共同富裕背景下医疗保障制度发展研究

李 娟 王宗凡

一、医疗保障在共同富裕中的作用

共同富裕是社会主义的本质要求，是中国式现代化的重要特征，也是我们党持之以恒的奋斗目标。2021 年12 月，习近平总书记在中央经济工作会议上发表重要讲话，提出实现共同富裕目标，首先通过全国人民共同奋斗把“蛋糕”做大做好，然后通过合理的制度安排把“蛋糕”切好分好。从共同富裕的实现路径看，医疗保障既能发挥对经济发展的促进作用，又能发挥制度再分配效应,因此它是促进共同富裕的重要途径和制度保障。推进共同富裕是为了促进社会公平正义，促进人的全面发展，而医疗保障在治理因病致贫，兜住底线公平，促进全民健康等方面都发挥着重要的作用。因此，医疗保障与共同富裕在价值目标上具有高度统一性。

（一）促进经济发展

共同富裕首先要“富裕”，经济发展是第一位的。在推进共同富裕的进程中，医疗保障发挥着促进经济发展的作用。第一，医疗保障制度分散了疾病给个人和社会带来的风险，促使国民对未来形成稳定的预期，当期收入更易转变为消费，进而扩大内需，拉动生产，促进社会财富积累。第二，促进人力资本投资，夯实高质量发展的动力基础。共同富裕需要高质量的发展来支撑，而发展需要依靠人，人民群众的健康是经济社会发展最根本的基础和力量。①王东进：《推动医保高质量发展与促进共同富裕》，《中国医疗保险》2021 年第11 期。医疗保障以解决人民的基本医疗需求、促进人民的健康福祉为根本宗旨，因此高质量发展的医疗保障是促进共同富裕的应有之义。第三，下调缴费费率，降成本稳就业。国际经验表明：水平过度的社会福利，将会抑制经济发展。因此，社会保障既要发挥制度的再分配效应，又不能影响市场经济运行。2015 年前我国社会保险总体费率约为41%，其中单位缴费率约为30%，个人缴费率约11%。②人力资源社会保障部：《阶段性降低社会保险费率背景材料》2016 年4 月15 日。根据美国社会保障管理总署发布的研究报告，在173 个国家或地区中，我国社保缴费率当时在全球排名第13 位，处于较高水平。③《我国社保缴费率并非全球最高 缴费率全球排名第13 位》，《人民日报》2012 年9 月11 日。经济发展进入新常态以来，我国经济下行压力加大，很多企业特别是小微企业面临生产经营困难。为减轻企业缴费负担，稳市场主体稳就业，党中央多次部署降低或阶段性降低社会保险费率，五项社会保险（包含医疗保险）费率总水平从41%降至33.95%，单位费率由30%降至23.45%。④数据来源：人力资源和社会保障部网站，http://www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/zhgl/jytabl/jydf/202102/t2021 0209_409516.html.一些地方下调了职工医保的单位费率。如北京规定自2021 年1 月起，城镇职工基本医疗保险（含生育保险）单位缴费比例由10.8%调整至9.8%。⑤北京市医疗保障局、市财政局联合印发《关于调整本市城镇职工基本医疗保险单位缴费比例的通知》。第四，促进医药产业发展。医保作为医药服务市场的“超级买方”，每年为药品支出约8000 亿基金。⑥梦瑶：《国家医保局医药司负责人谈2020 年药品目录调整工作》，《中国医疗保险》2020 年第8 期。近年来，国家多次组织开展药品、耗材集中带量采购，调整药品目录，不仅在药品降价提质、减轻群众医药费用负担等方面取得了显著成效，也极大地支持了医药产业的快速发展，促进了医药技术创新。

（二）发挥再分配功能

医疗保障作为社会保障的重要组成部分，是体现再分配功能的重要途径之一。第一，医疗保险通过互助共济方式，使社会成员共担疾病风险，在年轻参保人与老年参保人之间、未患病的参保人与患病参保人之间存在着再分配。第二，健康经济学认为，合理的医疗保险制度可以改善低收入群体的医疗服务利用状况，缓解不同收入群体间的健康不平等问题。⑦Brinda E M，Attermann J，Gerdtham U G，et al.，“Socio-economic Inequalities in Health and Health Service Use Among Older Adults in India: Results from the WHO Study on Global AGEing and Adult Health Survey”，Public Health，2016，141，pp.32-41.第三，我国医保制度设计中体现了促进再分配的积极效应。比如，普惠性资助城乡居民参加基本医疗保险，居民医保资金中近2/3 来自财政补贴，人均财政补助标准从2003 年的10 元增加到2023 年不低于640 元。针对特困人员、低收入群体的个人缴费实施差异化的参保补助政策，以及大病保险、医疗救助针对困难人群实施待遇倾斜政策等。

