预防性回肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤情况及影响因素分析

叶盼 谢传艺 边雪梅

造口周围潮湿相关性皮肤损伤（Peristomal Moisture-Associated Skin Damage，PMASD）是由于肠造口周围皮肤受到浸润性损伤及化学性刺激引起的接触性刺激性皮炎，皮肤呈现红肿、破溃，甚至感染、出血，患者有疼痛、瘙痒等不适[1-3]。国外肠造口患者PMASD 发生率最高为86.20%，国内PMASD 发生率约为33.3%[3-4]。预防性回肠造口术因能暂时转流粪水、手术操作相对简单等优势广泛应用于临床治疗，但因为其能排出积蓄在内的消化液和小肠自主分泌的具有多种活性酶的碱性液体[5]，所以相较于其他肠造口，预防性回肠造口的排泄物量多、呈水样或糊状、腐蚀性强，更容易且能迅速发生发展PMASD[6]；另外，造口支撑棒的使用以及持续排泄的液体极大地增加了造口护理难度[7]；同时，预防性回肠造口常在术后3 个月进行造口回纳，但PMASD的发生发展会增加吻合口瘘、吻合口感染的风险，从而延迟造口回纳时期[8]。较少有研究分析预防性回肠造口发生PMASD 的影响因素，本研究对该问题开展探索，以期为临床医护人员预防和护理预防性回肠造口PMASD 提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取于2022 年3 月—12 月就治于浙江省杭州市2 所三级甲等医院的患者。患者纳入标准：①首次接受预防性回肠造口术；②年龄≥18 岁；③合并的原有基础疾病得到有效控制，无其他严重的脏器疾病；④无语言和沟通障碍；⑤自愿参与并签署书面知情同意书。排除标准：①回肠膀胱造口、泌尿造口或合并有其他类型的造口；②有多次肠造口术史；③合并其他严重躯体疾病或严重全身感染等并发症；④病重。剔除标准：死亡或失访。本研究已通过浙江省中医院和浙江省肿瘤医院伦理委员会的审批（伦理审批号：022-KL-024-01、IRB-2022-253）。

样本量为自变量个数的5～ 10 倍[9]。本研究经过前期文献回顾，预计纳入20 个预测因子，PMASD预期发生率取33.3%，考虑失访、资料不全等因素可能造成10%～20%的无效评估，最终计算出总样本量至少需要334 例。

1.2 研究方法

1.2.1 PMASD 诊断

研究者根据PMASD 诊断标准，配合肠造口周围皮肤评估工具（Ostomy Skin Tool，OST）工具对患者及其照护者进行问询，并指导其在云平台上传照片。照片要求造口周围皮肤清洁，造口袋底盘覆盖区域皮肤充分暴露。由伤口造口专科护士进行诊断，若存疑，请2～4 位伤口造口专科护士联合诊断。诊断标准：符合全国造口治疗师规范化培训教材《造口护理学》[2]中PMASD的定义“肠造口患者的排泄物经由造口底盘处渗漏，刺激造口周围皮肤而引起发红、浸润或破溃”。

1.2.2 调查工具

基于文献回顾、预实验调查、专家咨询编制预防性回肠造口PMASD危险因素调查表，内容如下。①一般资料：患者性别、年龄、BMI、婚姻状况、文化程度、职业、宗教信仰、基础疾病。②治疗相关：手术时机、术前定位、手术方式、手术伤口、辅助化放疗、回纳时长。③造口相关：造口类型、造口形状、造口大小、造口支撑物、坐位时造口周围皮肤褶皱、造口位置、其余造口并发症。④教育指导相关：专科护士指导、电话随访、造口联谊会、通过网络自主获取信息。⑤排泄物相关：粪便性状。⑥造口袋相关：造口袋类型、造口袋更换周期。⑦其他：吸烟、饮酒、饮食、更换照护者、手术至出院时长。

1.2.3 资料收集方法

由研究者使用危险因素调查表进行资料收集，收集途径为电子病历查阅、临床观察和测量，通过电话、面对面访问、云平台等多方式进行。资料收集时间为出院前（一般资料、治疗相关等内容）和术后3 个月（有无发生PMASD、去除造口支撑物的时间、有无辅助化放疗等内容）。

1.2.4 统计学方法

采用Excel 2020 软件整理数据，SPSS 26.0 软件分析数据。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预防性回肠造口PMASD 的发生现状

共调查了433 例预防性回肠造口患者，其中死亡6 例、失访39 例，最终纳入388 例。388 例患者根据预防性回肠造口术后3 个月内是否发生PMASD 分为PMASD 组（n=141）和非PMASD 组（n=247），预防性回肠造口PMASD 的发生率为36.3%。

2.2 预防性回肠造口PMASD 的单因素分析结果（表1）

2.3 预防性回肠造口PMASD 的Logistic 回归分析结果

以预防性回肠造口术后3 个月内是否发生PMASD 为因变量，无=0，有=1。以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，其中年龄、BMI、造口大小以原始值输入，分类变量赋值见表2。Logistic 回归分析结果显示，年龄、BMI、造口处手术伤口、坐位时造口周围皮肤褶皱、更换照护者、造口袋类型、造口袋更换周期是预防性回肠造口PMASD 的影响因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 预防性回肠造口PMASD 的发生率高

