B 细胞淋巴瘤2 表达与B 细胞淋巴瘤2 抑制剂在骨髓增生异常综合征患者中疗效的相关性研究

吴佳霏，王珺，王依景，郑博月，王宇，江川艳，董丹丹，李慧，*

1.610054 四川省成都市，电子科技大学医学院

2.610500 四川省成都市，成都医学院临床医学院

3.610000 四川省成都市，四川省医学科学院·四川省人民医院血液内科

4.610021 四川省成都市第二人民医院血液科

5.610000 四川省成都市，四川省医学科学院·四川省人民医院病理科

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）最常见于老年人，是以发育异常、无效造血和进展为急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）的可变风险为特征的异质性克隆干细胞疾病［1-2］。患者的预后根据风险分层不同相差较大，从低风险患者的几年到高风险患者的几个月不等［3］。造血干细胞移植是目前唯一的根治方案，但因移植相关的不良反应常不能耐受，或者由于年龄限制、伴有合并症而不能适用［4］。目前对于高风险MDS 患者的治疗方案疗效欠佳，多数患者未接受抗白血病治疗［5］。B 细胞淋巴瘤2（Bcl-2）抗凋亡蛋白在部分恶性肿瘤中如髓系肿瘤、滤泡淋巴瘤中高表达，其与患者疾病进展、化疗耐药和总生存期缩短相关［6-8］。目前口服Bcl-2 选择性抑制剂维奈克拉（venetoclax，VEN）被WHO 批准用于≥75 岁或伴有合并症而不适合用强化化疗方案的初诊AML 患者［9］。目前VEN 在MDS 患者中的应用较少，尤其缺乏在中国患者中应用的数据。Bcl-2 在MDS 患者中的表达是否存在差异及其与VEN治疗的疗效和预后是否存在相关性，目前研究较为缺乏。据此，本研究拟通过分析Bcl-2 蛋白在MDS 患者中的表达，评估其是否与VEN 治疗的疗效和预后相关，进而确定VEN 治疗可能获益的患者亚群，为临床治疗MDS 患者提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年7 月—2022 年12 月就诊于四川省医学科学院·四川省人民医院71 例MDS 患者的临床资料。收集患者基线数据：性别、年龄、血常规、血生化、骨髓细胞学、流式细胞学、染色体核型［好：正常、-Y、11q-、单纯5q-、单纯12p-、单纯20q-、包括5q-在内的两个异常；中等：单纯7q-、+8、+19、i（17q）、任何单纯或独立的两个克隆异常；差：-7、inv（3）/t（3q）/3q-、包括-7/7q-在内的两个异常、复杂（≥3 种异常）］、髓系基因突变、融合基因突变、MDS-EB 分型（MDS-EB 定义为骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多；MDS-EB-1 定义为骨髓原始细胞5%～9%或外周血原始细胞2%～4%，无Auer 小体；MDS-EB-2 定义为骨髓原始细胞10%～19%或外周血原始细胞5%～19%或有Auer小体［10］）等。依据修正版国际预后积分系统（IPSS-R）将患者分为极低危（0 例）、低危（1 例）、中危（7 例）、高危（40 例）和极高危（23 例）5 个危险度。纳入标准：（1）符合WHO 修订的2016 版髓系肿瘤和AML 诊断标准［11］；（2）年龄≥18 岁；（3）进行骨髓活检；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）不能耐受化疗者；（2）伴有其他恶性肿瘤或其他严重感染者；（3）中途退出者。本研究已通过四川省人民医院伦理委员会审查［伦审（研）2022 年第433 号］。

1.2 Bcl-2 蛋白测定及分组

患者骨髓活检标本均在初诊第一次化疗前取得，病理科通过免疫组化染色技术检测Bcl-2 蛋白表达。将Bcl-2 阳性率≥10%定义为Bcl-2 阳性，＜10%为Bcl-2阴性［12］。将患者分为阳性组（n=38）和阴性组（n=33）。

1.3 治疗方案

在63 例高危与极高危MDS 患者中，有38 例患者接受治疗并进行疗效评估，其中28 例患者接受VEN 联合阿扎胞苷（VA 联合方案）治疗，VEN 剂量为400 mg/d，共治疗14 d，如果同时服用唑类抗真菌药物，VEN 剂量减少至100～200 mg/d［13］；10例接受低甲基化药物（HMA，包括阿扎胞苷或地西他滨）单药治疗。治疗过程中如果出现严重并发症或骨髓抑制威胁患者生命时，暂停服用VEN，在病情稳定后恢复使用。化疗期间予护胃、保肝、止吐、水化、碱化等支持治疗，加强口腔及肛周护理，给予营养支持。骨髓抑制期间，据患者临床表现及血常规检查结果，积极输注成分血及对症支持。