（三）治理因病致贫返贫、兜住底线公平

在共同富裕的场景下，应该消除绝对贫困，低收入群体是促进共同富裕的重点帮扶保障人群。贫困致因中有40%多是因病致贫，因病返贫。医疗保障可以化解个人因患病面临的损失风险，防范贫困问题产生的医疗诱因，是治理贫困的一项重要制度安排。2018-2020 年，我国实施医疗保障扶贫三年行动方案，发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，提高了农村贫困人口医疗保障受益水平，实现了贫困人口“基本医疗有保障”，长期困扰贫困人口的“看病难、看病贵”问题得到普遍缓解。各项政策累计惠及贫困人口就医5.3 亿人次，医疗费用个人平均自付比例从2016 年的42.39%下降到2020 年的10%左右，助力近1000 万户因病致贫家庭精准脱贫。①数据来源：《2020 年全国医疗保障事业发展统计公报》。

（四）促进全民健康

共同富裕的目标之一是促进人的全面发展，而健康是促进人的全面发展和经济社会发展的基础。党的二十大报告中提出“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。医疗保障具有促进人民健康的基础性功能，不仅保障患者及时得到疾病治疗，促进患者恢复健康，而且制度功能逐渐向健康保障转型，通过增加治未病的投入、门诊保障向健康管理前端延伸、按人头打包付费等项措施，促进基层医疗机构加强健康管理、慢病管理，防止小病变成大病。可以说，医疗保障是推进健康中国建设，落实人民健康优先发展战略的制度基础，为实现全民健康提供了有力保障。

二、医疗保障在促进共同富裕中的主要成效

（一）医疗保障制度的改革发展适应了社会主义市场经济体制改革的需要，为促进经济社会发展发挥了积极的作用

新中国成立初期，我国建立了城镇由公费医疗+劳保医疗，农村由合作医疗构成的医疗保障体系。改革开放后，随着企业逐步成为自主经营、自负盈亏的经济实体，劳保医疗费用不仅给企业套上了沉重的负担，而且造成了企业之间负担畸轻畸重②郑功成：《从企业保障到社会保障》，北京：中国劳动社会保障出版社，2009 年。，计划经济时期的医疗保障制度不再适应于社会主义市场经济，迫切需要改革。国家在总结“两江”试点经验的基础上印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44 号文），提出建立城镇职工基本医疗保险以取代原有的公费医疗和劳保医疗。自此，许多国有、集体企业甩下包袱、轻装上阵，逐渐转型发展，促进了社会主义市场经济体制的形成。③何文炯：《深化医保改革 助力共同富裕》，《中国医疗保险》2021 年第3 期。2008 年遭遇国际金融危机时，国家采取社保缴费“五缓四减”政策④社保缴费“五缓四减”政策：允许困难企业在一定期限内缓缴养老、医疗、失业、工伤、生育五项社会保险费；阶段性降低城镇职工基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等四项社会保险费率。，帮助大批企业走出困境，重振了经济。2009 年实施全民医保计划，减轻了群众对疾病风险的后顾之忧，提振了居民消费。2020 年面对新冠疫情冲击，国家及时出台确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治的医保新政，为保障人民群众生命安全、促进经济社会恢复发展提供了有力支撑。⑤郑功成：《建设高质量社保体系 为走向共同富裕提供制度保障》，《光明日报》2021 年6 月25 日。

（二）我国构建起了基本覆盖全体国民的医疗保障体系

综观我国医保制度发展历程，基本医疗保险逐渐实现了制度和人群的全覆盖。一是制度全覆盖。我国建立了“职工+居民”两大医疗保险制度平台，并通过大量的公共财政投入促使人员全覆盖的目标得以实现。在城镇职工医疗保险方面，为适应我国经济结构调整、就业格局变化、城镇化水平提高以及农村劳动力转移等新情况，制度覆盖范围从国有集体单位扩大到非公经济组织，从正规就业人员扩大到灵活就业人员，从城镇职工扩大到城镇从业人员再扩大到进城务工人员。在城乡居民医疗保险方面，2003 年国务院办公厅转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出建立由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗。2007 年，国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，规定不属于城镇职工医疗保险制度覆盖的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险。二是人群基本全覆盖。如表1 所示，我国基本医疗保险的参保人数总体上呈现增长的趋势，2005—2022 年间参保人数从31682.9 万人增加到134592万人，城乡各类人群的医疗保险总体参保率稳定在95%以上，基本实现了全民覆盖。

