全身炎症反应指数对急性胰腺炎患者严重程度的评估价值研究

李思思，何强，徐有青

100070 北京市，首都医科大学附属北京天坛医院消化内科

急性胰腺炎（AP）是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部和全身炎症反应为主要特征的常见消化系统疾病。根据修订的亚特兰大分类［1］，约20%的患者由于炎症反应加剧进展为中度重症或重症AP［2］。研究报道，重症急性胰腺炎（SAP）的死亡率高达15%～20%［3-4］。因此，早期评估AP 患者的严重程度，及时对高危患者进行严密监测及积极治疗将助于改善预后，提高整体生存率。尽管目前已有多项评分系统，如Ranson 评分、急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分、急性胰腺炎严重程度床旁指数（BISAP）评分［5-7］等用于评估AP 严重程度，但由于操作复杂、耗时、时效性差，在临床应用中均有各自的局限性。简化的血清生物标志物，如C 反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）等已被用于预测AP 的预后，但其价格昂贵，不易获得，且预测能力有限［8］。全身炎症反应指数（SIRI）是一种新型炎症反应指数，由QI等［9］于2016 年首次提出，用于预测接受化疗的胰腺癌患者的预后，并显示出良好的预测效果。近期研究表明，SIRI 还可用于预测各种严重疾病的预后，例如结直肠癌、胆囊癌、高血压和心力衰竭［10-13］。然而，目前SIRI 在AP 患者中的临床价值鲜少报道。因此，本研究旨在探究AP 患者入院后早期SIRI 的动态变化及其对严重程度的预测价值并与CRP 进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年8 月—2023 年3 月入住首都医科大学附属北京天坛医院消化内科且符合纳入及排除标准的AP 患者221 例为研究对象。纳入标准：（1）AP 诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［14］；（2）年龄18～80 岁；（3）有详细实验室检查结果。排除标准：（1）症状出现72 h 后入院；（2）从其他机构转来；（3）慢性胰腺炎急性发作；（4）严重器官功能障碍史，如肾衰竭、心脏病［纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）≥3 级］或肝脏疾病；（5）入院时同时合并其他感染或炎症；（6）患有自身免疫性疾病、恶性肿瘤或血液系统疾病；（7）入院前2 周内使用类固醇或抗生素；（8）妊娠或哺乳；（9）创伤、手术、肿瘤或经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后的胰腺炎。多次入院的患者仅第一次入院时被纳入研究。根据本院治疗特点，所有患者入院24 h 内常规静脉注射广谱抗生素。本研究通过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审批（批准号：KY2020-089-02），所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料：通过查阅病例收集患者的性别、年龄、BMI、既往病史、病因。

1.2.2 血清生化指标：天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（Alb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和血钙。

1.2.3 SIRI=中性粒细胞计数（N）×单核细胞计数（M）/淋巴细胞计数（L），收集入院时（SIRI 0 h）、入院后48 h 内（SIRI 48 h）的SIRI。

1.2.4 收集入院时（CRP 0 h）、入院后48 h 内（CRP 48 h）的CRP。

1.3 分组

根据2012 年修订版亚特兰大分类标准［1］，将患者分为：（1）轻症急性胰腺炎（MAP）：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；（2）中度重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性器官功能衰竭（48 h 内）或有局部/全身并发症；（3）SAP：伴有持续时间＞48 h的器官功能衰竭。呼吸、循环、肾脏任一器官改良Marshall 评分≥2 分定义为器官功能衰竭［1，15］。为了进行分析，将MSAP 及SAP 统一归类为非轻症组（non-MAP 组）；MAP 患者作为MAP 组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 和MedCalc 22.016 软件进行统计学分析，采用GraphPad Prism 8.3.0 软件作图。所有数据采用Shapiro-Wilk 法进行正态性检验。符合正态分布的定量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以M（QR）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验。定性资料的分析采用χ2检验。绘制相关指标评估AP 严重程度的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），并根据约登指数计算最佳临界值及对应的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。不同AUC 之间的比较采用Delong 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度患者一般临床资料分析

