麻醉在经内镜逆行性胰胆管造影术中的应用进展

张林，张宁

临沂市人民医院麻醉科，山东临沂 276000

1 经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）围手术期并发症

低氧血症、高碳酸血症、低血压、镇静不足、呼吸暂停、心律失常、胆心反射、心脏骤停、反流误吸、喉痉挛、喉头水肿、口腔黏膜损伤是ERCP 患者围手术期的常见并发症。体质量指数、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级≥3 级、年龄是ERCP 患者围手术期并发症发生的独立预测因素。从气道管理角度看，ERCP 麻醉分为非插管全麻和插管全麻；根据镇静实施的主体不同，又可将ERCP麻醉分为患者自控镇静（patient-controlled sedation，PCS）、非麻醉医师进行的丙泊酚镇静（non-anesthesiologist-administered propofol sedation，NAAP）及麻醉医师指导的镇静（anesthetist-directed sedation，ADS）3 种。

1.1 低氧血症

低氧血症是非插管全麻期间最常见的不良事件，长时间低氧血症是心脏骤停、大脑不可逆损伤的主要原因。镇静药物的呼吸抑制及患者的俯卧位体位是导致低氧血症的主要原因；上呼吸道阻塞、舌后坠、反流误吸是低氧血症发生的次要原因。相较于咪达唑仑，丙泊酚的镇静和恢复效果更好，但基于丙泊酚的深度镇静易发生呼吸抑制。瑞马唑仑、氯胺酮、右美托米啶、羟考酮等具有低呼吸抑制的特点，可降低围手术期低氧血症的发生率，逐渐应用于ERCP。

声门上气道装置等辅助通气措施常用于减少低氧血症的发生。经鼻高流量湿化氧疗通过产生呼吸末正压通气、增加功能残气量，降低低氧血症的发生率[1]。呼吸末CO2监测可实时监测患者的呼吸，降低低氧血症的严重程度[2]。肥胖、马兰帕蒂分级≥3级是上呼吸道阻塞的危险因素。鼻咽通气管法可缓解上呼吸道阻塞并降低低氧血症的发生率[3]。呼吸兴奋剂无法减轻ERCP 期间的呼吸抑制[4]。对于上述措施无法逆转的低氧血症应及时行气管插管，气管插管可降低俯卧位插管困难，还可提高内镜中心效率，降低术后喉部不适[5]。

1.2 高碳酸血症

通气不足、内镜期间CO2充气是高碳酸血症发生的主要原因。高碳酸血症可导致患者头痛、谵妄、颅内高压症、脑水肿、昏迷等并发症。非插管全麻患者均存在不同程度的高碳酸血症，且随着手术时间的延长，高碳酸血症越严重[6-7]。呼吸抑制作用较弱的药物、声门上气道装置是当前降低围手术期高碳酸血症的主要方法。瑞马唑仑、氯胺酮、右美托咪定等的呼吸抑制作用较弱；内镜面罩、经鼻咽通气道高频喷射通气有助于维持更高的通气水平[6-8]。非插管全麻期间，尽管无法完全避免高碳酸血症的发生，但绝大多数患者手术结束时的CO2分压均在轻中度范围内，轻中度高碳酸血症不会导致不良后果[6-7]。重度肥胖、心肺功能差、手术类型复杂、预计手术时间长的患者易发生重度高碳酸血症，患者可从气管插管全麻中获益。

1.3 低血压

低氧血症和高碳酸血症常见于非插管全麻ERCP 患者，而低血压则更常见于插管全麻ERCP 患者[9]。肌松药、挥发性麻醉药物的扩血管作用是导致低血压发生率更高的主要原因；俯卧位下静脉回流减少是导致其发生的次要原因。在围手术期，低血压与术后脑卒中、术后病死率、术后谵妄、急性肾损伤等密切相关，且围手术期低血压是导致ERCP患者不良预后的主要原因[9]。ERCP 患者多为老年人，老年患者的脏器功能衰退，更易发生围手术期低血压。选取循环抑制作用小的药物、应用血管活性药物和围手术期补液是治疗围手术期低血压的主要手段。瑞马唑仑、氯胺酮、依托咪酯在这方面具有一定的优势。Park 等[10]研究发现乳酸林格氏液可降低患者ERCP 后胰腺炎的发生率。