表1 全国基本医疗保险参保情况（2005-2022 年）

（三）医疗保障体系不断完善，制度统一性、公平性有所提高

经过20 多年的改革发展，我国医疗保障体系不断完善，以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好地满足了人民群众多元化医疗保障需求。此外，国家出台了整合城乡居民医疗保险、提高基本医保统筹层次、实施医保待遇清单制度等一系列政策措施，在统筹城乡发展、促进制度公平统一上前进了一大步。

1.推进城乡居民医保制度整合

2016 年1 月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出按照覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六个统一”，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险，此举有助于推进制度内的城乡公平。

2.推进基本医保省级统筹

推进基本医保省级统筹，有助于推进制度内的区域公平。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发［2020］5 号文）提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。《“十四五”全民医疗保障规划》再次提出“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”。党的二十大报告中提出推动基本医疗保险省级统筹。在全面做实基本医保市级统筹的基础上，加快推进省级统筹是“十四五”时期国家医保事业发展的重要任务之一。

3.实施医疗保障待遇清单制度

2021 年，国家医保局联合财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，提出强化集中决策、统一基本政策和核心参数标准、实施待遇保障清单制度等举措，旨在自上而下加强制度体系的统一规范，在全国范围内“下一盘棋”，通过国家顶层制度设计，推进全国范围内医保制度的公平性。根据实施医保待遇清单制度的要求，各省医保部门应会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策，基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围的规范统一。

（四）医疗保障范围不断扩大，保障水平不断提高，人民健康福祉得到提升

1.医疗保障范围不断扩大

随着我国医疗保障制度不断完善，基金承受能力不断增强，从建制初期注重“保住院”“保大病”保障逐渐向门诊保障拓展。2021 年4 月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，实现门诊医疗费用的个人积累式保障向基金共济式保障转变，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，补齐了门诊保障短板。此外，门诊慢特病的病种范围不断扩展。2007 年全国门诊慢特病病种数量的平均值11 个，最大值40 多个；到2019 年门诊慢特病病种数量的平均值达到21 个，最大值70 多个。随着病种保障范围扩大，门诊慢特病的高额医疗费用得到较好保障。医保支付范围也在不断扩大。随着医保目录动态调整，新的诊疗项目、药品被纳入医保目录范围。以药品目录为例，我国2000 年制定了第一版医保药品目录，后来仅在2004 年、2009 年、2017 年进行过调整，自2018 年国家医疗保障局成立以来，已连续多次开展医保药品目录准入谈判，药品目录从2000 年版的1535 个增加到2023 年版的3088 个，并不断将昂贵的创新药纳入报销范围。

2.医疗保障水平稳步提高

如图1 所示，2009—2022 年间基本医疗保险的保障水平总体上得到提升，并达到相对稳定的适度水平。职工医保、居民医保的政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在85%左右和70%左右，统筹基金支付上限分别为当地职工年平均工资的6 倍和当地居民年人均可支配收入的6 倍，医保支付比例及支付限额的提高，为全体人民提供了较好的基本医疗保障。

图1 职工医保、居民医保的政策范围内住院费用医保支付比例

3.人民群众的医疗费用负担明显下降

国家通过组织药品、耗材集中带量采购，集采药品平均降幅50%以上，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，群众用药负担逐渐下降。综合各方面效应，人民群众的医药费用负担得到有效减轻。据统计，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例从2000 年的58.98%下降到2021 年的27%。①数据来源：《2022 年我国卫生健康事业发展统计公报》。

（五）实施医保扶贫三年行动方案，助力打赢脱贫攻坚战

脱贫攻坚期间，我国将医保扶贫纳入全面脱贫的重要环节。国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办联合印发了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020 年）》，重点聚焦“三区三州”等深度贫困地区和建档立卡贫困户、特困人员等，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，为实现2020 年我国农村贫困人口全面脱贫提供了坚实保障。据统计，2020 年全国资助困难群体参加基本医疗保险9984 万人，农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上，实施门诊和住院救助8404 万人次，全国平均次均住院救助、门诊救助分别为1056 元、93 元。②数据来源：《2020 年全国医疗保障事业发展统计公报》。进入乡村振兴阶段，国家医疗保障局又发布了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，提出通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫的长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。2022 年，原承担医保脱贫攻坚任务的25 个省份共资助8899.1 万人参加基本医疗保险，人均资助202.6 元，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医14481.7 万人次，减轻医疗费用负担1487 亿元。③数据来源：《2022 年医疗保障事业发展统计快报》。

