沈建平教授从气阴两虚、痰瘀热结论治冠心病经验

2024-03-22徐达沈建平吴溧兴

中西医结合心脑血管病杂志 2024年1期

徐达　沈建平　吴溧兴

摘要冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，可归属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”的范畴。沈建平教授认为本病属于本虚标实之证，气阴两虚是冠心病的发病之本，痰瘀互结、邪热内蕴是致病之标，治疗上强调标本同治，根据病因病机提出益气养阴、化痰逐瘀兼清热的治疗原则，临证时审证求因，注重辨病与辨证相结合，取得较好的临床疗效。

关键词冠心病；沈建平；气阴两虚；痰瘀热结证；临床经验

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.038

冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型［1］。沈建平教授系南京中医药大学博士研究生导师，江苏省中西医结合医院心内科主任，从事中西医结合心血管疾病临床工作30余年，擅长中西医结合治疗多种心血管疾病，尤其对冠心病治疗积累了丰富的经验。现将沈建平教授从气阴两虚、痰瘀互结、邪热内蕴论治冠心病的经验总结如下。

1 对冠心病病因病机的认识

1.1 气阴两虚是冠心病病机基础

中医学虽无“冠心病”这一病名，但根据其发病特点及临床表现，可将其归属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”的范畴。中医学认为胸痹为本虚标实之证，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实为气滞、痰浊、寒凝、血瘀等［2］。沈建平教授通过长期的临床实践与观察发现，随着社会的发展，冠心病的病机亦发生演变，本虚方面更多表现为气阴两虚，标实主要侧重于痰瘀互结、邪热内蕴。

气阴两虚是冠心病病机的基础。气阴两虚的形成原因：1）冠心病的患病人群以中老年为主，《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半也”，说明机体脏腑的功能随着年龄的增长而减退，精微物质化生乏源，致使机体表现出气阴两虚的状态。2）冠心病病人多合并有高血压、糖尿病、高脂血症等，中医对这些疾病的研究认为，均以阴虚为主要病理改变，日久则阴损及气而成气阴两虚证。3）随着生活水平的提高，食用肥甘厚味及辛辣食物的增加，致使湿热、燥热内生，伤阴耗气而成气阴两虚证。4）随着生活节奏的加快，过大的工作压力使人们“五志过及而化火”，火热内生耗气伤阴……气阴两虚形成以后，一方面，气虚运血无力，血脉瘀滞，不通则痛；另一方面，心阴不足心脉失于濡养，不荣则痛。

1.2 痰瘀互结、邪热内蕴是冠心病病机关键

沈建平教授认为瘀血、痰浊是在气阴两虚的基础上产生的重要病理因素，痰瘀互结贯穿于冠心病发展始终。痰浊是水液代谢失调的病理产物，瘀血是血液代谢失调的病理产物［3］。气的推动气化作用在人体津液的输布代谢和血液正常运行中发挥着极其重要的作用，气虚则推动作用减弱，气化功能失调，引起血液运行不畅和津液的输布排泄障碍，从而产生瘀血、痰浊等病理产物。阴虚生内热，一方面，虚热之邪耗伤阴液，阴精亏少，脉道失其濡润，津液、血液凝结成痰、成瘀；另一方面，虚热之邪灼津炼液成痰，入血脉炼血为瘀，而致痰瘀内生。此外，痰浊、瘀血的产生与人们的饮食习惯密切相关，过度食用肥甘厚味之品，致使痰浊内生，阻滞气机瘀血内停，痰瘀蕴结于脉管中。根据中医学取象比类思维，血脂升高在血管内膜下沉积为“痰浊”的表现，心肌缺血和血液流变学改变为“瘀血”的表现［3］。“痰”“瘀”胶着可导致脂质沉积、粥样斑块形成、炎症活动及后续病理进程［4］。王传池等［5］运用临床流行病学横断面调查方法，对冠心病不同阶段病人痰瘀互结证分布规律进行研究，结果显示，痰瘀互结证是冠心病的基本病机并且贯穿始终。痰瘀互结证临床主要表现为胸闷胸痛，兼有心悸气短、倦怠乏力，肢体困重，口黏有痰，或伴有恶心欲吐、脘痞满，舌质紫或暗，舌有瘀点、瘀斑，舌下脉络增粗、曲张，脉弦滑［6］。其中尤以胸痛胸闷、舌质紫或暗、苔腻为辨证依据的关键要素。

