NLPR、hsCRP/PA、PCT联合检测对重症急性胰腺炎的预测价值*

2024-03-21王俊胡莲刘诗王文兵陈澄

西部医学 2024年3期

王俊胡莲刘诗王文兵陈澄

(1.宜宾市第一人民医院消化内科,四川宜宾 644000;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科,湖北武汉 430022;3.中山大学附属第五医院肾病内科,广东珠海 519000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是由胆道系统疾病、酗酒等诱发以炎症反应为主要特点的消化系统危急重症[1],尤其是重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP),其病死率高,预后差[2]。因此,及早准确的预测SAP可降低患者的并发症及死亡率[3]。目前预测SAP的评分系统或指标都有其局限性,急需一种快捷、准确、适用性广的评分系统或指标来早期预测AP的严重程度。已有研究发现中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)可用于评估AP患者严重程度[4]。向NLR中加入血小板计数即中性粒细胞与淋巴细胞和血小板比值(Neutrophil to lymphocyte and platelet ratio,NLPR)[( 中性粒细胞计数×100)/(淋巴细胞计数×血小板计数)],其在预测急性肾损伤患者严重程度等方面显示出一定的临床价值[5]。超敏C反应蛋白(High sensitivity C-reactive protein,hsCRP)能够更早期更精确发现炎症反应。既往研究[6]发现,前白蛋白(Prealbumin,PA)水平与AP病情的严重程度存在相关性。此外,有学者[7]发现hsCRP/PA在预测急性冠脉综合征等疾病的预后有一定临床价值。多项研究[8-9]表明,降钙素原(Procalcitonin, PCT)是预测SAP的独立危险因素且具有较高的敏感性和特异性。基于此,本研究通过回顾性分析的方法,探讨NLPR、hsCRP/PA、PCT与SAP病情程度的相关性,并分析3个指标单独及构建联合检测因子对SAP的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年2月—2022年1月宜宾市第一人民医院收治的AP患者205例。纳入标准:①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[10]诊断标准。②年龄≥18岁。③发病至入院时间≤3 d,且未在院外行治疗。排除标准:①内镜下胰胆管造影术后胰腺炎者。②慢性胰腺炎急性发作者。③发病前存在心、肝、肾以及呼吸功能衰竭等严重疾病。④患有成人斯蒂尔病等自身免疫性疾病。⑤各种癌症患者。⑥妊娠及营养不良。按患者病情严重程度进行分组,其中非SAP组155例,SAP组50例。本研究获得宜宾市第一人民医院伦理委员会批准[审批号:2022年审(002)号]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集基本资料包括性别、年龄、病因(高脂血症、胆源性、酒精性及其他原因),是否患有高血压及糖尿病。

1.2.2 Ranson评分及BISAP评分 Ranson评分[11]包括患者入院1 d内的5项指标(血糖、年龄、ALT、乳酸脱氢酶、白细胞总数)及入院后2 d的6项指标(PaO2、血钙、碱缺失、BUN、HCT以及体液丢失量),每项指标异常记1分,评分≥3分提示SAP,且评分越高,提示AP越严重。BISAP评分[12]包括5个变量指标(年龄、神智、胸腔积液、BUN、SIRS),每项指标异常记1分,评分≥3分提示SAP。

1.2.3 意识状态及生命体征观察观察患者入院时意识状态、体温、呼吸频率、心率、血压、脉搏以及氧饱和度,用于BISAP评分。

1.2.4 实验室检查入院时白细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、hsCRP、PA、白蛋白、PCT、尿素氮、血肌酐、血糖、血钙、载脂蛋白A等。

1.2.5 影像学资料患者入院时腹部核磁共振或计算机断层扫描影像学、胸部彩超或计算机断层扫描等,用于BISAP评分。

2 结果

2.1 两组一般临床特征及评分比较 SAP组与非SAP组性别、年龄、是否患有高血压及糖尿病、病因分布比较无统计学差异(P>0.05)。SAP组及非SAP组的Ranson评分及BISAP评分具有统计学差异(P<0.001)。见表1。

表1 两组一般临床特征及评分比较

2.2 两组的单因素分析 SAP组与非SAP组白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、尿素氮、肌酐、白蛋白、前白蛋白、hsCRP、血钙、血糖、hsCRP/PA、NLPR及PCT差异具有统计学意义(P<0.05)。而两组血红蛋白、红细胞比容、淋巴细胞计数、载脂蛋白A差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 SAP组与非SAP组单因素分析

