脑卒中患者吞咽障碍管理的最佳证据总结

雷燕萍 丁 娟 黄 蓉 曾栩蕊 刘 菲

脑卒中是我国居民的第一大致死原因,具有发病率高、致残率高、病死率高的特点[1]。吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的并发症[2],会引起误吸、营养不良及非计划性再入院,甚至有导致患者意外死亡的风险。研究[3]显示,脑卒中急性期患者中约有64%～78%出现吞咽障碍,恢复期约有40%～81%发生吞咽障碍,而脑卒中吞咽障碍的患者病死率约占33%,且存活者生活质量较差[4]。因此,科学规范的临床管理对改善脑卒中患者预后尤其重要。目前,国外虽有较多脑卒中吞咽障碍相关临床指南及专家共识,但受国情及地域影响未必适合我国,国内学者董小方等[5]总结了2018年以前脑卒中后吞咽障碍筛查、评估、治疗、并发症预防等方面的最佳证据,但没有涉及多学科协作、康复及随访等,基于此,本研究检索了近5年国内外指南网和数据库中高质量文献,总结了成人脑卒中患者吞咽障碍管理的最佳证据,为患者临床管理提供循证依据,以期改善脑卒中患者的生活质量及预后,并指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 问题确立

根据PIPOST格式[6],确定循证问题,研究对象(population,P)为成人脑卒中吞咽障碍的患者;干预措施(intervention,I)主要涉及吞咽障碍的筛查、评估、治疗、康复与护理;证据应用人群(professional,P)为临床医护人员及管理者;结局(outcome,O)为误吸、肺炎发生率、护士对吞咽障碍管理掌握程度、吞咽障碍管理流程的制定;证据应用场所(Setting,S)为神经内科;证据类型(type of evidence,T)包括证据应用场所近5年发表的指南、最佳实践推荐、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 证据检索

依据6S证据检索模型自上而下检索数据库及网站[7],包括UpToDate、BMJ最佳临床实践、JBI、Embase、美国指南网(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、国际指南协作网(GIN)、加拿大指南库、美国卒中协会(ASA)、加拿大心脏与卒中基金会(HSFC)、澳大利亚国家健康与医学研究委员会(NHMPC)、中国卒中学会、国家卒中中心、Cochrane图书馆、Web of Science、PubMed、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方等。采用主题词与自由词相结合的方式,中文数据库以“卒中/中风/脑梗死/脑栓塞/脑血管意外/脑出血/脑血管疾病”“吞咽困难/吞咽障碍/咽下困难/进食困难”“管理”为检索词,英文数据库以“stroke/cerebral apoplexy/cerebral stroke/brain infraction/cerebrovascular disorder*/cerebral hemorrhage/cerebrovascular disease”“eating difficult*/feeding difficult*/dysphagi*/deglutition disorder*/swallowing difficult*/swallowing impair*”“Manage”为检索词。检索时限为2018年1月至2023年3月。

1.3 文献的纳入及排除标准

纳入标准:研究对象为脑卒中伴有吞咽障碍的患者;研究内容涉及吞咽障碍管理相关内容;研究类型为指南、最佳实践推荐、证据总结、系统评价、专家共识;近5年发表的中、英文文献。排除标准:仅有研究方案或摘要;信息不完整、无法获得全文;文献质量评价低;重复发表或已更新的文献。

1.4 文献筛选及资料提取

由2名具有循证护理学背景的研究人员独立完成,当出现意见不一致时,由循证研究小组共同讨论商定。提取资料包括文献的研究主题、证据性质、发表时间、作者、文献来源、吞咽障碍管理措施等资料。

1.5 文献质量评价

采用临床指南研究与评价系统Ⅱ对指南进行评价[8],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的真实性评价工具(2016)[9]对应的评价标准对系统评价、专家共识进行评价;最佳实践推荐、证据总结需追溯其证据的原始文献,选择文献对应的质量评价工具进行质量评价。由2名研究员独立进行文献质量评价,意见有冲突时,由循证小组进行裁决。当不同来源的证据结论有矛盾时,遵循循证证据优先、高质量证据及最新发表的权威文献优先的原则[10]。

1.6 证据分级和推荐级别

证据级别采用 2014 版澳大利亚JBI 循证实践中心推荐的证据预分级及证据推荐级别系统[11],对纳入的证据根据其研究类型划分为1～5级,并根据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性划分,A级为强推荐,B级为弱推荐。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得文献4 624篇,最终纳入32篇,包括2篇最佳实践推荐[12-13],5篇指南[14-18],10篇系统评价[19-28],8篇证据总结[29-36],7篇专家共识[3,37-42]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南

纳入5篇指南[14-18],其中3篇指南[14-16]6个领域标准化百分比均≥60%,推荐意见为A级。1篇指南[18]5个领域标准化百分比≥60%,推荐意见为B级。1篇指南[17]评价结果3个领域标准化百分比≥60%,3个领域标准化百分比≥30%,推荐意见为B。

