早期用沙库巴曲缬沙坦在老年ACS 伴HFrEF患者PCI 术后的应用

朱彩虹 李晨晨

（河南省郑州市第七人民医院 郑州 450000）

急性冠脉综合征（ACS）是一组以冠脉突发破裂、继发完全或不完全闭塞血栓等为病理基础的临床综合征，以出现胸闷、胸痛等为主要特征，若未得到及时治疗，极易诱发多种并发症[1]。相关调查显示，约20%的ACS 患者会合并心力衰竭，临床多依据左室射血分数（LVEF）对心力衰竭进行分型，ACS 患者多伴有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）类型[2]。随着急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）在临床广泛应用后，ACS 伴HFrEF 患者的病死率虽得到有效控制，但PCI 术后再发HFrEF 的风险仍然居高不下。且有研究指出，ACS 伴HFrEF 患者的心血管不良事件风险均显著高于单纯性ACS 患者[3]。因此，在PCI 术后尽早采取有效的方案对ACS 伴HFrEF 患者具有重要意义。已有相关用药指南中提出将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为治疗心力衰竭的首选方案，以沙库巴曲缬沙坦为典型药物，抗心力衰竭效果显著[4]。鉴于此，本研究采用沙库巴曲缬沙坦治疗老年ACS 伴HFrEF 患者，以分析治疗后心脏重构、血清因子指标水平变化，旨在为临床提供具有可靠性、科学性的参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法，将河南省郑州市第七人民医院2021 年2 月至2023 年2 月接收的126 例老年ACS 伴HFrEF 患者，分为对照组（n=63）与观察组（n=63）。对照组中男、女分别为31、32 例；年龄62～80 岁，平均（67.26±3.27）岁；ACS 类型：急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）16 例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）22 例，不稳定型心绞痛（UA）25 例；合并症：糖尿病13 例，高血压23 例，高脂血症27 例；美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级14 例，Ⅲ级29 例，Ⅳ级20 例；体质量指数（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.54±1.12）kg/m2。观察组中男、女分别为35、28 例；年龄62～79 岁，平均（67.87±3.14）岁；ACS 类型：STEMI 14 例，NSTEMI 26 例，UA 23 例；合并症：糖尿病14 例，高血压25例，高脂血症24 例；NYHA 分级：Ⅱ级13 例，Ⅲ级32 例，Ⅳ级18 例；BMI 20～25 kg/m2，平均（22.43±1.05）kg/m2。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会批准（伦理字20210010023 号）。

1.2 入组标准 （1） 纳入标准：符合STEMI、NSTEMI、UA 及心力衰竭的[5～7]相关诊断标准；LVEF＜40%；合并心力衰竭症状；治疗依从性良好；自愿签署知情同意书。（2）排除标准：既往无PCI 治疗史；对本研究药物过敏；合并心律失常；肝肾功能不全；合并心肌梗死、心房颤动；合并恶性肿瘤；认知功能障碍；血钾＞5.5 mmol/L；合并其他脏器功能障碍；收缩压≤90 mm Hg。

1.3 治疗方法 两组患者PCI 术后均予以降糖、控制血压、吸氧、双联抗血小板、降脂等常规治疗。术后1 周，对照组服用缬沙坦胶囊（国药准字H20040217）治疗，初始剂量40 mg/次，1 次/d，依据患者血压水平及耐受度可逐渐增加，每2 周可倍增一次，直至达到320 mg/d 的维持剂量。观察组服用沙库巴曲缬沙坦钠片（注册证号H20170364）治疗，初始剂量50 mg/次，2 次/d，依据患者血压水平及耐受度可逐渐增加，每2～4 周可倍增1 次，直至达200 mg/次，2 次/d 维持剂量。两组患者均随访6 个月。

1.4 观察指标 （1）疗效。显效：症状消失，体征恢复正常指标，NYHA 分级减少2 级；有效：症状有好转迹象，体征基本恢复，NYHA 分级减少1 级；无效：未达到显效、有效水平，病情甚至加重。总有效=显效+有效。（2）心脏重构：治疗前与治疗结束后，分别应用飞利浦公司生产的彩超检测两组心脏重构指标水平，包括左室收缩末期内径（LVESd）、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室短轴缩短率（LVFS）、LVEF。（3）血清学指标：分别抽取两组治疗前与治疗结束后的空腹静脉血4 ml，离心处理后提取上层清液，应用罗氏电发光全自动免疫分析仪测定高敏肌钙蛋白（hs-TnT）水平，应用胶体金/双向测流免疫法检测N 末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平。（4）心血管不良事件：随访期间，对比两组心肌梗死、再发心力衰竭、心绞痛发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 相比对照组，观察组治疗总有效率高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效对比[例（%）]

