抗生素使用时间、引流置管时间、呼吸机应用时间、留置动脉测压时间、术后住院时间均短于常规组患者，术后引流量低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

表4 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

（n=61） 加温组（n=61） t值 P值ICU留置时间（d） 2.67±0.38 2.62±0.37 0.736 0.463心电监护时间（d） 5.39±0.69 5.35±0.71 0.316 0.753抗生素使用时间（d） 7.18±0.94 6.05±0.87 6.891 ＜0.01引流置管时间（d） 2.98±0.42 2.11±0.31 13.017 ＜0.01术后引流量（ml） 327.89±30.62 311.32±28.34 3.102 0.002呼吸机应用时间（h） 3.79±0.38 3.21±0.31 9.237 ＜0.01留置动脉测压时间（d）2.28±0.21 1.96±0.19 8.825 ＜0.01术后住院时间（d） 8.37±0.96 7.12±0.73 8.095 ＜0.01指标 常规组

2.5 术后并发症的比较

加温组患者术后肺感染发生率为3.28%（2/61），低于常规组患者的16.39%（10/61），差异有统计学意义（χ2=5.915，P=0.015）。两组患者术后肾功能不全、应用IABP、术后心肌梗死、二次开胸止血、肺感染发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

核心体温是指右心房血液、胸腹腔内、中枢神经位置的温度[10-11]，通过肺动脉、鼓膜、鼻咽部、食管远端、膀胱、直肠可处可以测得。核心体温较体表温度稳定，通常不会低于36 ℃，但不会超过（37.5±0.5）℃，当核心体温低于36 ℃被定义为低体温[12]。OPCABG是一种治疗冠心病的外科术式，患者存在明确的心肌缺血，在疾病作用下多合并不同程度的免疫能力下降、神经功能以及体温调节中枢等功能紊乱，因此，患者在围手术期低体温发生率更高。低体温或体温骤然大幅度下降时可刺激患者血管、呼吸道、肌肉等诸多组织发生应激性收缩，诱发较为剧烈的血流动力学波动[13-14]，从而导致血压、心率的大幅度变化，引发血管内皮损伤，不仅导致手术难度增大，还不利于患者术后恢复，甚至可能形成新的冠状动脉内皮损伤，术中一旦发生低体温可导致术后感染风险升高。《黄帝内经》云：“风邪上受首先犯肺。”现代医学认为术中低体温还可因呼吸道收缩而导致肺与呼吸系统纤毛功能减弱，加之手术全身麻醉后使用呼吸机辅助及术后炎性反应，使患者术后排出肺及呼吸道炎性反应物的能力下降，易形成术后肺感染。低体温的发生可诱发心房颤动、心律失常等不良反应，而OPCABG 是在心脏不停跳的条件下开展血管吻合操作，当患者发生心房颤动或心律失常时可直接给手术操作造成干扰，使手术安全性下降[15-16]。同时，术中低体温可使术后麻醉苏醒时间延长，诱发寒,战而使患者发生苏醒期躁动，使耗氧量增大形成过氧化操作。同时还可对胰岛素的分泌形成不同程度的抑制，刺激甲状腺素过度分泌，从而发生内分泌功能紊乱[17]。低体温可刺激肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺水平异常上升，导致肾脏血管收缩，使肾血流量减低，诱发术后肾脏并发症。因此，OPCABG术中的保温措施已经成为手术治疗不中忽视的重要组成部分。目前临床上采用的常规措施包括调节手术室温度与湿度、应用循环水毯、充气式保温毯、输注液体加温等，但这些措施主要针对患者的体表温度，OPCABG于开胸条件下施术，术中采用二氧化碳吹雾驱血，当常规无加温的二氧化碳气雾持续吹向患者心脏、胸腔、肺脏时，可直接影响患者的核心体温，导致患者低体温的风险升高，从而诱发一系列术中及术后并发症。因此，本研究在常规二氧化碳吹雾的基础上联合应用加温装置，对吹雾双管进行了加热与恒温维持，有效保证了术中二氧化碳双管吹出加温后的恒温气雾。加温后的二氧化碳气雾直接作用于心脏、肺与胸腔，能够有效维持患者的核心体温，降低体温的发生率。同时，由于加温设备的恒温维持功能能够预防患者术中体温发生大幅波动，从而提高了手术操作过程的安全性。

本研究结果表明，加温组患者各观察时间点吹雾管气雾温度均高于常规组患者，提示对吹雾管加温能够有效维持吹雾双管的必要温度，从而可保证吹出的二氧化碳气雾达到预设温度。本研究结果显示，加温组患者术中各时间点核心体温均高于常规组患者，提示双管加温二氧化碳吹雾驱血方案能够有效维持OPCABG 术中患者的核心体温，为预防术中低体温提供了良好保障。由于加温组患者的核心体温得到了较好的维持，使患者术中各时间的心率变异率均低于常规组患者，提示双管加温能够有效降低OPCABG 术中患者心率变异率，为保障手术顺利开展以及降低手术风险奠定了良好基础。本研究结果显示，两组患者ICU留置时间、心电监护时间比较，差异均无统计学意义，但加温组患者抗生素使用时间、引流置管时间、术后引流量、呼吸机应用时间、留置动脉测压时间、术后住院时间均优于常规组患者，提示术中双管加温技术的应用有效减轻了患者术后炎性反应程度，从而促进了患者术后恢复。本研究结果显示，加温组患者术后肺感染发生率低于常规组患者，提示双管加温吹雾可通过减轻术中温差刺激而更好地保护患者肺功能，降低术后肺感染的发生风险。

综上所述，OPCABG 术中应用双管加温二氧化碳吹雾管可缩小术中温差变化，减轻温差刺激，降低心率变异率，减轻机体组织细胞与血管内皮损伤，促进患者术后恢复，降低术后肺感染的发生风险。