射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素及危险分层系统构建

王琴　江希　徐艳玲　闫伶俐

摘要 目的：分析射頻消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素，并构建危险分层系统。方法：选取2019年5月—2022年5月成都市第三人民医院收治的282例阵发性心房颤动病人，将其按照随机数字表法以2∶1的比例分为训练集（188例）和验证集（94例），根据围术期抗凝出血情况，将训练集病人分为出血组（42例）和未出血组（146例）。比较两组临床资料并进行单因素分析；采用多因素Logistic回归分析病人围术期抗凝出血的危险因素。构建列线图模型，利用受试者工作特征（ROC）曲线和校准曲线对模型的效能进行验证，依据列线图模型预测病人得分，建立危险分层系统，并在不同心房颤动抗凝治疗出血评分系统（HAS－BLED）评分中验证该危险分层系统。结果：高脂血症、外周动脉粥样硬化、心房颤动血栓发生危险度（CHA2DS2－VASc）评分、HAS－BLED评分、静脉壁损伤、抗凝中断、凝血指标是病人围术期抗凝出血的独立危险因素（P＜0.05）；训练集和验证集ROC曲线和校准曲线结果均显示列线图模型具有较好的区分度和准确性。危险分层系统区分度良好。结论：高脂血症、外周动脉粥样硬化、CHA2DS2－VASc评分、HAS－BLED评分、静脉壁损伤、抗凝中断、凝血指标是射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素。危险分层系统对病人出血发生率可以进行一定区分。

关键词 阵发性心房颤动；射频消融术；抗凝出血；危险因素；危险分层系统

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.028

Risk Stratification System of Perioperative Anticoagulant Bleeding in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation Treated by Radiofrequency Ablation

WANG Qin， JIANG Xi， XU Yanling， YAN Lingli

Chengdu Third People′s Hospital， Chengdu 610031， Sichuan， China， E－mail： xiongqian234@163.com

Abstract Objective：The risk factors of perioperative anticoagulant bleeding in patients with paroxysmal atrial fibrillation treated by radiofrequency ablation were analyzed，and the risk stratification system was constructed.Methods：A total of 282 patients with paroxysmal atrial fibrillation were divided into the training set（188 cases） and the verification set（94 cases） according to the random number table method at a ratio of 2∶1.According to perioperative anticoagulant bleeding，the patients in the training set were divided into bleeding group（42 cases） and non bleeding group（146 cases）.The clinical data ofe two groups were compared and univariate analysis was performed.Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of perioperative anticoagulant bleeding.The receiver operating characteristic（ROC） curve and calibration curve were used to verify the nomogram model.The patient score was predicted according to the nomogram model，and the risk stratification system was established and verified with different  HAS－BLED scores.Results：Hyperlipidemia，peripheral atherosclerosis，atrial fibrillation thrombosis risk（CHA2DS2－VASc）score，HAS－BLED score，venous wall injury，anticoagulation interruption，and coagulation indicators were independent risk factors for perioperative anticoagulant bleeding（P＜0.05）.ROC curve and calibration curve results of training set and verification set showed that the nomogram model showed significant differentiation and accuracy.The hazard stratification system could well differentiated.Conclusion：Hyperlipidemia，peripheral atherosclerosis，CHA2DS2－VASc score，HAS－BLED score，venous wall injury，anticoagulation interruption，and coagulation indicators are the risk factors for perioperative anticoagulant bleeding in patients with paroxysmic atrial fibrillation treated by radiofofency ablation.Hazard stratification system can predict the possihility of bleeding in patients.

Keywords paroxysmal atrial fibrillation; radiofrequency ablation; anticoagulant bleeding; risk factors; hazard stratification system