（六）部分地区先行先试，在医疗保障促进共同富裕方面积累了宝贵经验

2021 年5 月，中共中央、国务院印发了 《关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》，赋予浙江省先行先试、作出示范的改革任务，为全国推动共同富裕提供省域范例。同年7 月，浙江省发布了《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025 年）》，提出推动基本医疗保险省级统筹，健全大病、慢性病医疗保险制度，积极发展商业健康保险，实现低收入群体政策性医疗保险全覆盖，探索建立困难人员大病医疗家庭支付封顶制，健全防止因病致贫、因病返贫的长效机制。随后，浙江省医疗保障局印发了《浙江省医疗保障领域推进共同富裕建设实施方案》，图2 表示医保领域推进共同富裕建设的主要思路：一是促进基本医保制度省域内的公平统一，通过提高统筹层次、落实待遇清单等项措施，到2025 年基本实现省域内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付等规范统一，合理均衡区域、城乡缴费待遇基准，推动区域间协调和群体间一致。二是受限于医保待遇清单制度，三重综合保障的保障范围和保障水平有限，为提供更高水平的医疗保障待遇，全省支持发展普惠型商业补充健康保险“惠民保”，通过各级政府强有力的推动来实现“惠民保”广覆盖，与基本医保待遇形成有效衔接和叠加。三是构建防止因病致贫返贫的长效机制。针对政策范围内的医疗费用，加大医疗救助的精准度和救助力度，逐步取消困难人员医疗救助封顶线限制，整合多重保障功能，推进医疗救助省域内“一站式”结算。针对政策范围外的医疗费用，通过“惠民保”、慈善互助等多层次保障体系化解，经过前述环节后，个人负担费用仍然偏高（年度5 万以上）再通过建立专项基金（如杭州医保暖心无忧专项基金等）进行兜底救助。四是依托数字化手段，打通各方资源。实现多部门政策归集，整合政府救助、“惠民保”及慈善救助等多方资源，促进多层次医疗保障的有序衔接。

图2 浙江省医疗保障领域促进共同富裕建设的主要思路

一些城市围绕医疗保障促进共同富裕开展了实践探索，已经初见成效。杭州市自2022 年起全面实行基本医保市级统筹，市域范围实现“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”，真正实现了“同城同待遇”。此前，桐庐、淳安、建德三县市医保待遇与主城区存在差距，2022 年度三县市参保群众综合保障率（医保报销金额/总医疗费用）比上年提升了8.1 个百分点，为群众减轻医疗费用负担4.57亿元。丽水市缙云县推进医保防贫“缙情帮”，织密共同富裕“兜底网”。2021 年，全县新增支出型因病致贫户较上年下降76.2%，年度个人自付医疗费用降低1226 万元，个人自付占比下降12.13%，城乡困难人员医疗费用综合保障率85%以上。金华市推行政府主导型全民健康补充医疗保险（即“金慧保”），通过提高最高报销限额、提高合规费用报销比例、扩大保障范围，进一步提高参保人的医疗保障待遇。目前，“金慧保”的参保率、赔付率均达90%以上。

三、共同富裕背景下医疗保障制度面临的问题及挑战

（一）全民医保“应保尽保”的目标尚未完全落实到位

尽管我国城乡各类人群的医疗保险总体参保率稳定在95%以上，但仍存在部分人群（农民工、新业态从业人员等）“漏保”“脱保”“断保”现象。新业态从业人员与平台企业之间是否存在事实劳动关系往往难以界定，平台企业也不愿承认与其存在事实劳动关系并承担社会责任，导致这类群体在参保过程中面临不少问题。一些边远地区的儿童和老人等群体游离于基本医保制度以外，多数发生在农村地区。根据《2022 年医疗保障事业发展统计快报》显示，居民医保的参保人数比上年减少2538 万人，除去清理重复参保数据等因素之外，存在一部分参保人“脱保”现象。

