前交叉韧带重建术后居家康复的研究进展△

2024-03-21梁晓蕾秦德春陈秀丽夏芳

中国矫形外科杂志 2024年2期

梁晓蕾，秦德春，陈秀丽，夏芳

（1.潍坊医学院护理学院，山东潍坊 261000；2.潍坊人民医院a:护理部，b:关节外科，山东潍坊 261000）

随着人们健康意识的提高，越来越多的居民从事体育锻炼，但很多居民对锻炼方式还未完全掌握，这导致前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤的发病率逐年上升［1］。ACL 在维持胫骨相对膝关节矢状位位置和旋转稳定性方面具有重要的作用［2］，前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR）已被证明是ACL 损伤的最佳治疗方法［3］。长时间科学规范的康复是提高膝关节稳定性、恢复膝关节功能活动的重要环节，当前由于经济压力和医疗条件等各因素的影响，ACLR 后的康复训练由院内逐渐转到院外。在国外，ACLR 后居家康复已形成体系，但目前国内仍缺乏规范有效的指导。本文通过查阅文献，对ACLR 后居家康复的研究进展进行综述。

1 ACLR 后居家康复现状

居家康复是指在非医疗机构场所，非专业医护人员的陪伴下，患者进行的运动或锻炼，来改善疾病症状，延缓疾病进展，改善疾病结局［4］。Riffitts 等［5］的调查显示，ACLR 后的康复费用增加了许多家庭的经济压力，接受治疗时间缩短，居家康复可以节约医疗成本，减轻患者经济负担。国外居家康复目前已趋于成熟，主要包括自我照料、家庭医生及各种智能设备的远程医疗［6］。但目前我国医疗资源有限，卫生服务体系尚不健全，患者缺乏有针对性的、系统性、专业化的居家康复指导，容易导致患者过早地重返运动，膝功能严重缺损，有复伤和长期损伤的风险［7］。

2 ACLR 后居家康复的影响因素

2.1 康复依从性

自我效能、自我激励能力、恐动症等都是患者居家康复依从性的影响因素［8］。Levinger 等［9］的研究显示，自我效能与ACLR 后的依从行为和康复结果呈正相关，因而提高患者自我效能的策略可以改善参与康复的相关障碍，如自信、自主支持和情绪紊乱。同样，提高患者的自我激励能力提高了他们坚持康复的概率。Ardern 等［10］调查的187 例ACLR 后患者中显示心理因素，特别是对再次受伤的恐惧，是导致患者停止或未能坚持康复的重要因素。此外，恐动症在ACLR 后的康复训练中产生负面影响，恐动症是指由于患者术前疼痛刺激及术后手术创伤性疼痛，使患者对活动产生恐惧心理，进而导致不能及时康复锻炼［11］。

2.2 情绪状态与个性特征

患者在ACLR 后容易出现焦虑、抑郁和愤怒等负性情绪，尤其是在术后1～6 周内达到顶峰［12］，理解和融入心理学原理可以在康复中发挥作用。Xu等［13］研究显示，五大个性特征与ACLR 后的康复效果之间存在显著的相关性，其中神经质的患者容易感到担忧、易怒和抑郁，因此他们在康复中易采取消极的应对策略，无法积极参与术后康复；而亲和型的患者富有同情心、善良，因此他们可以积极遵循居家康复计划。

2.3 个体健康行为

Wright 等［14］研究发现，随访期间，之前有运动习惯的患者居家康复的参与率显著高于其他患者，即术前运动水平也是影响居家康复的因素。此外，吸烟、喝酒、睡眠紊乱及肥胖等不良的健康行为也是降低居家康复效果的不良因素。

2.4 家庭社会支持情况

Sayilan 等［15］研究表明，婚姻状况会影响老年患者居家康复效果，配偶的社会支持被证明在居家康复中具有至关重要的作用。同时，同伴支持是指在一定人群中的同伴交流或沟通教育的一种方式，患者相互鼓励、相互督促完成居家康复训练［16］。邬韶霞等［17］通过随机对照试验表明，同伴支持可以使ACLR 后患者转化疾病康复思维，更好地实施居家康复训练。