1.4 疗效评估

根据国际工作组提出的疗效标准［14-16］评估疗效。包括完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial response，PR）、 骨髓完全缓解（marrow complete remission，mCR）、稳定（stable disease，SD）、失败、复发、进展（progressive disease，PD）。复合完全缓解（CR/mCR）率定义为患者获得CR 或者mCR 的总概率。CR定义为骨髓原始幼稚细胞（bls）≤5%且较治疗前减少≥50%（红系＜50%，bls 比例按全部有核细胞计算；红系≥50%，bls 比例按非红细胞计算），各系细胞成熟正常，可允许继续存在发育异常；外周血血红蛋白（Hb）＞110 g/L，中性粒细胞计数（NEUT）≥1.0×109/L，血小板计数（PLT）≥100×109/L，无bls，无病态造血，持续时间≥4 周。PR 定义为骨髓bls 较治疗前减少≥50%，但仍＞5%；外周血同CR 标准，反应时间≥4周。mCR 定义为bls ≤5%，且较治疗前减少≥50%；外周血细胞减少未恢复。SD 定义为未达到PR，但是无PD 证据，≥8 周。失败定义为治疗中死亡或疾病未控制。复发定义为满足下列条件之一：（1）骨髓中bls 回到治疗前水平；（2）NEUT 或PLT 较缓解/有效时的最高值减少≥50%；（3）Hb 减少15 g/L 或依赖输血（除外非骨髓抑制导致的输血）。PD 定义为满足下列条件之一：（1）骨髓bls＜5%者，bls 较基线增加≥50%且达到＞5%；骨髓bls＞5%且≤10%者，bls 较基线增加≥50%且达到＞10%；bls ＞10%且≤20%者，bls 较基线增加≥50%且达到＞20%；bls＞20%且≤30%者，bls 较基线增加≥50% 且达到＞30%。（2）外周血NEUT 或者PLT 较缓解/有效时的最高值减少≥50%，Hb 减少＞20 g/L 或依赖输血。

1.5 随访

采用门诊、住院资料及电话随访，随访1 次/月，复查患者的血常规、骨髓细胞学、流式细胞学检查结果。有以下情形之一患者剔除：患者死亡或拒绝随访、不同日期3 次随访均联系不上患者。随访截止时间为2022-12-30。总生存时间（overall survival，OS）为接受化疗第1 天至末次随访的时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法。绘制Kaplan-Meier曲线分析不同患者的OS 并采用Log-rank 检验进行比较。采用单因素Cox 回归模型分析患者OS 的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料、临床特征与分子遗传学特征比较

阳性组患者融合基因突变、髓系核磷蛋白1（NPM1）基因突变比例高于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者性别、年龄、MDS-EB、bls、IPSS-R 危险度、染色体核型及髓系附加性梳样1（ASXL1）、胞嘧啶5甲基转移酶3α（DNMT3A）、甲基胞嘧啶双加氧酶2（TET2）、肿瘤蛋白P53（TP53）基因突变比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 不同分层患者疗效评估结果

10 例接受HMA 单药治疗的患者中有1 例Bcl-2 阴性，9 例Bcl-2 阳性。治疗14 d 后，其中4 例（40.0%）患者获得CR/mCR。28 例接受VA 联合方案的患者中有12 例Bcl-2 阴性，16 例Bcl-2 阳性。12 例＜60 岁（其中4 例Bcl-2 阴性，8 例Bcl-2 阳性），16 例≥60 岁（其中8 例Bcl-2 阴性，8 例Bcl-2 阳性），7 例EB-1（其中3 例Bcl-2 阴性、4 例Bcl-2 阳性），21 例EB-2（其中9 例Bcl-2 阴性、12 例Bcl-2 阳性），21 例IPSS-R分组高危（其中8 例Bcl-2 阴性、13 例Bcl-2 阳性），7 例IPSS-R 分组极高危（其中4 例Bcl-2 阴性、3 例Bcl-2 阳性）。治疗14 d 后，20 例（71.4%）接受VA联合方案的患者获得CR/mCR。两种治疗方案患者获得CR/mCR 比例比较，差异无统计学意义（P=0.087）。

2.3 患者的生存分析

VA 联合治疗方案患者中位随访时间为7.6 个月，中位生存时间（mOS）为6.9 个月，其中Bcl-2 阴性患者mOS 为2.9 个月，Bcl-2 阳性患者mOS 为7.4 个月。Bcl-2 阳性患者与Bcl-2 阴性患者生存率比较，差异无统计学意义（χ2=2.075，P=0.150），见图1。接受HMA 单药方案Bcl-2 阳性患者的mOS 为4.3 个月，与接受VA 联合方案Bcl-2 阳性患者生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.824，P=0.364），见图2。

图1 采用VA 联合方案治疗Bcl-2 阳性与Bcl-2 阴性患者生存率比较Figure 1 Comparison of survival rate between Bcl-2 positive and Bcl-2 negative patients treated with VA combination regimen

图2 采用VA 联合方案和HMA 单药方案的Bcl-2 阳性患者生存率比较Figure 2 Comparison of survival rate of Bcl-2 positive patients treated with VA and HMA regimens