（二）医疗保障在促进经济发展方面仍然存在短板

一是医保政策与经济发展的适应机制不够健全。尽管国发［1998］44 号文提出基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应，而且规定“随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整”，但仅限于原则性规定，没有进一步明确如何根据经济发展水平来确定和调整筹资费率、保障范围及待遇水平等制度参数。二是现行医保制度不能适应新业态发展。截至2020 年底，我国新就业形态从业人员约有8400 万。①数据来源：国家信息中心发布的《中国共享经济发展报告（2021）》。新就业形态模糊了原有的劳动关系，解构了传统的固定劳动关系，而职工医保制度是基于传统劳动关系、为正规就业人员设计的，无法对应新业态从业人员的实际情况。三是各地医保筹资标准不一，加深了区域间竞争不公平。国发［1998］44 号文规定基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右。各地在44 号文原则性规定的基础上，自行制定具体筹资政策。因此，单位费率各地差异很大，加深了区域间不公平竞争，进一步加剧了区域发展不平衡。如果不进行干预，将会形成地区发展的“马太效应”，这与习近平总书记提到“推动区域协调发展”的目标不符，将会阻碍共同富裕的进程。

（三）基本医保不平衡问题凸显，制度再分配效应需增强

城乡差别、区域差别和群体差别是我国推进共同富裕的主要障碍。这些差别不仅体现在收入分配上，也存在于医疗保障制度中，制度间（人群间）、地区间基本医保发展不平衡。尽管我国实现了城乡居民医保制度的整合统一，但职工医保、居民医保仍然按人群分设，且两项制度的筹资和保障待遇差距较大。此外，不同地区之间相同医保制度的保障待遇也存在不小的差距。人群间、地区间的过高待遇、保障过度与待遇偏低、保障不足并存，发展不平衡问题凸显。

1.分人群看，职工医保和居民医保的筹资机制和保障待遇差距较大

（1）从筹资看，职工医保以工资收入为基数，按固定比例缴费，筹资责任与个人收入相挂钩；而居民医保采取定额缴费的方式，未与城乡居民可支配收入挂钩。城镇居民与农村居民、高收入者与低收入者都按同一定额缴费，不同收入水平的群体之间缴费负担不同，农村居民、低收入者的缴费负担更高，实际上是一种筹资不公平。

（2）从待遇看，职工和居民两个群体的保障待遇差距较大。首先，分人群看普通门诊统筹的待遇差距。笔者对各地门诊共济保障政策文件进行了搜集整理，发现职工医保门诊统筹的报销比例从50%到90%不等，且多数地区向退休人员倾斜5—10 个百分点，年度封顶线大多在2000 元—5000 元。相较之下，居民医保对门诊小病实施水平较低的费用保障。大多数统筹区居民医保的普通门诊统筹的年度封顶线仅有100—400 元，难以有效解决城乡居民的门诊费用负担。随着职工医保门诊共济保障机制建立健全，如果不同步完善居民医保的普通门诊统筹，职工和城乡居民两个群体间的门诊保障待遇差距将会进一步拉大。

其次，分人群看门诊慢特病保障的待遇差距。一些地方将职工医保和居民医保的门诊慢特病分开管理，并实行不同的门诊慢特病病种范围、资格认定等，且两者之间政策差异较大。还有，一些地方将职工医保和居民医保的门诊慢特病合并管理，适用一个基本医疗保险门诊慢特病管理办法。在职工和居民的病种目录、就医管理、资格认定等方面规定差不多，职工和居民的差别主要体现在保障水平上。职工门诊慢特病的保障水平通常要比居民高，如支付比例和年度支付限额比居民高。

再次，分人群看住院保障的待遇差距。2021 年职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为84.4%，居民医保政策范围内住院费用基金支付69.3%，两者之间相差15.1 个百分点。①② 数据来源：《2021 年全国医疗保障事业发展统计公报》。而且，医院级别越高，两项制度的报销比例差距越大。2021 年职工医保在三级、二级、一级及以下医疗机构的政策范围内住院费用基金支付比例分别比居民医保高出18.5 个百分点、14.3 个百分点、10.5 个百分点②，说明城镇职工在享受更优质医疗服务的同时，还获得了更高水平的费用补偿，进一步加剧了职工和居民之间的健康不公平状况。

2.分地区看，各统筹区之间医保政策差异较大，影响了医保制度的公平性

首先，分地区看普通门诊统筹的待遇差距。以职工医保的普通门诊统筹为例，笔者梳理并对比了部分统筹区的门诊共济保障政策，发现各地门诊统筹待遇差异较大（见表2）。起付线有的按年设置，有的按次设置；起付线标准不等，从年度100 元（如邯郸）到年度1000 元（如包头）。支付比例从50%到90%不等，有的仅区分医疗机构等级设置差异化支付比例，有的仅区分在职职工和退休人员，多数地方结合前面两种做法设置差异化支付比例。封顶线有的统一额度，有的区分退休、在职设置，年度限额标准从800 元到2 万元不等。

