康柏西普联合25G 微创玻璃体切割术治疗PDR合并VH 的临床效果

郭洁 魏凌君

（河南省周口市中心医院 周口 466000）

作为糖尿病常见的眼部微血管并发症之一，增生型糖尿病视网膜病变（PDR）以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理表现[1]。PDR 可诱发微血管异常渗出、微血管瘤、点片状积血，其新生血管增殖也会并发反复玻璃体出血（VH），若不及时进行科学治疗会损害患者的视功能甚至导致视网膜脱落、失明[2]。临床针对PDR 合并VH 患者主要实施外科手术治疗，25G 微创玻璃体切割术（PPV）是常用的治疗术式，可很好地保留或提升患者的视功能。但由于患者自身视网膜结构和功能的特殊性，在PPV 剥离操作期间中易引发视网膜撕裂、出血而遮挡手术视野，对手术效果产生不良影响，术后并发症发生率较高，影响患者术后视力恢复。有研究表明，术前于玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物可抑制眼内新生血管新生，可帮助降低手术剥离出血量，而康柏西普是常用的抗VEGF 药物[3～4]。基于此，本研究采用康柏西普联合25G PPV 治疗PDR 合并VH 的安全性及有效性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1 月至2023 年4 月就诊于河南省周口市中心医院的152 例PDR 合并VH 患者，按随机对照原则分为对照组（76 例）与研究组（76 例）。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05），可对比。见表1。本研究经河南省周口市中心医院伦理委员会审查并批准，伦理审批号：（2020）伦审第（08）号。

表1 两组基线资料对比（）

表1 两组基线资料对比（）

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1.2 入组标准 （1）纳入标准：PDR 符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[5]中相关诊断标准，VH 持续不吸收超过3 周，且经临床视力、眼压检查、光学相干断层扫描（OCT）或荧光素眼底血管造影（FFA）等确诊者；均为单侧眼患病者；认知功能、沟通能力与视听觉正常者；符合PPV 手术指征者。（2）排除标准：非糖尿病导致的PDR 或非PDR 引起的VH 者；合并严重心血管疾病者；伴有恶性肿瘤者；合并眼部其他疾病者，如眼角膜病变、葡萄膜炎等；凝血功能异常或有出血倾向者；近1 年内有PPV 手术史、玻璃体腔注射其他抗VEGF 药物史者；存在严重心肺功能不全者；合并眼部急慢性炎症者，如慢性泪囊炎、感染性角膜炎等；眼球萎缩或后极视网膜萎缩者；陈旧性视网膜脱落者；合并其他能诱发眼内新生血管形成的疾病者，如视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管炎等。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 两组在术前均检查血压、血糖等代谢指标，进行眼底检查，以确定手术适应证及禁忌证。

1.3.2 对照组 开展25G PPV 治疗。术前3 h 使用复方托吡卡胺滴眼液（国药准字H20063360）滴眼充分散瞳。患者取平卧位，常规消毒后打开眼睑，使用7.5 g/L 盐酸布比卡因注射液（国药准字H20054726）及20 g/L 盐酸利多卡因注射液（国药准字H20184147）局部浸润麻醉球后、球周，再使用5 g/L 盐酸丙美卡因滴眼液（国药准字H20103352）麻醉结膜，在巩膜缘3.5 mm 处2、6、10 点方向作穿刺切口，以三切口闭合式行三通道25G 玻璃体切割套管进行玻璃体切割（速率为5 000 r/min），并在术中切除视网膜前增殖膜，全视网膜膜光凝后，根据眼底情况填充灌注液、气体或硅油于玻璃体腔内，并注射0.3 ml 地塞米松磷酸钠滴眼液（国药准字H20066904）及0.2 ml 硫酸庆大霉素注射液（国药准字H20074223）于结膜下。术后使用1 ml 妥布霉素地塞米松滴眼液（国药准字H20020497）滴眼1～2滴，4 次/d。