221 例患者中MAP 102 例，non-MAP 119 例。高三酰甘油血症（36.2%，80/221）和胆结石（33.0%，73/221）是AP 患者最常见的病因。两组患者性别、年龄、BMI、既往史、病因构成及生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者入院时一般临床资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients at admission

2.2 两组患者不同时间段SIRI 及CRP 比较

结果显示，两组患者入院时SIRI（SIRI 0 h）即达峰值，入院后48 h 内（SIRI 48 h）逐渐下降。与之相反，两组患者入院时CRP（CRP 0 h）均处于较低水平，入院后48 h 内（CRP 48 h）迅速升高。non-MAP 组患者SIRI 0 h、SIRI 48 h、CRP 0 h、CRP 48 h 均高于MAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间段SIRI 及CRP 比较［M（QR）］Table 2 Comparison of SIRI and CRP between the two groups of patients at different time periods

2.3 SIRI、CRP 早期预测non-MAP 的价值比较

Delong 检验结果显示，入院时、入院后48 h 内CRP 和SIRI 评估AP 严重程度的AUC 比较，差异无统计学意义（Z=1.67、P=0.095；Z=0.02、P=0.981）。不同时间段各指标评估AP 患者严重程度的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表3、图1。

图1 不同时间段CRP、SIRI 预测AP 严重程度的ROC 曲线Figure 1 ROC curves of CRP and SIRI for predcting AP severity at different time periods

表3 CRP、SIRI 对AP 严重程度的预测价值Table 3 Comparison of serum CRP and SIRI for predicting the severity of AP

3 讨论

AP 是消化系统常见疾病之一，发病率在全球范围内以每年约3.07%的速度增长，给医疗保健系统带来了巨大负担［16］。早期准确识别可能进展为重症的患者，对于及时提供重症监护、改善预后、避免不良结局具有重要意义。目前，临床上已有多种指标或评分系统用于评估AP 严重程度。然而，这些方法各自存在一些限制。CRP 虽然被广泛研究并被认为是评估疾病严重程度的“金标准”，但其需要48～72 h 才能变得准确，以入院后24 h 内CRP 水平高于15 mg/dL 预测SAP 的灵敏度仅为53%［17-19］。Ranson 评分［6］作为最早的评估指标，需要48 h 才能完成评估，可能会错过最佳治疗时间窗。APACHE Ⅱ评分［5］虽然可以每天评估以检测治疗效果，但其内容过多，操作复杂，极大限制了其临床应用。BISAP 评分［7］简单易行，可以很好地预测器官衰竭和胰腺坏死，但其准确性仍需通过更多临床研究证实。因此，早期、快速、准确评估疾病严重程度仍然是AP 临床救治的重点和难点。

越来越多的证据表明，炎症的早期和持续激活是AP 患者发生严重局部和全身并发症的主要原因［20-21］。因此，疾病早期阶段监测炎症标志物对于评估患者的预后具有重要意义。作为一种新的炎症反应指数，SIRI 可反映中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞的变化趋势，较以往的炎症生物标志物更经济、更全面、更易获得，能够反映人体的炎症和免疫状态。此外，SIRI 评估各种恶性肿瘤以及高血压、心力衰竭和特发性肺纤维化等疾病不良预后的作用已被证实［10，12-13，22-23］。在AP 方面，目前仅有一项研究评估SIRI 的临床价值，其结果显示在发病后48 h，SIRI 对SAP 具有较高的预测能力（AUC 0.906），当SIRI＞7.14 时诊断SAP 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为82%、87%、53%、96%和85%［24］。