表2 部分统筹区职工医保门诊统筹待遇情况

其次，分地区看门诊慢特病保障的待遇差距。从全国层面看，门诊慢特病的病种范围差异很大，病种各不相同，即使是同一病种，不同地区的名称也不统一。2019 年在全国344 个统筹地区中，职工医保门诊慢特病病种数量最少的仅4 个，纳入病种数量最多的有79 个。如表3 所示，门诊慢特病政策多由各统筹地区自行制定，以至于即使在同一省内、不同统筹地区之间病种范围、保障范围、报销政策差别都很大。由于各地门诊慢特病的病种范围和补偿政策存在较大差异，一定程度上导致了不同地区参保患者门诊慢特病保障的受益不公平。

表3 某省部分地区职工医保门诊慢特病政策比较

再者，分地区看住院保障的待遇差距。据统计，2020 年全国平均政策范围内住院报销比例为85.2%。其中，政策范围内住院报销比例最高的三个省份分别是西藏（98.4%），山西（90.2%），江苏（89.4%）。最低的三个省份分别是黑龙江（78.6%），辽宁（80.1%），湖北（80.8%）。①数据来源：《2021 中国医疗保障统计年鉴》。可见，报销比例最高和最低的省份之间相差了接近20 个百分点。

（四）多层次医疗保障体系尚不健全，对重特大疾病的保障能力不足

首先，基本医保+大病保险+医疗救助的三重保障制度对重特大疾病的保障存在一些问题。一是基本医保“保基本”的功能定位决定了其保障水平有限，个人仍需承担20%—30%的自付部分、三大目录之外以及封顶线以上的医疗费。二是大病保险更多起到“二次报销”的作用，对高额医疗费用的保障效应未能精准发挥。三是医疗救助资金不足，救助力度偏弱，特别是对因病致贫重病患者的保障不足。其次，商业健康保险参与重特大疾病保障的作用有限，2019 年我国健康保险赔付支出占卫生总费用的比重仅为3.61%。①阎建军、于莹：《健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2020）》，北京：社会科学文献出版社，2020 年。目前，部分城市推出的“惠民保”等商业健康保险存在着定位不清、覆盖面窄及经营风险等问题。再者，慈善捐赠、医疗互助等发展规模偏小，且各慈善组织之间缺乏沟通协调，存在扎推救助和无序救助现象。最后，多层次医疗保障之间存在责任不清、边界模糊、待遇支付及管理缺乏衔接协调等问题，也影响了综合保障效应的发挥。

（五）医疗服务资源在城乡、区域之间分布不平衡，影响人民群众享受医疗保障的公平性、可及性

医疗保障制度有其特殊性，需要通过医疗服务的提供来实现对参保人的医疗保障。因此，医疗资源配置和服务利用的情况对医保制度运行效果起着重要的作用。然而，现实情况是医疗资源分布不平衡问题凸显，城乡、区域医疗服务资源配置结构失衡严重。首先，城乡医疗服务资源配置失衡，基层医疗机构面临医疗资源不足、人才匮乏、医疗水平落后、服务效率低等问题。2020 年城乡每千人医疗机构床位数之比为1.8∶1，城乡每千人卫生技术人员数之比为2.2∶1，城乡每千人执业（助理）医师数之比为2.1∶1，城乡每千人注册护士数之比为2.6∶1。②数据来源：《2021 中国卫生健康统计年鉴》。其次，区域医疗服务资源配置失衡，中西部地区医疗服务供给能力较弱。从总量分布看，2020 年东部地区共有388555 家医疗机构，是中部和西部地区的1.22倍和1.33 倍；东部地区有1328 家三级医疗机构，而中部和西部只有767 和901 家。中西部地区每千人执业医师数也明显低于东部地区。③数据来源：《2021 中国卫生健康统计年鉴》。研究显示，我国单位面积医疗机构数和三级医院数均呈现从东部向西部递减的趋势。东部、中部、西部每平方千米的医疗机构数分别为0.33 家、0.18 家、0.04 家；每千平方千米三级医院数分别为0.98 家、0.36 家、0.09 家；每千人口卫生技术人员数分别为6.47 名、5.67 名、6.10 名。④雷鹏等：《中国医疗资源配置与服务利用现状评价》，《卫生经济研究》2019 年第5 期。综上，医疗服务资源配置结构失衡导致城乡、区域之间医疗服务的可及性差距很大，医疗服务消费水平高低不等，这些阻碍了医疗保障效应的提升，影响了人民群众享受医疗保障的公平性、可及性以及获得感。

