脑卒中患者出院准备度管理的最佳证据总结

张士变 李瑞玲 韩瑞娟 师丽娜 王译曼 张俊梅

脑卒中是我国居民致死和致残的主要疾病之一,出院后多数患者生活不能完全自理,需要不同程度地依赖照顾者[1]。而随着平均住院日的缩短,脑卒中患者在医院度过急性期便被安排出院,导致其出院准备时间减少,大量信息需求未被满足,出院准备状况不佳。出院准备度是医务人员综合评估患者出院时身体、心理及社会支持状况,判断其在多大程度上做好安全离开医院返回家庭进一步康复的准备[2]。出院准备度的高低能直接反映患者的出院准备状况[3]。研究[4-5]表明,出院准备度水平较低者居家护理知识和照护技能掌握不充分,返家后并发症发生率和卒中复发风险较高。相反,为脑卒中患者在入院时、住院期间及出院后实施全面细致的出院准备服务可帮助其做好出院准备,提高出院准备度水平,完成医院-家庭的顺利过渡,进而改善其生活质量[6]。目前国内关于提高出院准备度的干预性研究多集中于住院期间对患者或照顾者进行个体健康教育[7],缺乏出院准备服务过程中系统、全面的最佳证据支持。鉴于此,本研究通过循证方法,系统检索国内外数据库并总结最佳证据,为临床构建提高脑卒中患者出院准备度的干预方案提供科学依据。

1 方法

1.1 确定临床问题

采用复旦大学循证护理中心提出的循证问题开发工具PIPOST,形成临床循证护理问题[8]。证据应用目标人群(population,P)为脑卒中患者;干预方法(intervention,I)为出院准备服务、出院计划、过渡期护理、出院教育等;应用证据的专业人员(professional,P)为临床医护人员;结局(outcome,O)为出院准备度、出院指导质量,卒中知识、自我效能、焦虑抑郁、照顾者压力、生活质量、日常生活活动能力、再入院率等;证据应用场所(setting,S)为医院和家庭;证据类型(type of evidence,T)为指南、专家共识、系统评价、推荐实践、实验研究等。

1.2 文献检索策略

按照“6S”证据模型[9]自上而下依次检索指南、系统评价及原始研究。共检索13个数据库,包括中国生物医学文献数据库、中国知网(China national knowledge infrastructure,CNKI)、万方、维普,美国国家指南库(national guideline clearinghouse,NGC)、BMJ最佳实践网、英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、国际指南协作网(guidelines international network,GIN)、苏格兰校际指南网(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、Web of Science、Embase、UpToDate、PubMed。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,并运用布尔逻辑运算符(OR、AND、NOT),形成最终检索式[10]。英文检索词为“stroke/ischemic stroke/hemorrhagic stroke”、“discharge planning/patient discharge/transitional care/home transitions”,中文检索词为“脑卒中/脑梗死/脑出血”、“出院计划/出院准备服务/出院准备度/过渡期护理”。检索时限为建库至2023年7月31日。

1.3 文献纳入排除标准

文献纳入标准:(1)研究对象为脑卒中患者;(2)研究类型为指南、专家共识、临床决策、政府文件、最佳实践、证据总结、系统评价、原始研究;(3)语言为中文或英文。排除标准:(1)直接翻译、重复收录的文献;(2)已被更新的指南;(3)信息不完整的文献;(4)质量评价较低的文献。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证医学培训的护理研究生按照文献纳入排除标准独立进行文献筛选,并严格根据文献类型选择相应的评价工具进行质量评价[11]:具体为纳入的指南采用AGREE协作网2017年临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)进行质量评价,专家共识、推荐实践采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2017)专家共识和专家意见方法学进行质量评价,系统评价和Meta分析采用JBI循证卫生保健中心系统评价方法学进行质量评价,随机对照试验采用Cochrane风险偏倚评估工具进行评价,类实验研究采用JBI循证卫生保健中心方法学质量评价工具进行评价,最佳实践、临床决策、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献,依据原始文献类型选择相应的评价工具进行质量评价。如遇分歧,则与第3名循证护理专家共同讨论决定。

1.5 证据提取过程

2名护理研究生首先通过内容提取法提取纳入文献的基本特征,包括作者、文献来源、文献类型、文献主题、发表国家等基本信息;其次从文献中提取相关证据内容并进行整合汇总,整合过程中如提取的证据内容相互补充时,则根据证据的逻辑关系将其合并成一个证据体,当证据结论冲突时,遵循循证证据、高质量证据、最新发表证据优先原则。

1.6 证据等级划分与推荐级别

对所提取证据条目采用JBI证据预分级及推荐级别系统(2014)[12],根据文献研究设计类型按照Level 1～5的5个等级进行预分级,同时在FAME结构指导下依据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义[13],结合JBI证据推荐强度分级原则将证据推荐意见分为A级强推荐和B级弱推荐2个等级。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索文献3 818篇,去重后阅读题目和摘要,根据文献纳入和排除标准排除与研究主题无关及文献类型不符合的文献,通过阅读全文进一步排除低质量、有更新的文献,最终纳入文献18篇,其中包括2篇指南、9篇系统评价、1篇推荐实践、4篇随机对照试验,2篇类实验研究,纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南

本研究共纳入2篇指南[14-15],Mountain等[15]的研究6个领域标准化百分比均≥60%,推荐意见为A级。Ostwald等[14]的研究4个领域标准化百分比均≥60%,1个领域标准化百分比≥30%,推荐意见为B级。