2.3 NLPR、hsCRP/PA、PCT分析应用二元Lo-gistic回归对NLPR、hsCRP/PA、PCT进行分析,结果提示NLPR、hsCRP/PA、PCT均是AP严重程度的独立影响因素,若患者NLPR、hsCRP/PA、PCT分别增加1个单位,发生 SAP 的概率将分别增加至原来的1.12、1.71及3.65倍。见表3。

表3 非SAP组与SAP组NLPR、hsCRP/PA 、PCT分析

根据Logistic 回归模型,得出联合预测因子数值计算公式:

2.4 NLPR、PCT、hsCRP/PA单独及联合检测对SAP的预测价值绘制NLPR、PCT、hsCRP/PA及联合预测因子的ROC曲线,通过计算得出约登指数,约登指数=敏感度+特异度-1,约登指数最大时对应的值为最佳阈值,记录此点对应的敏感性和特异性等。结果显示,NLPR曲线下面积为0.68,最佳阈值为4.73。PCT曲线下面积为0.93,最佳阈值为0.39。hsCRP/PA曲线下面积为0.82,最佳阈值为0.44。NLPR、PCT、hsCRP/PA构建的联合预测因子曲线下面积为0.94,最佳阈值为0.13。检验结果变量对SAP的诊断价值计算结果显示,①曲线下面积:联合预测因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。②灵敏度:联合预测因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。③特异度:PCT>联合预测因子>hsCRP/PA>NLPR。见表4、图1。

图1 NLPR、PCT、hsCRP/PA单独及联合检测因子的ROC曲线

表4 非SAP组患者与SAP组患者单独及联合检测对急性重症胰腺炎的预测价值

2.5 联合预测因子、BISAP及Ranson评分预测价值比较将联合预测因子、BISAP评分及Ranson的各项指标进行比较,联合预测因子、BISAP评分及Ranson的灵敏度分别为:90.0%、66.0%、84.0%,特异度分别为85.2%、97.4%、85.2%,阳性预测值分别为66.2%、89.2%、64.6%,阴性预测值分别为96.4%、89.9%、94.3%。

3 讨论

AP是一种临床常见病,其特征是胰腺突发炎症并释放一系列消化酶,可导致局部组织损伤和多器官功能障碍综合征,发病率约为(4.9～73.4)/10万。根据2012年修订的亚特兰大分类标准[13],AP可分为轻度急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和SAP。MAP是临床上最常见的形式,无器官衰竭及局部或系统并发症。MSAP存在一过性的器官衰竭(<48 h),或局部或系统并发症,病死率<5%。SAP伴有持续器官衰竭(>48 h),病死率为36%～50%。因此及早准确的预测SAP意义重大。多种预测AP严重程度的评分系统及指标被提出如Ranson评分、APACHE Ⅱ评分、BISAP评分、EPIC评分、IL-6、IG%[14-15],但都具有其不足之处,因此目前急需一种快速、经济、便捷、准确的预测方式,帮助临床医生早期识别高危患者[16]。

大量中性粒细胞的聚集是AP炎症发展的中心,可诱发瀑布式炎症反应,导致多器官功能衰竭。淋巴细胞计数的降低与AP的严重程度具有一定相关性,其下降与淋巴细胞凋亡及细胞功能障碍有关[17]。血小板有助于调节炎性反应和免疫反应[18]。重症感染时常伴有血小板计数减少,原因在于血小板参与止血和免疫应答导致自身消耗增多以及感染引起的骨髓抑制。AP患者外周血小板根据病理过程的严重程度表现为多向性,MAP患者血小板计数可处于正常范围,但重症胰腺炎的患者在入院时血小板计数即存在减少,并且随着病情的发展可进一步减少。已有研究表明NLR可作为早期预测AP患者严重程度的指标[19],将血小板计数加入NLR中即 NLPR,其在预测急性肾损伤患者严重程度、高危心血管手术患者的转归等方面显示出一定的临床价值[5,20]。目前国内外鲜有NLPR对SAP预测价值的研究。本研究结果显示,NLPR是AP严重程度的独立影响因素,其曲线下面积为0.68,最佳阈值为4.73,对应的95%CI、敏感性、特异性分别为:0.60～0.77、74.0%、58.1%,提示NLPR对重症胰腺炎的预测具有一定的参考价值。