1.3.3 研究组 25G PPV 治疗同对照组，并在术前7 d 在玻璃体腔内注射康柏西普眼用注射液（国药准字S20130012）。注射前先用妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼1～2 滴，滴眼3 d，4 次/d。在无菌条件下，先用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后再打开眼睑，使用聚维酮碘溶液（国药准字H20103011）冲洗，采用30 号注射针头在距离角膜缘3.5 mm 处睫状体扁平部位进针，将0.5 mg/0.05 ml 康柏西普缓慢注射入玻璃体腔内。注射结束后压迫止血，于结膜囊处涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（国药准字H20020496）。第2 天复诊，检测眼压水平及前后节反应情况，术后应用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼。并随访3 个月。

1.4 观察指标 （1）视力恢复情况。分别于治疗前及治疗后3 个月，利用国际标准视力表对最佳矫正视力（BCVA）进行测定，使用非接触眼压计测定眼压水平，使用OCT 测量黄斑中心凹视网膜厚度（CMT），使用全自动电脑视野计测定视野平均敏感度。（2）视网膜氧代谢情况。于治疗前及治疗后3 个月使用视网膜血氧测量仪对视网膜动静脉血管血氧饱和度水平进行检测，具体如下：利用复方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散瞳，30 min 后设置仪器测量分析视网膜动、静脉血氧饱和度（SaO2）。（3）生长因子水平。研究组在康柏西普注射前（治疗前）收集房水0.1 ml，在康柏西普注射7 d 后行PPV 过程中（治疗后）收集房水0.1 ml，对照组在PPV 前（治疗前）及PPV 过程中（治疗后）收集房水0.1 ml，采用酶联免疫吸附试验法[试剂盒购自BOSTER（武汉）公司]对房水中的VEGF 和胎盘生长因子（PlGF）浓度进行测定。（4）并发症发生情况，包括眼底炎症、牵拉性视网膜脱离、视网膜裂孔、术中出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析处理数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动、 静脉SaO2两组治疗前动、静脉SaO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗3 个月后动、静脉SaO2均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后动、静脉SaO2 对比（%，）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

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2.2 视力恢复情况 研究组治疗前BCVA、CMT、眼压水平、视野平均敏感度相比对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗3 个月后视力恢复指标BCVA、CMT、眼压水平、视野平均敏感度均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后视力恢复情况对比（）

表3 两组治疗前后视力恢复情况对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

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2.3 生长因子水平 两组治疗前PlGF、VEGF 浓度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后PlGF、VEGF 浓度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后生长因子水平对比（pg/ml，）

表4 两组治疗前后生长因子水平对比（pg/ml，）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

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2.4 并发症发生率 研究组治疗期间并发症发生率较对照组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

糖尿病患者长期处于高血糖状态，会致使血液黏稠度与血液流动能耗增加，且红细胞的供给会相应降低，从而促使视网膜新生血管破裂。血管破裂出血后会渗透到视网膜前方眼球，诱发视网膜局部微循环障碍，进而导致PDR 发生。PDR 患者常合并VH，需采取有效措施来遏制患者视力下降进程，避免视网膜脱落、失明情况的发生。

目前，25G PPV 是治疗PDR 合并VH 的有效术式，手术中在手术显微镜下辅助下使用玻璃体切割机对混浊的玻璃体或玻璃体视网膜牵拉进行有效切除，进而达到消除眼内VH，清除病原微生物，取出眼内异物，恢复透明的屈光间质，促进视网膜复位等作用，对改善视网膜血液循环，恢复患者视功能具有积极作用[6～7]。但经临床实践发现，部分患者单纯开展25G PPV 治疗后不能彻底清除VH，视力恢复情况欠佳，且眼底炎症、牵拉性视网膜脱离、术中出血、视网膜裂孔等并发症发生率高，增加患者的身心负担，延长术后康复进程。