心房颤动是目前公认的临床最常见的心律失常，按其发作持续时间，可分为阵发性心房颤动和持续性心房颤动［1－2］。心房颤动发病率高，患病人群主要集中于中老年人群。近年来随着我国人口老龄化的加剧，心房颤动的发病率与死亡率呈逐年上升趋势［3］。心房颤动主要由于心房的不规律收缩引起，导致心房或心耳内形成血栓，最终造成脑卒中和心力衰竭的出现［4－5］。目前临床主要采用射频消融术治疗心房颤动，但其围术期抗凝出血的风险尚不明确［6］。因此，分析射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素，对降低病人术后出血发生率至关重要。本研究以在我院接受治疗的阵发性心房颤动病人为研究对象，旨在探讨射频消融术围术期病人抗凝出血的危险因素，以期为降低病人围术期出血发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2022年5月我院收治的282例阵发性心房颤动病人，年龄29～77（66.73±6.88）岁；体质指数（body mass index，BMI）为（24.61±3.24）kg/m2。采用随机数字表法将就诊病人以2∶1的比例分为训练集（188例）和验证集（94例），分别用于构建围术期抗凝出血的预测模型和模型的验证。训练集病人年龄（66.34±6.25）岁，BMI为（24.95±3.15）kg/m 根据围术期抗凝出血情况，分为出血组（42例）和未出血组（146例）。验证集病人年龄（67.12±7.21）岁，BMI为（24.27±3.08）kg/m2。训练集和验证集病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：1）符合阵发性心房颤动的诊断标准；2）于本院接受射频消融术治疗；3）左心房内径＜50 mm。排除标准：1）有其他心脏手术史的病人；2）合并严重肝肾功能不全的病人；3）因自身原因不能坚持抗凝治疗的病人。本研究经我院伦理委员会批准，病人或其家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有病人均接受环肺静脉隔离术，并执行相同的手术程序。病人术前每日服用华法林15～20 mg或其他新型抗凝药物，进行抗凝治疗；术后继续服用相同抗凝药物3个月，之后根据病人情况评估是否继续进行抗凝治疗。

1.2.2 一般资料收集

收集病人的一般资料，包括性别、年龄、BMI、病程，是否患有冠心病、心功能不全、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、高脂血症、外周动脉粥样硬化，是否存在脑卒中史、吸烟史。

1.2.3 超声心动图检查

术前通过超声心动图检查记录病人左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end－diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 心房颤动血栓发生危险度（CHA2DS2－VASc）和心房颤动抗凝治疗出血评分系统（HAS－BLED）评分

所有病人进行CHA2DS2－VASc评分和HAS－BLED评分，其中CHA2DS2－VASc评分［7］是对病人血栓栓塞风险的综合评估指标，0分为低风险，1分为中风险，≥2分为高风险；HAS－BLED评分［8］是对病人出血风险的综合评估指标，≤1分为低风险，2分为中风险，≥3分为高风险。

1.2.5 手术及药物使用情况

记录病人术中是否存在静脉壁损伤、手术时间、术中X光曝光时间、住院时间、抗凝药物类型、抗凝是否中断、凝血指标、射频消融术次数、术后复发情况。

1.2.6 术后随访

术后6个月内，病人均进行定期门诊随访。详细询问并记录心律失常症状，病人每月进行2次心电图或动态心电图检查。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型确定病人术后出血的独立风险预测因子。构建列线图模型，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和校准曲线对列线图预测模型进行检验。依据列线图模型预测个体得分，采用递归分割分析（recursive partition analysis，RPA）法建立危险分层系统［9］，并通过HAS－BLED评分进行亚组分析，在各个评分内，采用Kaplan－Meier绘制出血发生率曲线，并采用Log－Rank检验对出血发生率曲线进行比较。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 训练集病人临床资料分析

训练集188例病人中，出现围术期抗凝出血42例（22.34%）。单因素分析显示，围术期抗凝出血与高脂血症、外周动脉粥样硬化、CHA2DS2－VASc评分、HAS－BLED评分、静脉壁损伤、抗凝中断、凝血指标有关（P＜0.05）；与性别、年龄、BMI、病程，是否患有冠心病、心功能不全、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进，是否存在脑卒中史、吸烟史，LAD、LVEDD、LVEF、手术时间、术中X光曝光时间、住院时间、抗凝药物类型、射频消融术次数、术后复发情况无关（P＞0.05）。详见表1。

2.2 围术期抗凝出血影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否出现围术期抗凝出血为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高脂血症、外周动脉粥样硬化、CHA2DS2－VASc 评分、HAS－BLED评分、静脉壁损伤、抗凝中断、凝血指标均是阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的独立危险因素（P＜0.05）。详见表2。

2.3 构建列线图预测模型

将多因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量作为列线图预测模型的评价指标，通过每个变量对应得分，计算个体风险评分总分，并预测个体病人围术期抗凝出血概率。如某病人无高脂血症、外周动脉粥样硬化、CHA2DS2－VASc为1.15分、HAS－BLED为3.22分、静脉壁损伤、无抗凝中断、凝血指标正常，对应的总分为169分，列线图风险预测值约为79%。详见图1。