此外，文化程度、医疗服务及政策、经济状况、性别、年龄也是影响患者参与居家康复的影响因素。Dalli 等［18］发现，年龄也是影响居家康复的因素，老年患者普遍居家康复的参与率偏低。此外，从出院到参与居家康复的间隔时间越短，其依从性越高，表明医疗服务和政策也可能是影响因素；Song 等［19］发现，医务人员定期反馈患者康复数据，使其在院外康复过程中获得外部支持，也是影响居家康复的因素。

3 ACLR 后居家康复干预策略

3.1 认知行为疗法

在认知干预方面，通过情景想象、填写日志、电话访谈等方式改变患者消极认知，帮助其重建认知，从而提高康复的信心与依从性。行为干预内容基于自我效能和自决理论，以患者的康复目标为依据，共同制定家庭锻炼方案，用随访管理来评估和反馈康复效果。Brewer 等［20］研究表明认知行为疗法可以端正ACLR 后患者居家康复态度，患者正视自身康复能力，鼓励了患者反馈康复体验，引导患者感知康复效果，正向强化了患者自我效能，形成良性循环，达到持续居家康复的目的。

3.2 节奏性听觉刺激的步态训练

使用节奏性听觉刺激的步态练习是一种在演奏节奏和音乐时练习行走的方法，并逐渐提高步态速度和步幅长度［21］。与传统物理康复措施相比，可以定期听觉刺激脑电波，并有助于促进运动图像，改善肌肉活动模式，促进大脑皮层神经可塑性，但目前使用节奏性听觉刺激的步态练习的训练方式尚未统一。居家康复受到设备和技术的限制，而使用节奏性听觉刺激的步态练习适用范围广，不受医疗设施的影响，可作为替代或额外的训练措施，低成本提供高质量的居家康复训练，实现康复目标。

3.3 远程医疗康复形式

远程医疗可实现患者与医护人员“面对面”交流，减轻患者身体和经济负担，也能缓解医疗资源压力［22］。其中，智能可穿戴设备在国内外康复领域日渐成熟，可以记录、分析、管理收集到的数据甚至治疗疾病，形态可分为鞋子、袜子、手环等类型［23］。董坤等［24］在ACLR 后患者离院前指导其掌握可穿戴设备的使用，患者按照医护推送的个体化康复方案进行居家康复，设备实时记录患者康复数据并及时实施评估、调整康复方案。在当前国内医护资源紧缺、康复理疗分布不平衡的现状下，可穿戴设备可在一定程度上减少人力资源的投入，为患者提供一种系统化有针对性的居家康复指导方案，保证康复训练质量，延伸优质护理服务，实现居家康复远程精细化管理。

除可穿戴设备外，Maddison 等［25］在一项随机对照试验中开发了一个定制的远程康复平台，医务人员在患者整个居家康复过程中，对患者进行实时锻炼监控并提供实时个性化音频辅导、反馈和社会支持，同时患者也可以查看所有的康复训练数据，设定个性化目标，以促进自我监控。

3.4 本体感觉强化锻炼与运动想象疗法

ACLR 后关节周期组织损伤导致本体感觉传入信号异常，造成本体感觉减弱，又会导致反射性的关节不稳和姿势反射的降低，表现为膝关节稳定性降低和再次损伤的可能性增加［26］。本体感觉强化锻炼通过平衡板训练、半蹲训练、固定自行车踏车训练等来恢复本体感觉，有效提高关节稳定性与运动能力。运动想象疗法可以在思维过程中不伴随相应身体活动，而是对记忆存储中的预定动作进行排演与重现［27］。随着年龄的增长，神经递质活动的丧失，老年患者逐渐丧失了学习新运动技能的能力，居家康复早期难以掌握所有康复动作，而余斌佳等［28］通过一项随机对照试验表明本体感觉强化锻炼结合运动想象疗法比单独的康复锻炼更有效，能够对ACLR 后患者的肌肉激活产生积极影响。