四、医疗保障促进共同富裕的政策建议

党的二十大报告提出健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。关于医疗保障，报告中提出扩大社会保险覆盖面，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹，促进多层次医疗保障有序衔接等内容。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发［2020］5 号文）提出“坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准……坚持促进公平，筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障”。根据党的二十大报告要求、中发［2020］5 号文以及“十四五”全民医疗保障规划等文件精神，笔者认为在促进共同富裕的背景下，应该坚持以人民健康为中心，坚持共建共享、互助共济与公平取向，坚持系统集成与高效协同，做到制度公平统一，保障体系结构完备，覆盖范围应保尽保，筹资机制可保持续，待遇保障公平适度，公共服务均等可及，区域、人群间筹资及待遇差距逐步缩小，医疗保障制度再分配功能持续强化，以高质量、多层次的中国特色医疗保障体系为迈向共同富裕提供可靠的制度保障。

（一）促进医疗保障制度全面覆盖、参保质量提高

一是实现从制度全覆盖到人群全覆盖，着力解决农民工、灵活就业人员、新业态从业人员等群体的“漏保”“脱保”“断保”等问题。二是关注城乡居民的参保问题。当前居民医保制度对部分人群尤其是低收入人群的吸引力不够，如定额筹资机制中低收入者负担较重，保障水平不足等。在推进全民参保方面，除了加大政策宣传力度、提升医保经办服务水平等以外，还需完善居民医保制度，推进居民医保筹资机制改革，逐步提升保障水平，从而增强制度吸引力，提高群众参保积极性。三是优化参保结构，促进参保质量提高。完善参保政策，进一步去户籍化，将参保目标群体从户籍人口扩大到常住人口。适应就业方式多样化的特点，放开灵活就业人员在就业地参保的户籍限制，鼓励有意愿、具备缴费能力的灵活就业人员和新业态从业人员参加职工医保。

（二）健全医保筹资机制

一是从促进经济发展的角度，建立与经济发展相适应、与待遇保障水平相匹配的筹资动态调整机制。根据经济发展水平，合理确定基本医疗保险的筹资结构和比例，均衡政府、用人单位和劳动者各方筹资责任。二是从促进区域协调发展的角度，均衡区域间的筹资标准，推进筹资责任公平。当前地区之间医保筹资标准的差异较大，一定程度上造成了地区之间人工成本差异，不利于区域协调发展。对此，“十四五”期间要积极推进省级统筹，统一各省基本医疗保险的缴费政策，包括缴费基数、缴费比例等，为构建统一要素市场、促进区域协调发展提供制度保障。三是从缩小群体间差异的角度，筹资公平应体现“量能缴费”原则。尽快完善居民医保筹资机制，建立以居民家庭人均可支配收入为基数的定比筹资机制，消除筹资不公的逆向分配问题。

（三）缩小群体、区域间的待遇差距

尽管地区、城乡、群体之间实现共同富裕的基础和条件不同，不可能齐头并进，但总的发展趋势应是不断缩小这些差距。在医疗保障领域，需要解决基本医保发展不平衡问题，推进制度内的公平统一，从人人享有（全民医保）逐步转变为人人公平享有（公平医保），均衡区域之间、职工与居民之间的保障水平，逐步缩小区域、群体间的待遇差距。重点要解决目前的待遇短板，如从区域角度要提升落后地区的保障水平，从群体角度要提升居民医保的保障水平等。

1.缩小区域间的待遇差距

通过提高基本医保统筹层次，落实医疗保障待遇清单制度等举措，不断缩小各地待遇政策差异，促进制度内的公平统一。“十四五”时期，加快推动基本医保省级统筹。将来，逐步推进全国医保政策统一。考虑到各地在经济、人口、医疗资源配置等客观因素方面的差异较大，如果仅是上收政策决策权限，统一筹资和待遇政策，可能会使筹资压力大、待遇水平低的统筹区医保基金不堪重负，无法维持；而筹资水平低、待遇水平高的统筹区出现大量的基金结余，不能发挥基金保障效率。因此，在提高统筹层次、推行待遇清单的同时，需要建立医保基金调剂机制，均衡各地因客观因素造成的风险差异，确保医疗保障制度可持续运行。