沈建平教授强调“热化”是冠心病发生发展过程中的重要病机，尤其在病情恶化的不稳定期成为关键因素。“热化”的严重程度与疾病的发展过程密切相关，疾病初期病情较轻，“热化”不明显，随着疾病进一步发展，“热化”日趋严重，导致疾病加重，斑块在炎症反应作用下发生破裂诱发急性冠脉综合征。而“热化”的形成与气阴两虚、痰瘀互结密切相关，气阴两虚是生热之源，痰瘀互结是生热之关键。气虚则气行迟缓导致气滞，气滞日久则壅而化热；诸多因素导致机体阴液亏虚，阳气失去制约，而出现内热的状态；痰浊、瘀血是冠心病主要病理因素，两者相互搏结阻塞脉道，郁结日久而生热，终致痰瘀热互结，成为心绞痛反复发作，缠绵难愈的重要病因。冠心病出现热证的主要临床表现为烦躁、心悸、口干、口苦、大便秘结，舌质红、苔黄腻和数脉为其主要舌象和脉象［7］。现代研究表明，在冠心病證候的发展演变过程中，热证比重正逐渐提升，热证是冠心病的重要证候，其主要与炎症反应和交感神经兴奋有关［8－10］。

2 临证治疗冠心病的原则

冠心病发生发展是一个虚实夹杂病变复杂的病理过程，气阴两虚为发病之本，热瘀痰结为致病之标，而热、瘀、痰均是在气阴两虚的基础上所产生的病理因素。根据《内经》“治病必求于本”的思想及“虚者补之”“损者益之”的治则，治疗上应标本兼治，兼顾本虚和标实两个方面，同时应分清主次。

气虚在冠心病的发生发展中起着重要作用，痰浊、瘀血、热邪很大程度上是在气虚推动气化功能减退的基础上产生的，因此，补气提高机体的气化功能是治病之本，临证时常用生黄芪、党参、太子参、白术等，尤其善用大剂量生黄芪补气，常以30 g起用，根据病人病情进展，逐渐增加，常配伍知母制约黄芪的甘温之性，使其补而无温燥太过之虑，同时又可以滋阴清热，两药相伍，气阴双补，切合病机；养阴之品常选用生地、玄参、麦冬、五味子、知母等，尤其善用葛根，既能清热生津，又能散心脉痰浊、瘀血凝聚，达到活血化痰目的，药理研究表明，葛根能阻断β受体，使心率减慢，同时还可扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，改善心肌血液的供给及代谢［9］。

痰瘀互结之证，单纯祛瘀则痰不化，纯用化痰则瘀不除，必须痰瘀同治，根据痰浊、瘀血的严重程度，有所侧重调整用药剂量。化痰药的选择注意热邪的轻重，主要根据舌苔判断：舌苔白腻者，常选用半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、远志、薤白等；舌苔黄腻者，常选用瓜蒌、胆南星、竹茹、浙贝母、天竺黄、枳实等，同时注意配伍厚朴、木香、陈皮等理气药，达到“气顺则痰消，气行则血行”之效。化瘀药的选择注意血瘀程度的轻重，主要依据病人病情轻重、舌质的紫暗以及舌下脉络曲张程度判断：病情轻者常选用丹皮、赤芍、川芎、丹参、郁金、桃仁、红花等；病情较重者，常选用三棱、莪术、乳香、没药、延胡索等；对于病程较久、反复发作、迁延难愈的病人，此时多为久病入络，部位较深，临床常用地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等虫类药剔邪搜络，疏通脉络瘀滞，可明显提高临床疗效。