CRP是一种急性相蛋白,当机体处于各种炎症反应过程中(如AP、肺炎、脓毒血症等),CRP在炎性细胞因子IL-6 刺激下由肝脏释放入血[21]。一般情况,血清CRP在AP起病24～48 h后达到峰值。CRP与hsCRP 的区别在于hsCRP由临床实验室采用更为精确的检测技术测得,即使微量的CRP也能灵敏地检测出来,故采用 hsCRP 能够更早期更精确发现炎症反应。已有较多研究显示hsCRP可作为AP严重程度早期预测指标[19,22]。PA作为一种急性负时相反应蛋白,主要在肝脏产生,其在血液中的浓度随着机体炎症反应加重逐渐降低[23]。PA与感染的严重程度及营养状况密切相关,近年来已有研究表明,AP严重程度与血清PA水平成负相关[6]。本实验通过分析发现,hsCRP/PA是AP严重程度的独立影响因素,其曲线下面积为0.82,最佳阈值为0.44,对应的95%CI、敏感度、特异度分别为:0.75～0.89、76.0%、83.2%,提示其对预测SAP具有一定的临床应用价值。

PCT 是一种降钙素前体,其半衰期长(约为 20～24 h),易检测,其产生于甲状腺滤泡旁细胞。一般情况下机体血清PCT浓度非常低,当发生AP、化脓性胆管炎、细菌性肺炎、蜂窝组织炎及脓毒血症等局部及全身感染性疾病时其含量会大量增加[24]。研究表明PCT作为SAP的预测指标具有较高的临床价值,Liang等[8]研究发现PCT预测重症胰腺炎的AUC值、最佳阈值、敏感度和特异度分别为0.91、1.80、84.6%和89.1%。Tian等[9]研究发现PCT预测重症胰腺炎的AUC值、最佳阈值、敏感度和特异度分别为0.93、2.29、77.8%、94.0%。本研究对205例AP患者进行研究发现PCT是AP病情严重程度的独立影响因素,PCT 曲线下面积为 0.93,最佳阈值为0.39,对应的95%CI、敏感度、特异度分别为:0.88～0.98、88.0%、89.0%。与上述研究相比,曲线下面积、敏感度、特异度相似,但最佳阈值相差稍大,其原因可能与样本量、实验室检查仪器等相关。

本研究发现NLPR、hsCRP/PA、PCT均可不同程度地作为预测AP严重程度的独立因素。故本研究通过构建二元Logistic 回归模型,得出联合预测因子,其曲线下面积、敏感度与3项指标单独检测时相比均有所提高,特异度亦较高,提示联合预测因子对SAP 病情程度的预测价值优于以上3项单独指标。

BISAP评分最早由Wu等[12]提出, 该研究基于AP患者死亡风险的不同,对近1.8万例患者进行分类及回归分析,此外,该研究还纳入约1.8万例胰腺炎患者来加以验证。该评分是目前最常用的评分系统之一。Hagjer等[25]研究发现BISAP预测SAP灵敏度为71.4%,特异性为95.7%,与本研究结果灵敏度66.0 %,特异度为97.4 %相当。上述研究及本研究均证实BISAP评分对SAP预测具有较好的临床价值。Ranson评分系统是Ranson等[11]提出的用于预测SAP的一种评分系统,即该评分在目前被广泛使用。Mikó等[26]研究发现Ranson评分预测SAP灵敏度为79.2%,特异度为78.0%。Yang等[27]研究发现Ranson评分预测SAP灵敏度为66.0%,特异度为82.0%。本研究发现其预测SAP的灵敏度为84.0%,特异度为85.2%,这些均说明Ranson评分在预测SAP上有一定价值。本研究探索了NLPR、hsCRP/PA、PCT 等3项指标构建的联合预测因子的临床预测价值,并且与Ranson评分、BISAP 评分进行比较,结果显示联合预测因子灵敏度及阴性预测率均高于Ranson评分及BISAP 评分,特异度与Ranson评分相当,阳性预测值高于Ranson评分,提示联合预测因子具有较好的临床价值。

NLPR、hsCRP/PA、PCT及3项指标构建的联合预测因子对于预测SAP具有快速、简便、经济等优势,可普遍适用于各级医院,尤其适用于不能外出完善影像学检查的患者,可为临床工作者预测AP严重程度提供一定参考依据。但本研究存在一定不足之处,如患者数量较少,特别是重症胰腺炎患者,且本研究为单中心研究,有一定区域局限性。因此需要进行前瞻性、多中心及大样本量研究来进行进一步验证。