3.5 虚拟现实游戏法

虚拟现实技术是利用计算机软件所创造的模拟现实世界或可想象的环境、对象和事件，产生人机互动并使用户产生身临其境的效果［29］，通过运动反馈可以增强患者的视、触、听三种感官信息的输入，提升患者对康复过程的兴趣，保证了居家康复的持续性。当前在儿童和青少年运动员中，ACL 损伤越来越常见［30］，将康复运动运动游戏化，可以增加儿童和青少年运动员康复的趣味性。游戏化的定义是通过游戏机制（任务、积分、排行榜、徽章）来影响患者康复行为和动机，以提高参与度［31］。Ficklscherer 等［32］通过一项随机对照试验表明使用任天堂Wii 游戏纳入ACLR 后居家康复，可以做到根据患者及其能力进行个性化定制康复游戏机制，通常是通过屈曲范围内移动膝盖来控制屏幕上的球，成功躲避障碍物会获得积分。该游戏旨在让患者通过受控的运动范围移动膝盖，达到深膝屈曲的角度，以模拟进行脚跟滑动练习。

3.6 组建多学科康复团队

国外对于出院后患者的康复都有连续的随访管理，而当前我国在这一方面缺少追踪和评价，因此组建多学科康复团队可以做到定期随访，最大限度地整合多学科资源，阶段性对居家康复结果进行评价，以对患者的康复处方进行调整，团队成员相互帮助，制定一个共同的康复方案和目标，为患者及其家庭发挥最大的康复潜力［33］。董丽等［34］通过一项随机对照试验表明把手术治疗与肢体康复、心理康复、健康教育与生活护理指导相结合的多学科康复团队模式可以更好地促进ACLR 后患者居家康复。

4 ACLR 后居家康复现存的局限性

随着居家康复在前交叉韧带重建术后的不断发展，为了保证康复的专业性和安全性，还需改进以下局限性：

4.1 患者的安全与隐私

出院后患者在家中使用各种智能康复设备进行康复锻炼时，若出现身体不适或设备故障等问题时的解决方案有待完善。因此，为保障患者安全，出院前应根据指南严格筛选出适合使用智能康复设备的对象并教会患者及家属正确的应对途径。此外，考虑到智能设备的安全性，保护患者的隐私也是改进智能设备的重要组成部分。应出台相关行业标准规范、加强数据加密技术及在数据利用前开展风险评估工作等措施，从而充分利用智能设备推动健康医疗事业的发展［35］。

4.2 患者的认知水平

出院后患者受疾病性质、受教育程度和经济状况等因素影响，对居家康复的认知存在不同，同时患者居家康复的康复状况受照顾者的生理、心理需求和处理应急情况的水平所影响。患者及家属对居家康复的认知水平低，康复过程缺乏专业人员的指导和监督，都会影响术后康复和生活质量。因此，医护人员在患者出院前做好相关康复锻炼指导，出院后康复团队上门为患者的康复训练提供专业层面的支持，同时，利用线上平台对患者的问题答疑解惑，实现基于网络的一对一康复指导。

4.3 可穿戴设备面临的挑战

目前，可穿戴设备在中风、关节置换术、慢性阻塞性肺疾病等患者中得到广泛应用［36］。近年来，也逐步推广在ACLR 后的居家康复中，但还需要不断完善，在传感器精确性和兼容性的方面还需要改进和完善，使其更好地与患者的生活相结合，帮助ACLR后患者居家康复。此外，由于可穿戴设备缺乏统一的行业数据标准，在不同类型设备之间的互联互通程度较低，导致数据无法共享，因此，要建立兼容统一的数据传输协议实现更广范围的跨平台操作，打造一体化的智能可穿戴设备体验。