1.4 镇静不足

镇静不足通常见于PCS 和NAAP。镇静不足可导致体动、牙齿损伤、高血压、心率过快等不良事件，应尽量避免类似事件的发生。镇静药物的药理特性、麻醉管理者的经验、手术刺激过大等多方面因素可导致镇静不足。内镜进入食道、十二指肠大乳头切开、球囊扩张时手术刺激显著增加，最易发生镇静镇痛不足，麻醉医师应根据手术进程及时调整麻醉深度。围手术期应用Richmond 躁动-镇静评分、Ramsay 镇静量表、警觉/镇静评分和脑电双频指数监测可有效评估患者的镇静水平；但脑电双频指数监测更有优势，可避免镇静不足或过深带来的相关并发症[11-12]。

1.5 其他并发症

呼吸暂停常见于麻醉诱导完成后，给予手术刺激或面罩吸氧后绝大多数患者随即恢复自主呼吸。抗胆碱药物常用于内窥镜期间解痉挛，其心率加快可增加围手术期心律失常的风险，麻醉医师应严格把握是否应给予解痉药及给予解痉药的剂量和时机。胆心反射可导致心动过缓、血压下降、心律失常，甚至是心脏骤停等并发症；急诊手术、心律失常、无ERCP 史、术前未应用阿托品、术中未应用胆碱能神经阻滞药654-2、高龄是发生胆心反射的独立危险因素[13]。心脏骤停是ERCP 期间最严重的并发症，尽管俯卧位下心肺复苏（反向心肺复苏术）被认为是有效的，但考虑其较低的有效按压率和急救人员操作不熟练等因素，采用正向心肺复苏术也许更合理。反流误吸时有发生，处于放射室外的麻醉医师常无法及时发现，通常是在血氧饱和度下降后才被发现。常规禁食禁饮下，胆汁反流更为常见，胆汁误吸导致的后果更为严重。气管插管全麻患者无需担心反流误吸，因此更具优势。

2 ERCP 的麻醉方式及其特点

根据镇静深度的不同，可将ERCP 麻醉分为抗焦虑镇静、清醒镇静、深度镇静和气管插管全麻4种水平。

2.1 PCS

PCS 系统包括便携式计算机和手柄，患者通过按压手柄控制输注设定好的镇静药物，从而达到自我控制镇静深度的目的。深度镇静患者无法继续加深麻醉，因此PCS 系统镇静过度的风险较小，这有利于降低过度镇静导致相关并发症的发生。与NAAP相比，PCS 中的丙泊酚用量和呼吸循环不良事件更少，但镇静深度相对较浅、手术耐受程度低、镇静失败率高[14]。PCS 总体失败率约为20%，手术类型复杂、手术时间过长、高龄患者对PCS 系统操作不熟练、ASA 分级≥4 级、女性患者是PCS 失败的潜在原因[11-14]。与NAAP 相比，PCS 的麻醉成本更低，NAAP 恢复时间延长导致人力成本增加是总体费用更高的主要原因[15]。丙泊酚和阿芬太尼是最常用的PCS 药物组合[11-15]。PCS 方式国外有所应用，国内应用较少。因其镇静失败率较高，患者常处于抗焦虑镇静或清醒镇静水平，其仅能作为一种基础麻醉方式，现已逐渐退出历史舞台。

2.2 NAAP

在我国，内镜手术镇静只能由麻醉医师实施；但在国外，NAAP 是被允许使用的。Grossmann 等[15]研究发现NAAP 有助于降低人力成本并节约医疗资源，这或许是使非麻醉医师参与到内镜镇静管理的动机。尽管NAAP 在胃肠镜手术中已在国外被认可，但这并不代表非麻醉医师同样适合为ERCP 等高级内镜手术提供镇静。相比于NAAP，ADS 有着更高的手术成功率及更低的围手术期并发症发生率[16-17]。ADS 与手术时间短、麻醉后恢复快、患者和内镜医师的满意度高有关[18]。考虑到ERCP 手术的复杂性和特殊性，非麻醉医师并不适合参与ERCP 等高级内镜手术的镇静。随着时间的推移，非麻醉医师逐渐退出ERCP 麻醉管理[17]。