2.2.2 推荐实践

本研究纳入1篇推荐实践[16],按照专家共识和专家意见方法学质量评价工具进行评价,6个条目评价结果均为“是”,质量较高。

2.2.3 系统评价

本研究共纳入9篇系统评价[7,17-24],经JBI循证卫生保健中心系统评价方法学评价,9篇文献整体质量较高,具体评价结果见表2。

表2 系统评价文献的质量评价

2.2.4 随机对照试验

本研究共纳入4篇随机对照试验研究[25-28],按照Cochrane风险偏倚评估工具,对每条指标采用“低度偏倚”、“不清楚”、“高度偏倚”进行评价。结果为席从林等[28]研究质量评价不高,但代表性较强,其余3篇文献[25-27]质量较高,具体评价结果见表3。

表3 随机对照试验文献的质量评价

2.2.5 类实验研究

本研究纳入2篇类实验研究[29-30], 采用JBI循证卫生保健中心方法质量评价工具进行评价,顾志娥等[30]的研究所有评价条目均为“是”,李超[29]的研究除“是否在干预前后对结局指标实施多元化测量”条目为“否”外,其他条目均为“是”,2篇文献质量评价较高。

2.3 证据汇总

最终形成入院启动出院准备服务、住院期间健康指导和心理干预、出院前家庭随访准备、出院后持续健康支持4个维度共30条最佳证据,具体证据条目详见表4。

表4 脑卒中患者出院准备度管理的最佳证据汇总表

3 讨论

3.1 证据总结形成过程科学严谨

本研究按照“6S”证据模型系统检索中英文数据库,检索范围较广泛;检索文献包括指南、系统评价、原始研究等,文献类型全面;文献质量评价阶段由经过循证医学系统培训的护理研究生严格按照文献质量评价工具进行评价,所纳入的18篇文献整体质量较高;对纳入的文献进行证据提取后再次通过专家会议进行专家论证,全程都有循证护理专家的参与和指导,证据形成过程科学严谨。

3.2 做好脑卒中患者出院准备度管理应积极推动证据转化

证据1～3条总结了启动出院准备服务相关内容。出院准备服务是确保患者从医院顺利过渡到家庭的一项重要举措,强调从患者入院时开始,出院后继续,并认为由医师、康复师、心理咨询师、营养师、卒中专科护士等组成的多学科团队可提高出院准备服务,能有效改善患者机体功能、缩短住院时间并降低患者再入院率[20,23]。建议于患者入院第1天开始对其进行出院准备评估,评估包括患者个体情况、照顾者准备情况及二者接受健康教育的能力,根据具体情况和需求由多学科团队量身定制具体的健康指导策略。

证据4～14条总结了住院期间的健康指导和心理干预策略,该策略不仅有助于患者从医院到家庭的护理过渡,还可培养照顾者的护理及应对能力。对患者及照顾者实施教育干预、行为干预、康复干预、心理干预等多种策略相结合的干预措施,可提高患者生活质量、日常生活活动能力,减少抑郁[22]。首先,知识是改变行为的先决条件,高质量的知识信息能够促进脑卒中患者与照顾者形成正确的行为方式,是成功做好出院准备的前提。其次,日常护理与康复锻炼对于减少脑卒中影响至关重要,是患者及照顾者关注的焦点内容,也是做好出院准备的重要保障,提示医护人员应加强照护技能培训,并确保患者及照顾者掌握相关内容。最后,在出院准备过程中实施以家庭为中心的二元心理教育干预,对减轻照顾者负担、促进二元关系和提高二者应对能力等有积极作用[27]。因此,在健康指导和心理干预策略中医护人员应加强心理教育干预[31]。

证据15～20条总结了出院前家庭随访准备的相关内容。首先,出院前应与患者及照顾者至少安排1次出院计划会议,通过评估二者未被满足的信息需求,针对性给予个体化健康辅导,并为患者制定专业的康复计划。其次,为每位患者提供卒中自我管理家庭工具包,并教授患者及其照顾者学习居家环境下的自我监测技术,以确保患者出院准备工作更加精准和完善。出院时再次给予相应的出院指导,做好过渡准备,嘱其按时随访。研究[32]表明,出院指导质量越好,患者的出院准备度就越高。

证据21～30条总结了出院后持续提供健康服务的相关内容。结果显示,有经验的卒中专科护士是负责患者出院后护理管理的最佳人选;应于患者出院后7 d开始进行家访和护理服务,可借助检查表或出院清单积极追踪患者的药物治疗、康复训练、家庭支持及心理情况,以全面掌握患者的健康动态。针对患者现存问题和管理需求给予指导和帮助,旨在促进患者自我照顾、决策和解决问题,确保医院-家庭过渡护理的连续性[25]。另外,应大力呼吁和鼓励社会各界积极提供医疗信息资源,以期能够为出院的脑卒中患者持续提供健康支持。

4 结论

本研究总结了提高脑卒中患者出院准备度的最佳证据,由于纳入证据大多来自国外文献,从证据生成到实践应用的动态过程中可能存在人力、物力、财力、文化等诸多因素的影响,临床医护人员可参照此证据总结,并结合我国具体临床情景制定适宜的循证方案,或对脑卒中患者及其照顾者设计多维度、多方式的二元干预方案,积极推动证据向临床转化,以提高脑卒中患者出院准备度,并满足照顾者照顾需求,进而帮助患者顺利从医院过渡到家庭。