2.2.2 系统评价

纳入的10篇系统评价[19-28]中,Boaden等[21]和Park等[24]的研究除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”的评价结果为“否”外,其他条目均为“是”。 Oliveira等[27]的研究除条目4“检索文献的数据库或资源是否充分?”的评价结果为“否”、条目8“合并研究的方法是否恰当?”的评价结果为“不适用”外,其他条目均为“是”。Diéguez-Pérez等[25]的研究除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”的评价结果为“不清楚”外,其他条目均为“是”。Benfield等[26]的研究除条目1“所提出的循证问题是否清晰、明确?”、条目2“文献纳入标准对该循证问题来说是否恰当?”的评价结果为“不清楚”、条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”的评价结果为“否”外,其他条目均为“是”。Maniaci等[19]的研究条目除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”、 条目11“提出的进一步研究方向是否恰当?”的评价结果为“不清楚”外, 其他条目均为“是”。文献[20,22-23,28]的研究条目评价结果均为“是”。文献整体质量较高,准予纳入。

2.2.3 证据总结

纳入8篇证据总结[29-36],追溯证据的原始文献,证据来源及质量如下:3篇指南与本研究纳入文献重复;8篇系统评价,经评价所有条目均为“是”,质量高均予以纳入。

2.2.4 最佳推荐实践

共纳入2篇最佳推荐实践[12-13],默认为高级别证据,可直接应用于临床。

2.2.5 专家共识

纳入7篇专家共识[3,37-42],其中中国卒中吞咽障碍与营养管理共识专家组[39]的研究除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”的评价结果为“不清楚”外,其他所有条目评价结果均为“是”,另外6篇所有条目评价结果均为“是”,且整体质量较高,均纳入。

2.3 证据描述及汇总

经过对脑卒中患者吞咽障碍管理的相关证据进行汇总,最终在多学科协作、吞咽障碍筛查与评估、吞咽障碍营养管理、治疗与康复、并发症预防、健康教育、人员培训和患者随访等8个方面形成44条最佳证据。见表2。

3 讨论

3.1 组建多学科团队对脑卒中吞咽障碍患者进行全程管理

脑卒中吞咽障碍患者应由多学科团队进行全程吞咽障碍管理,动态评估患者病情,根据不同阶段疾病特点,由相应科室为主导治疗。急性期以神经科医生为主导,恢复期以康复科医生为主导,护理人员配合进行脑卒中吞咽障碍患者的临床管理方案的制定、评估、实施和评价,共同促进患者康复。

3.2 提升护士吞咽障碍筛查与评估的能力,做好定期随访以保证患者安全

脑卒中吞咽障碍的筛查与评估建议在患者入院24 h内完成,在临床实践中,通常由受过专业培训的人员对患者进行在吞咽障碍筛查与评估,其中护士在对吞咽障碍患者筛查与评估中起到至关重要的作用,有研究指出,由护士主导的吞咽障碍筛查可以提高吞咽障碍的筛查率、降低肺部感染率、缩短禁食时间和住院时间[43],对护士进行吞咽障碍筛查与评估相关的培训,可以提高吞咽障碍的筛查与准确率。患者在医院度过急性期后需重返家庭和社区继续康复,定期对患者进行随访,了解患者治疗与康复的依从性、自我管理水平及照护资源等问题,对院外患者进行管理,可减少非计划性再入院的发生。

3.3 定期评估营养状态,制定个性化营养管理方案

营养不良是卒中后吞咽障碍患者最重要的并发症之一,吞咽障碍引起的营养不良占8%～34%,15%的脑卒中患者可能因长期吞咽障碍而出现营养不良[44]。营养状态不佳不仅影响神经功能和自理能力的恢复,还会显著增加卒中相关肺炎、胃肠道出血等卒中并发症的风险[45],成立有专业营养师参与的营养管理小组,24 h内对患者进行入院营养风险筛查,根据患者的营养评估指标、功能状况、营养的需求量、供给方式等内容,制定阶段性营养管理方案,定期监测与评估患者的营养状态,有助于患者康复。

3.4 准确评估患者吞咽功能,制定渐进式康复计划

准确评估患者吞咽功能,确诊后立即制定渐进式康复计划,根据患者特定吞咽障碍进行针对性的治疗。首先可考虑姿势与进食量调整等;若仍存在吞咽障碍,可考虑改变食物性状或进行吞咽肌群力量训练等;已行常规吞咽障碍治疗的基础上可考虑电刺激疗法等。根据患者的情况还可选择如针灸、按摩、药物治疗、心理支持等疗法[46]。

3.5 落实健康教育,积极预防并发症

脑卒中后吞咽障碍常会引起误吸、营养不良,导致感染风险增加,住院时间延长等[2],对患者拟定有针对性的护理计划,落实口腔保健,改变食物的性状可减少误吸及肺炎等并发症,改善患者的吞咽功能,尽快恢复患者自主进食[22]。根据患者的吞咽功能,指导患者及家属选择适合的食物及制作方式,鼓励其积极参与到康复及并发症的预防中,在保证护理安全的同时,提升患者生活质量。

4 结论

本文对脑卒中患者吞咽障碍的管理进行最佳证据总结,包括多学科协作、吞咽障碍筛查与评估、营养管理、治疗与康复、并发症预防、健康教育、医护人员培训、患者随访8个方面,共44条证据,为临床实践提供了循证依据。医护人员在临床工作中应建立脑卒中患者吞咽障碍的多学科管理实践标准,做好患者吞咽障碍的筛查与评估,重视患者营养管理,根据患者病情实施治疗与康复,积极预防并发症,对患者进行健康教育并定期随访,让患者及家属了解到吞咽障碍造成的不良后果,掌握安全进食的知识与技能,减少误吸等意外情况的发生,此外,针对脑卒中患者吞咽障碍管理的相关知识和技能对医护人员定期进行培训,为患者的治疗和康复提供保障,不断提升护理质量。