本研究结果显示，预防性回肠造口PMASD 的发生率较高，为36.3%。预防性回肠造口改变患者正常的排便途径，且相较于结肠造口，更难以受患者主观意识的控制，排泄物量多、稀薄，且一直处于排泄状态，造口周围皮肤防御功能遭受多方面破坏，更容易发生发展PMASD[10]。医护人员更应密切关注造口周围皮肤情况，实施针对性护理干预，预防PMASD 的发生发展，协助患者更快适应造口生活、提高生活质量、树立康复信心。

3.2 预防性回肠造口PMASD 的发生受多种因素影响

3.2.1 患者自身因素

随着年龄增长，预防性回肠造口患者发生PMASD 的风险增加。Nagano 等[1]指出，年龄大于65 岁是PMASD 的危险因素。随着年龄增长，患者的听力、视力呈进行性衰弱，接受新事物的能力下降，皮肤屏障防御功能减退[11]。针对老年患者，推荐使用可塑式造口袋，降低造口护理难度；指导使用0°或180°揭除手法，减轻机械力损伤；配合黏胶去除剂辅助揭除造口袋；适当使用润肤乳；在保持造口周围皮肤平整无褶皱时粘贴造口袋。

患者的体质量和身体营养状况与PMASD 的发生有关，然而对BMI 的界定暂不明确[12]。体形消瘦、BMI 低的患者，腹壁皮下脂肪薄弱，皮肤屏障功能相对较差；相反其腹壁皮下脂肪堆积[5]。BMI 低于18 kg/m2或高于23.9 kg/m2，腹部都容易存在褶皱而不利于造口护理[13]。由于预防性回肠造口患者多患有消耗性疾病而存在营养不良的风险[14]，因此，医护人员应重视患者BMI，配合营养专科护士、营养师改善患者营养状况；也应关注患者体质量增减，指导患者避免短时间内体质量发生剧烈变化。

3.2.2 造口相关因素

本研究结果显示，预防性回肠造口处存在手术伤口的患者发生PMASD 的风险是无手术伤口患者的2.084 倍。部分医师在术中直接选择在原有的手术切口上做造口，因而造口处存在手术伤口。伤口及其渗液会导致造口周围皮肤不平整，容易渗漏，增加伤口感染、恶性渗漏的风险[13]。此类造口需要关注伤口护理，加大了护理难度，也增加了患者负担。因此，造口术前定位应被重视，同时应避免在原有手术切口上做造口。针对造口处有手术伤口的患者，可使用造口腰带等造口产品加强造口袋与伤口、皮肤的贴合，减少渗漏风险，或使用水胶体等敷料，营造适宜伤口愈合的环境，促进伤口尽早愈合。

本研究结果显示，预防性回肠造口周围皮肤存在褶皱的患者发生PMASD 的风险是皮肤平整患者的2.576 倍。坐位时造口周围皮肤有褶皱，不仅影响造口底盘粘贴不牢固而引发渗漏，也易造成排泄物的积蓄[15]。因此，应灵活实施术前造口定位，避开皮肤褶皱处。造口护理时，抚平造口周围皮肤，在皮肤平整状态下粘贴造口袋，褶皱较深时选择防漏膏、防漏贴环等产品填补褶皱凹陷；或配合使用造口腰带，加强造口袋与皮肤贴合程度。

3.2.3 造口袋相关因素

造口袋类型是PMASD 的重要影响因素，一件式、二件式造口袋都使用的患者发生PMASD 的概率要高于单一使用一种类型造口袋的患者。患者短时间内掌握两种造口袋更换的难度要高于掌握一种，因此更容易发生PMASD[1，16]。住院期间，医护人员应协助患者试用不同类型的造口袋，结合患者个人需求选择合适的造口产品，以尽量避免院外更换造口袋类型。延续性护理中也应通过电话随访、专科护理门诊等途径关注患者造口袋使用情况，实施个性化、针对性护理干预措施。

与造口袋更换周期为＜3 天相比，更换周期为3～4 天是保护因素。造口袋更换周期过短会增加造口袋更换次数，增加机械性损伤风险；延长更换周期则会增加排泄物渗漏的风险[16]。医护人员应指导预防性回肠造口患者3～4 天进行造口袋更换，更换造口袋时观察、评估造口底盘侵蚀情况，便于预防性调整造口袋更换周期；当患者感觉有渗漏或烧灼感时，随时更换。

3.2.4 照护者更换因素

本研究结果显示，照护者发生更换的患者发生PMASD 的风险是未发生照护者更换的4.795 倍。造口护理内容多、范围广、专业性强，多数患者和照护者在出院时的造口护理知识和技能掌握程度远不能满足院外造口护理需求[17]。新的照护者掌握程度更低；对造口的态度既影响造口护理质量，也影响患者对造口的接受度，从而影响患者自我造口护理。因此，医护人员应指导患者尽量避免或减少照护者的更换。在院期间，通过回授法沟通模式提高照护者造口护理知识和技能掌握程度；同时，加强培养患者自我护理意识，掌握自我护理技能，提高造口自我护理能力。

4 小结

预防性回肠造口术后3 个月内PMASD 的发生率高，需要医护人员的密切关注。Logistic 回归分析筛选出年龄、BMI、造口处手术伤口、坐位时造口周围皮肤褶皱、更换照护者、造口袋类型、造口袋更换周期7 个影响因素，可为预防性回肠造口PMASD 的预防和护理提供参考。本研究样本量受限于同一地区的2 所医院，未来可继续扩大地区及样本量开展相关研究；调查时间均为术后3 个月，未来的研究可考虑开展预防性回肠造口术后至造口回纳的造口周围皮肤情况的纵向研究。