2.3 ADS

在ERCP 中，麻醉医师提供监护下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）和气管插管全麻（general anesthesia，GA）两种麻醉方式，是否保留自主呼吸和进行气道管理是二者的主要区别。气管导管和喉罩是最常用的气管管理措施。相较于气管导管通气，患者对喉罩的应激反应更小[19]。与挥发性麻醉相比，静脉丙泊酚麻醉有着更短的拔管时间、恢复时间和低血压发生率[20]。是否进行气道管理导致MAC 在内镜中心周转率、呼吸机相关不良事件、插管损伤、肌松药不良反应、麻醉成本方面占据优势；但同时也面临更高的反流误吸、通气不足、低氧血症、高碳酸血症、镇静不足等风险。

3 MAC 和GA 在临床中的应用

PCS 的先天“劣势”导致其在ERCP 中应用较少，NAAP 有更高的围手术期并发症发生率，因此ERCP 应以MAC 和GA 为主。二者在围手术期并发症、内镜中心周转率、麻醉费用、患者预后等方面的差异导致麻醉医师对两种方式的偏爱不同。

3.1 偏爱GA 的原因

更少的低氧血症、高碳酸血症、呼吸暂停、镇静不足、手术中断不良事件及无需担心反流误吸是麻醉医师偏爱GA 的主要原因。相比于MAC，GA的低氧血症、高碳酸血症、呼吸暂停不良事件发生率更低[21-22]。肌松药可提高患者的镇静水平，避免体动、咬伤、牙齿损伤等不良事件的发生；还可松弛奥狄氏括约肌、降低胃肠道蠕动，从而提高手术成功率[23]。MAC 所导致的更频繁的手术中断、呼吸暂停、低氧血症事件不一定有着更高的内镜中心周转率。尽管无MAC 和GA 在误吸风险方面的对比研究，但气管插管患者即使发生反流也不会误吸；而非插管患者反流误吸可导致吸入性肺炎等严重后果。

3.2 偏爱MAC 的原因

患者更好的预后、更低的费用、更高的内镜中心周转率、更少的低血压事件是麻醉医师偏爱MAC 的主要原因。相较于GA，MAC 患者的30d 和90d 病死率、术后急性肾损伤和术后肺炎的发生率更低[9]。MAC 的血流动力学更稳定，低血压事件更少，低血压是导致GA 预后较差的主要原因[9]。MAC 在恢复时间方面的优势可抵消处理低氧血症、镇静不足浪费的时间，最终表现出更高的内镜中心周转率。尽管无研究对比GA 和MAC 麻醉的成本差异，但气管插管全麻需要更多的麻醉药物、耗材、人员配置、更长的术后住院时间都是可预见的，这导致总体费用更高。MAC 下大多数呼吸暂停都是一过性的，辅助鼻高流量湿化氧疗、呼吸末CO2监测、高频喷射通气、鼻咽通气管等措施可有效降低低氧血症的发生率，且短暂缺氧与患者不良结局之间无相关性[9]。此外插管损伤、机械通气带来的呼吸机相关不良事件、肌松药不良反应也是麻醉医师偏爱MAC 的原因。

4 小结与展望

因PCS 和NAAP 的相对“劣势”，目前ERCP主要以MAC 和GA 为主。尽管在某些方面尚有争论，但目前的主流观点是MAC 在患者预后、内镜中心周转率、低血压发生率、麻醉费用方面占据优势；GA有更低的低氧血症、高碳酸血症、呼吸暂停、镇静不足、手术中断、反流误吸发生风险。因此，胃肠道出血、反流风险高（胃肠道潴留）、手术时间长（胰腺假性囊肿）、手术类型复杂（大块结石）、呼吸衰竭、通气不足风险高（严重肥胖）的患者行气管插管全麻可从中获益；术后恶心、呕吐高危患者、手术时间短、近期心肌梗死、低射血分数、低血压、哮喘病史、老年患者更适合行MAC。此外，应充分认识到麻醉医师在围手术期的作用。尽管MAC 更易发生呼吸暂停、低氧血症，但麻醉医师及时地处理或应用声门上气道等辅助通气措施完全可保证患者通气安全；GA 期间积极应用血管活性药物也完全可将围术期低血压发生率降至和MAC 同一水平，围手术期麻醉医师的作用可消除两种麻醉方式之间的绝大部分差异。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。