SIRI 评估AP 严重程度的确切机制尚不清楚，但可归因于外周血对全身炎症反应和疾病进展的病理、生理作用。研究表明，在SAP 早期，胰蛋白酶原的异常激活导致胰腺损伤，受损的胰腺诱导无菌性炎症信号，将中性粒细胞趋化至损伤部位，释放大量炎症因子和细胞毒性物质，引起炎症级联反应，导致胰腺组织进一步损伤，甚至迅速从局部炎症进展为全身炎症反应综合征，导致多器官功能障碍［21］。另一方面，淋巴细胞的显著减少可能导致免疫功能障碍，免疫抑制可能参与AP 患者肠黏膜屏障功能受损引起的炎症和感染的复杂过程［25］。研究发现，入院时外周血淋巴细胞总数减少与AP 预后不良密切相关［26］。此外，AP 损伤后，来源于骨髓的单核细胞被募集到发炎的胰腺中，并被激活为M1 巨噬细胞，驱动炎症和腺泡细胞死亡［27］。由此可见，AP 时N 和M 上升，L 下降，三者的变化趋势均反映了疾病的严重程度。因此，SIRI 可能比单一的N、M 或L更准确地反映AP 炎症反应的水平，以及预测疾病的严重程度。

本研究基于2012 年修订版亚特兰大分类标准，旨在探究SIRI 在AP 初始阶段区分轻症和非轻症AP 的能力。为了更深层面地评估其临床价值，本研究同时收集了同时间段的CRP 进行比较分析。研究发现在入院时两组患者的SIRI 值即达峰值，在入院48 h 内逐步下降。与之相反，CRP 在两组患者入院时均处于较低水平，而在入院后48 h 内迅速上升，这与既往研究观察到的结果相似［28］。在整个研究中，non-MAP 组的SIRI和CRP 水平始终高于MAP 组，且差异显著，表明non-MAP 组存在更明显的炎症反应。此外，本研究利用ROC 曲线检验各指标预测AP 严重程度的价值。结果表明，在入院时，SIRI 诊断非轻症AP 的AUC 大于CRP（0.685 与0.607），SIRI 的灵敏度为63.86%，而CRP的灵敏度仅为36.13%，这可能与发病早期CRP 尚未升高至峰值有关。在入院后48 h 内，SIRI 和CRP 对non-MAP 的诊断效能升高（AUC 0.753 与0.752），但SIRI的灵敏度更高（81.51%与68.91%），表明其在non-MAP 早期诊断中更有优越性。进一步对不同时间段的AUC 进行Delong 检验，未能观察到显著的统计学差异，这一结果可能受到样本量和其他未考虑的临床变量的影响。本研究还根据约登指数计算了最佳界值，为早期定性评估AP 严重程度提供依据。在本研究中，SIRI 入院时和入院后48 h 预测non-MAP 的界值分别为3.77 和2.49。而在SILVA-VAZ 等［24］的研究中，发病后48 h SIRI 预测SAP 的临界值为7.14。研究结果相差较大的原因一方面可能是其研究仅纳入了胆源性胰腺炎患者，这类患者本身易合并感染，另一方面可能与抗生素的使用和严重程度的评估标准不同有关。

本研究局限性：（1）本研究是一项回顾性的单中心研究，需要进行前瞻性多中心研究，以进一步验证本研究结果的准确性和普遍性；（2）未与临床常用评分系统如BISAP 评分、APACHE Ⅱ评分等进行比较分析；（3）由于医院治疗特色，所有确诊的AP 患者在入院时给予广谱抗生素，需要进一步的研究来探索抗生素是否会对SIRI 产生影响。

本研究结果表明，与传统炎症指标CRP 相比，SIRI对非轻症AP 表现出更稳定、早期的诊断能力，可以作为评估AP 预后和改善患者管理的更简单、更广泛的参考指标，但未来仍需进一步研究验证其有效性。

作者贡献：李思思负责研究的构思与设计，资料收集与分析，撰写论文；何强拟定写作思路，进行论文的修订；徐有青负责最终版本修订，对文章整体负责。

本文无利益冲突。