2.4 接受VA 联合方案治疗患者OS 的影响因素的单因素Cox 回归分析结果

以患者OS 为时间变量，以患者生存状态为结局变量（赋值：存活=0，1=死亡），以性别（赋值：0=男，1=女）、年龄（赋值：＜60 岁=0，≥60 岁=1）、Bcl-2 表达（赋值：阴性=0，阳性=1）、突变基因数量（赋值：0=＜2，1=≥2）、染色体核型（赋值：好=0，中等+差=1）、MDS-EB 分型（赋值：EB1=0，EB2=2）、IPSS-R 危险度分层（赋值：高危=0，极高危=1）、疗效（赋值：未获得CR/mCR=0，获得CR/mCR=1）为自变量，采用单因素Cox 回归模型分析接受VA 联合方案治疗患者的OS 影响因素，结果显示，年龄、Bcl-2 蛋白表达、突变基因数量、染色体核型、MDSEB 分型、IPSS-R 危险度、疗效不是接受VA 联合方案治疗患者OS 的影响因素（P＞0.05），见表2。

表2 接受VA 联合方案治疗患者OS 影响因素的单因素Cox 回归分析Table 2 Univariate Cox regression analysis of OS influencing factors in patients receiving VA combination therapy

3 讨论

对于中高危符合造血干细胞移植的MDS 患者，HMA 是目前的标准治疗方案；但其治疗反应有限，在大多数情况下，疾病最终会进展［17-18］。临床前研究发现，Bcl-2 蛋白在MDS 患者中高表达，在高危MDS 患者中Bcl-2 表达水平高于低危患者［6］，而且疾病进展导致Bcl-2 促凋亡蛋白与Bcl-2 抗凋亡蛋白的比例显著降低［19］，提示Bcl-2 蛋白表达导致疾病进展。此外，白血病细胞对多种化疗药物耐药可能与Bcl-2 蛋白表达升高有关，导致化疗的不良反应［7-8］。因此探究Bcl-2蛋白在MDS 患者中的表达与疗效及预后是否存在相关性，具有重要临床意义。本研究通过比较分析Bcl-2 蛋白在MDS 患者中的表达差异，进而评估其是否与VEN在MDS 患者中的疗效以及预后相关。

本研究中，Bcl-2 蛋白表达在性别、年龄、外周血细胞计数以及bls 等临床特征方面无统计学差异。在Bcl-2 阳性组中，IPSS-R 危险度分层高危与极高危患者比例高于阴性组，分别为94.8%和81.8%，提示Bcl-2 蛋白表达可能促使疾病进展［6］。在分子遗传学方面，伴有基因改变的Bcl-2 阳性患者比例高于阴性患者。本研究发现，MDS 患者中最常见的髓系基因突变为TP53、ASXL1、DNMT3A、TET2 和NPM1。且NPM1基因突变主要见于Bcl-2 阳性组患者。而既往研究表明，NPM1 基因突变可以导致MDS 患者快速进展为AML［20］。因此，Bcl-2 蛋白表达能导致MDS 疾病的进展［6］。

VA 联合方案对高危MDS 患者具有较好的治疗反应［21］，特别是Bcl-2 阳性患者。本研究中，经VA 联合治疗1 个疗程后，71.4%的患者获得CR/mCR，与BALL 等［22］研究结果一致。而且，Bcl-2 阴性患者的CR/mCR 率低于阳性患者。通过分析Bcl-2 表达与患者的临床特征对缓解率的影响发现，在老年患者、MDSEB 亚型及IPSS-R 高危类型中，Bcl-2 阳性患者的CR/mCR 率优于阴性组。研究结果提示，VA 联合治疗对Bcl-2 阳性患者具有较好的治疗反应。

与HMA 单药方案相比，VA 联合治疗可延长Bcl-2阳性高危MDS 患者的生存期。既往研究表明，经HMA治疗失败的高风险MDS 患者的mOS 为4～6 个月［23-24］。本研究中，Bcl-2 阳性高危MDS 患者，VA 联合方案的mOS 为7.6 个月，HMA 单药方案仅为4.3 个月，但两种治疗方案间不具有统计学差异。因此表明与HMA 单药方案相比，VA 联合治疗不能使MDS 患者获得更长的OS。

综上所述，Bcl-2 蛋白表达促使MDS 的疾病进展。高危MDS 患者中，VA 联合方案具有较好的治疗反应。与HMA 单用方案相比，Bcl-2 阳性患者从VA 联合治疗中获益更多，尤其是Bcl-2 阳性的老年与IPSS-R 极高危患者，具有更高的缓解率。本研究的局限在于系单中心、回顾性研究，病例数相对较少，随访时间短。因此，所得结论尚有待多中心、前瞻性的临床试验进一步确证。

作者贡献：吴佳霏负责论文撰写、收集数据、论文撰写；王珺负责数据分析；王珺、王依景、郑博月、王宇、江川艳负责收集数据、随访患者；董丹丹负责随访患者；李慧提出研究课题，负责论文审查与修订。

本文无利益冲突。