研究指出，新生血管生成是影响PDR 发生及发展的重要因素，也是影响PPV 手术效果以及患者术后视力恢复情况的独立危险因素[8～9]。也有研究证实，在PDR 患者房水、玻璃体等眼部液体内VEGF及PlGF 等生长因子水平明显增高[10]。一般而言，VEGF 及PlGF 等生长因子在正常情况下含量较低，而PDR 患者因为存在视网膜局部微循环障碍，视网膜长期处于缺血缺氧状态下可刺激分泌出大量VEGF 及PlGF，在与结合相对应的受体后产生生物学效应来破坏血视网膜屏障，主要通过刺激内皮细胞、单核细胞迁移、增殖和存活等方式诱导视网膜血管闭塞、新生血管生成以提升血管通透性，从而加剧了视网膜缺血缺氧程度，促使分泌更多的VEGF 和PlGF 不断扩散进入玻璃体和房水中，直接影响患者视力恢复情况[11]。近年来，VEGF、PlGF 等生长因子成为治疗新生血管性眼病的重要靶点，以康柏西普为代表的抗新生血管药物已成为治疗眼部新生血管疾病的一线治疗方案。本研究结果显示，研究组治疗3 个月后BCVA、CMT、眼压水平、视野平均敏感度均优于对照组，PlGF、VEGF 浓度均低于对照组，证实康柏西普联合25G PPV 治疗PDR 合并VH 患者，可有效降低PlGF、VEGF 等生长因子水平，促进患者视力恢复。分析其原因与以下几点有关：（1）在PPV 治疗前辅助应用康柏西普可通过VEGF-A/B靶点对VEGF、PlGF 的生成产生拮抗作用，可有效降低眼内VEGF、PlGF 表达量及活性值，利于阻止新生血管生成以及降低血管通透性，视网膜脉络膜厚度可随之降低，以减轻视网膜组织缺氧缺血程度，改善视网膜微循环，进而为PPV 治疗及术后视力恢复奠定良好的基础[12]。（2）在PPV 治疗前于患者玻璃体腔注射康柏西普可通过降低血管通透性的方式来有效减少术中出血量，优化视野，利于减小术中新生血管膜剥离难度，从而避免术中反复进行电凝止血以及切割视网膜增殖膜操作，不仅有利于彻底清除VH，也能减少手术操作对视网膜神经的破坏，患者术后视力恢复情况更好[13]。

由于视网膜组织有着相对较大的耗氧量及血管血流量，组织对氧含量的敏感性较高，因此当视网膜组织氧代谢发生病理性障碍时则会直接降低视网膜摄取氧能力，视网膜组织会因无法满足正常的供氧需求而处于缺氧缺血状态，进而引起视网膜动、静脉SaO2升高。也有研究发现，视网膜动、静脉SaO2可对PDR 病变的发展起到预测作用，也是影响PDR患者视力恢复的独立危险因素[14]。本研究结果显示，研究组治疗3 个月后动、静脉SaO2均低于对照组。证实康柏西普联合25G PPV 治疗PDR 合并VH 患者，可有效改善视网膜氧代谢障碍情况。分析其原因为，PPV 治疗前辅助应用康柏西普可有效阻止脉络膜血管扩张进程，利于降低视网膜毛细血管壁厚度，在氧气与血红蛋白结合后可较为容易地穿过视网膜微血管，减弱了氧弥散作用，利于提升视网膜摄氧能力以纠正视网膜氧代谢障碍，动、静脉SaO2水平可随之降低[15]。本研究结果显示，研究组并发症发生率较对照组低，但组间比较差异无统计学意义。分析可能与研究案例较少以及观察时间过短有关，故仍需在今后开展大规模的随机对照研究分析联用康柏西普的安全性，旨在为后期临床合理治疗提供准确详细的理论依据。

综上所述，康柏西普联合25G PPV 治疗PDR合并VH 患者，可有效促进患者视力恢复，改善视网膜氧代谢障碍情况，降低PlGF、VEGF 水平，临床治疗效果更好。