2.4 列线图预测模型的验证

2.4.1 列線图预测模型区分度评价

结果显示，训练集和验证集的AUC分别为0.818［95%CI（0.758，0.877），P＜0.001］和0.794［95%CI（0.731，0.858），P＜0.001］，特异度分别为92.87%、91.54%，敏感度分别为92.26%、91.47%，表明此列线图预测模型的区分度良好。详见图2。

2.4.2 列线图预测模型校准度评价

绘制校正曲线，结果显示，训练集和验证集的C－index分别为0.896［95%CI（0.841，0.944），P＜0.001］和0.874［95%CI（0.819，0.923），P＜0.001］，训练集、验证集拟合反映均显示此列线图预测模型校准度良好。详见图3。

2.5 危险分层系统的构建

通过列线图预测个体病人危险评分，采用RPA以产生树型结构模型，树形算法在建模队列中展开，将所有病人分为4个危险分组：极低风险组（总分＜138分）、低风险组（总分为138～＜216分）、中风险组（总分为216～＜274分）和高风险组（总分≥274分），详见图4。在不同HAS－BLED评分中验证该危险分层系统，结果显示，在各个HAS－BLED评分内该危险分层系统均能对病人出血发生率进行区分（P＜0.05），详见图5。

3 讨 论

阵发性心房颤动是指发作7 d内可自行终止的一类心房颤动［10］。其发生与发展与心功能不全、左心房结构异常等因素密切相关，若不及时治疗可能发展为永久性心房颤动［11－12］。其临床表现主要为心房不规律收缩、心悸等，引发脑卒中、血栓、心力衰竭等多种并发症，具有极高的致残率和致死率，严重影响病人的健康和生命安全，并给社会带来一定负担［13－14］。目前临床上广泛采用射频消融术对阵发性心房颤动进行治疗，但其引起的相关并发症也不容忽视，其中病人术后抗凝出血是最常出现的并发症之一，可发生于围术期各个阶段，严重影响病人预后情况［15］。因此，探讨射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素，对降低病人术后出血发生率具有重要意义。本研究通过对阵发性心房颤动病人的临床资料进行单因素及多因素分析，旨在探讨射频消融术围术期病人抗凝出血的危险因素。

本研究结果显示，高脂血症、外周动脉粥样硬化、CHA2DS2－VASc评分、HAS－BLED评分、静脉壁损伤、抗凝中断、凝血指标是射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素。对于术前患有高脂血症和外周动脉粥样硬化的阵发性心房颤动病人，进行射频消融术时发生抗凝出血的概率高于普通病人，这是由于病人自身的血管疾病不利于术后抗凝出血治疗，增加了出血风险［16－17］。部分病人在进行射频消融术治疗时，静脉穿刺会造成一定程度的静脉壁损伤，进而导致出血。有研究表明，CHA2DS2－VASc评分是预测心房颤动复发及心房颤动相关并发症的有效指标［18］。研究发现，术后持续抗凝病人的主要出血事件发生率高于中断抗凝病人［19］。凝血指标是临床上判定抗凝是否继续的重要参考指标，同时也是病人凝血功能的客观反映，对预测病人出血起到积极作用［20］。

本研究在单因素、多因素分析基础上，针对上述危险因素建立列线图预测模型。ROC曲线以及校准曲线分析结果显示，该预测模型的区分度和准确度均较高，可为临床预测病人围术期抗凝出血情况提供依据。危险分层系统将所有病人分为4个危险分组：极低风险组、低风险组、中风险组和高风险组。该危险分层系统对病人出血发生率可以进行一定区分。

本研究也有一些不足之处，影响阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的因素众多，本研究纳入的影响因素尚不全面，得到的结果也可能因为样本量不足而产生偏差，还需扩大样本量和可能的影响因素进行更加全面的分析。

综上所述，高脂血症、外周动脉粥样硬化、CHA2DS2－VASc评分、HAS－BLED评分、静脉壁损伤、抗凝中断、凝血指标是射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素。本研究所建立的列线图预测模型能有效预测射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的情况，且基于该模型的危险分层系统对区分病人围术期抗凝出血情况具有一定的临床价值。

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（收稿日期：2023－02－08）

（本文編辑郭怀印）

引用信息 王琴，江希，徐艳玲，等.射频消融术治疗阵发性心房颤动病人围术期抗凝出血的危险因素及危险分层系统构建［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：149－155.