热邪的严重程度与疾病的发展过程密切相关，往往是导致疾病突然恶化的重要原因，尤其是急性冠脈综合征病人，常出现胸闷胸痛伴有烦躁、心悸、口干、大便秘结，舌质红，苔黄腻以及脉数。此时应当短期内迅速清除热邪，降低“热毒”的负荷，防止进一步加重，引发不稳定斑块破裂。根据病情灵活选用清热泻火药如栀子、黄芩、黄连等，或者清热凉血药，如丹皮、生地、玄参、赤芍等。其中丹皮苦辛微寒，功专凉血散瘀，且有凉血而不留瘀，活血而不妄行的特点；赤芍苦微寒，功擅除血分郁热而有清热凉血散瘀之功。二者合用，对于冠心病瘀热的治疗，可谓是切中病机，既能清血中瘀热，又能散血中瘀滞。

3 典型病例

病人，男，57岁，2021年9月14日初诊。主诉：胸闷胸痛反复发作半年余，加重1周。病人半年前因情绪激动后出现胸部闷痛不适，位于心前区，呈憋闷压迫感，持续5 min左右，伴有心慌出冷汗，自服硝酸甘油后缓解。此后上述症状反复发作，每于活动或劳累后加重，性质同前，曾至当地医院进行冠状动脉CT血管成像（CTA）检查，CTA提示：左主干未见明显狭窄，左前降支中段中度狭窄，回旋支散在斑块，右冠状动脉未见明显狭窄，给予阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片、美托洛尔（倍他乐克）缓释片、单硝酸异山梨酯等药物口服治疗，胸痛仍时有反复。病人1周前因过度劳累后再发胸闷胸痛，当地医院建议行冠状动脉造影检查，病人暂不考虑，要求药物保守治疗，遂来求诊于中医。刻下症：病人形体肥胖，胸闷如窒，胸痛隐隐，时作时休，倦怠乏力，肢体困重，心烦，口干口苦，大便秘结，舌质暗红，舌有瘀点，舌底静脉怒张，舌苔黄腻，脉滑数。西医诊断：心绞痛；中医诊断：胸痹胸痛，证属气阴两虚、热瘀痰结证。治当益气养阴、清热化痰逐瘀。处方：生黄芪50 g，知母10 g，生地黄10 g，玄参10 g，葛根30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花6 g，川芎10 g，地龙6 g，法半夏6 g，陈皮6 g，茯苓10 g，枳实10 g，姜竹茹10 g，石菖蒲10 g，黄连6 g，山栀子10 g，瓜蒌皮15 g，厚朴6 g，生甘草6 g。14剂，每日1剂，早晚温服，每日1剂。二诊：病人诉胸闷胸痛较前明显好转，发作的次数亦较前减少，倦怠乏力稍有好转，舌质暗红，舌底静脉怒张，舌苔微黄腻，脉滑，加重益气活血之品，上方生黄芪改为60 g，川芎改为15 g，14剂，用法同前。三诊：病人服药后，诸症均有好转，根据病情，随证加减，继续服用2个月余，病情基本稳定。

按：本病人心绞痛诊断明确，结合病人的症状、体征及舌苔、脉象，辨证为气阴两虚、痰瘀互结、邪热内蕴证，方中生黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙合用益气活血，取“补阳还五汤”之意；半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹清热化痰，取“温胆汤”之意；黄连、半夏、瓜蒌皮清热化痰、宽胸散结，取“小陷胸汤”之意；生地、玄参、知母养阴清热，葛根清热生津，化痰逐瘀，山栀子清心除烦，厚朴理气化痰，生甘草调和诸药。二诊时病人诸证好转，仍有气短乏力症状，舌质暗红，舌底静脉怒张，故加重补气活血之品，诸药合用标本兼治，药证相合，故获佳效。

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