2.缩小职工、居民之间的待遇差距

一是稳定目前职工医保待遇水平不变，并以此为标杆逐步统一全国职工医保的待遇水平，控制过度保障地区的待遇水平，提高保障不足地区的待遇水平。二是逐步提高居民医保待遇水平。鉴于居民医保基金运行压力大等现状，可在基金面临严峻压力时考虑打破职工医保、居民医保分别建账、分账结算的二元结构，打通两项制度的基金使用通道，实现统筹使用，帮助居民医保提高基金承受能力，为提高居民医保待遇水平、缩小职工医保与居民医保的待遇差提供经济支撑。三是从长远看，逐步改变职工、居民“分类保障”的思路，在具备条件时探索职工医保、居民医保两项制度的融合。

3.坚持公平基础上的适度保障

基本医保应遵循尽力而为、量力而行的原则，把保障和改善医保待遇建立在经济发展和财力可支撑的基础上，不宜实行普惠的过高保障待遇，更不应走向“免费医疗”，个人需尽一定支付责任，实现个人自我约束，以防范道德风险。

（四）加强兜底保障、夯实底线公平

建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。依托数字化平台，建立健全针对困难群体以及因病致贫重病患者的主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障机制。强化三重制度综合保障，发挥好托底保障功能。针对特困、低保等困难群体以及因病致贫重病患者，大病保险、医疗救助实行倾斜支付政策。一是增强大病保险减负功能。通过下调大病保险的起付线、提高报销比例和封顶线等措施，向困难人群、重特大疾病高额费用适当倾斜。二是加大医疗救助力度，但要坚持适度托底，救助水平适宜，防止泛福利化倾向。对低保对象、特困人员原则上取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者按25%左右确定。对低保对象、特困人员的合规医疗费用按不低于70%的比例救助，其他救助对象的救助比例原则上略低于低保对象。三是加强医疗救助的精准度。建立救助对象精准识别和主动触发机制，健全分类分档精准救助机制，依托数字化平台整合多部门救助资源，推进医疗救助“一站式”结算，减轻困难群众垫资压力。

（五）积极动员市场和社会资源，促进多层次医疗保障有序衔接

相当长时期内，我国政府担责的基本医疗保障（三重保障）只能提供适度的“基本保障”，并不充分。一部分人、特别是发生重特大疾病的患者，仅仅依赖基本医疗保障还无法化解疾病经济风险。因此，必须积极动员政府之外的其他保障资源（包括市场化的商业保险和社会性的医疗慈善、医疗互助等）来进一步提供补充保障，通过政府、市场、社会力量的相互补充、相互衔接，发挥更大的综合保障效应，解决政府基本医疗保障不充分的问题。首先，政府积极引导和支持普惠型商业补充健康保险（“惠民保”）的发展，政府主管部门通过信誉背书、信息数据支持、允许个人账购买、加强规范和监管等措施，大力促进“惠民保”的普遍建立和稳定可持续发展，为社会大众提供具有公益属性、但运营商业化、与基本医疗保障紧密衔接的商业补充健康保险产品。其次，积极鼓励市场化的其他商业健康保险产品的多样化供给，为人民群众提供多元化的商业健康保险选择。此外，政府部门也应当积极引导和支持各类医疗慈善组织的发展，动员更多的医疗慈善资源，为困难人群提供社会性的慈善救助，同时鼓励和引导依托于工会组织的医疗互助的发展，为广大职工提供基本医疗保障之外的互助性补充保障。

（六）均衡医疗资源的城乡、区域配置，提高医疗服务供给均等化和可及性

党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局”。因此，需要加强医疗服务供给端协同改革，不仅实现医疗保障制度内公平，还要通过均衡医疗资源的城乡、区域分配，缩小医疗服务资源、服务能力等差距，促进全体人民公平、可及地享受到医疗保障。要优化医疗卫生资源配置和投入方式，重点向基层、农村、欠发达地区倾斜。加强对基层医疗服务人员的培养，提高基层医疗机构服务能力，做好“健康守门人”。创新基层人才使用和激励机制。推进基层医疗机构人事薪酬制度改革，确保优秀医务人员“下得去、留得住、干得好”。利用信息化技术，促进医疗资源纵向流动。在基层、边远和欠发达地区发展远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗机构提供远程医疗、远程教学等，提高医疗资源的可及性和医疗服务整体效率。