2.2 血清学指标 两组治疗结束后hs-TnT、NT-proBNP 水平均较治疗前降低，且观察组更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清学指标水平对比（pg/ml，）

表2 两组血清学指标水平对比（pg/ml，）

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2.3 心脏重构 两组治疗结束后LVESd、LVEDd水平均较治疗前降低，LVFS、LVEF 均较治疗前升高，且观察组变化幅度更大（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心脏重构指标对比（）

表3 两组心脏重构指标对比（）

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2.4 心血管不良事件 两组心肌梗死、心绞痛发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组再发心力衰竭发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组心血管不良事件发生情况对比[例（%）]

3 讨论

ACS 具有发病急、病情进展迅速、病情重等特点，一旦发生HFrEF 后具较高的致残率、病死率，危及患者生命安全。PCI 术为目前临床治疗本病最主要的方法，但部分患者术后6 个月会发生心脏重构，而心脏重构为HFrEF 发生的主要病理过程，已成为术后再入院及死亡的重要因素[8]。因此，PCI 术后给予心脏重构高度重视具有重要意义。

肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）、交感神经系统（SNS）两大神经内分泌系统激活后会导致心肌细胞损伤，进而使机体出现病理性心脏重构，为HFrEF 发生及病情进展的病理基础[9]。故阻断RAAS、SNS 系统，减轻心肌细胞损伤，为PCI 术后延预防再发心力衰竭的重要途径。既往，临床常在PCI 术后1 周给予HFrEF 患者缬沙坦治疗，可通过拮抗血管紧张素Ⅱ受体（AT2），减少醛固酮分泌，改善心肌细胞血管灌注血流量[10]。但缬沙坦对内源性内啡肽酶降解无明显抑制作用，无法有效纠正神经内分泌系统异常状态，临床治疗效果不够理想。而沙库巴曲缬沙坦是由沙库巴曲、缬沙坦按照1:1 比例组成的药物，其中沙库巴曲为脑啡肽酶抑制剂前体，缬沙坦为血管紧张素受体，可有效抑制内源性内啡肽酶降解，对RAAS 系统具有双重作用，在治疗心力衰竭中备受患者青睐。本研究结果显示，观察组治疗总有效率较对照组高，两组治疗结束后LVESd、LVEDd 水平均较治疗前降低，LVFS、LVEF 均较治疗前升高，且观察组变化幅度更大，表明ACS 伴HFrEF 患者PCI 术后早期应用沙库巴曲缬沙坦治疗疗效优于缬沙坦，且可明显改善心脏重构状态。究其原因为，沙库巴曲缬沙坦相比缬沙坦既拥有降压作用，还具有沙库巴曲的抗心力衰竭作用。沙库巴曲缬沙坦治疗主要作用机制为：一是沙库巴曲能够阻断脑啡肽酶合成，促进利钠肽（NP）快速分泌，而NP 对心脏具有保护作用。因此，这一靶点最终能够达到减轻心脏负荷的目的[11]。二是缬沙坦作为血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类药物，可直接作用于RAAS系统，降低其活性，同时能够降解缓激肽，而缓激肽为血管活性物质，具有扩张血管作用[12]。故这一靶点能够有效发挥降压作用。另外，沙库巴曲缬沙坦对心肌肥厚具有明显抑制作用，并可抑制醛固酮释放，均有助于改善心脏重构。

本研究中增加了对血清hs-TnT、NT-proBNP 水平的观察，两种指标均为临床诊断HFrEF 的重要标准，且常被临床用于评估疾病预后。Hs-TnT 仅存在心肌细胞中，具有较高的特异性，一旦心肌受损后多呈高表达水平；NT-proBNP 为脑钠肽代谢产物，心功能损伤时会大量分泌[13]。本研究结果发现，两组治疗结束后hs-TnT、NT-proBNP 水平均较治疗前降低，且观察组更低，表明ACS 伴HFrEF 患者PCI 术后早期用沙库巴曲缬沙坦治疗还可抑制心肌损伤因子表达，有助于改善心肌损伤，疾病预后良好，这一结果与钮黎剑等[14]研究结果基本一致。此外，本研究结果还发现，两组心肌梗死、心绞痛发生率对比，观察组再发心力衰竭发生率较对照组低，可能是沙库巴曲缬沙坦的抗心力衰竭、保护心肌细胞作用，有助于减少心血管不良事件，而缬沙坦在改善心率及心肌收缩方面存在一定局限性，无法充分发挥抗心力衰竭作用，与杨明等[15]研究结果一致。综上所述，老年ACS 伴HFrEF 患者PCI 术后早期应用沙库巴曲缬沙坦治疗疗效确切，可有效纠正心脏重构，改善血清学指标，减轻心肌损伤，减少心血管不良事件。