前交叉韧带重建术后淋巴引流手法对膝关节肿胀程度的影响

2024-03-15张伟明

康复学报 2024年1期

孟聪，鲍勇，张伟明

上海市瑞金康复医院，上海 200023

前交叉韧带（anterior cruciate ligaments，ACL）损伤主要由非接触性运动损伤所导致，ACL 损伤可使膝关节前稳定性改变，造成胫骨前移及旋转不稳，加速膝关节磨损，促进膝关节骨性关节炎发展［1］。目前临床对于ACL 损伤主要采取手术治疗，如ACL重建术，通过自体肌腱或人工韧带帮助患者重建肌腱束，恢复患者膝关节功能［2］。但患者术后由于手术创伤，可引起一系列应激反应，促进大量血浆蛋白释放，当超过淋巴系统功能性传输负荷容量时，可导致膝关节肿胀［3］。严重的膝关节肿胀会影响膝关节功能恢复，并增加深静脉血栓形成风险，威胁患者生命安全。冰敷是临床常用的消肿方式，冰敷可使术后毛细血管收缩，达到止血、降温作用，减少渗血，减轻患者术后肿胀程度，但效果一般［4］。淋巴系统是人体重要防卫系统，同时也是人体脉管系统的重要组成部分，淋巴液可将组织液中的蛋白质分子带回血液中，同时可有效清除血液中红细胞及无法被重吸收的大分子［5］。淋巴引流手法是基于淋巴系统的按摩治疗技术，可促进静脉及淋巴回流［6］。由此推测淋巴引流手法可能在改善ACL 重建术患者术后膝关节肿胀有积极意义。鉴于此，本研究着重分析ACL 重建术后淋巴引流手法对膝关节肿胀程度的影响。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1纳入标准 ① ACL 损伤符合《外科学》［7］中的诊断标准，并经关节磁共振成像检查确诊；② 已行ACL 重建术治疗者；③ 术后膝关节肿胀者；④ 无严重心脑血管疾病者；⑤ 神智、情绪及认知功能正常者；⑥ 单侧发病者。

1.1.2排除标准 ① 合并严重脏器功能障碍者；② 合并其他部位骨折者；③ 出现筋膜间室综合征者；④ 合并恶性肿瘤者。

1.2 一般资料

选择2020年2月—2023年2月上海市瑞金康复医院收治的ACL 损伤患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组120 例。2 组性别、年龄、发病侧比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者已签署知情同意书，本研究经上海瑞金康复医院伦理委员会审批通过［审批号：伦审（20200157）号］。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方法

2.1 术后干预方法

2.1.1基础干预方案患者术后返回病房均用软枕垫高下肢，高于心脏水平；术后采取关节松动训练和肌力训练，包括等长肌收缩、直腿抬高训练等。

2.1.2对照组采取冰敷干预，辅助患者取韧带伸展位冰敷，10 min/次，3 次/d，治疗1 周。随后常规干预至术后4周。

2.1.3观察组采取淋巴引流手法，辅助患者取仰卧位，抬高患肢，叮嘱患者采取缓慢腹式呼吸，吸气时给予患者轻度腹腔压力；以轻手法压触并圆运动刺激浅表腹股沟淋巴结；再以轻手法从近端组织处逐步向远端螺旋式前进移动到膝关节周围区域，触及浅表淋巴结后再返回近端，同时叮嘱患者踝关节做交替背屈、跖屈动作促进下肢淋巴管运输淋巴液。淋巴引流手法完成后叮嘱患者轻摆肢体，加强引流效果。30 min/次，2次/d，治疗4周。

2.2 评价指标

2.2.1膝关节肿胀度及皮肤温度于患者术后当天及术后1、2、4 周时，使用软皮尺检测患者膝关节周径（髌上髌下均值），使用医用红外体温计TAT-2000（Exergen Corporation，国械注进20212070318）测量膝关节处皮肤温度。

2.2.2膝关节活动范围及膝关节功能评分于患者干预前（术前1 d）、干预4 周时，使用关节量角器检测患者膝关节活动范围（range of motion，ROM），使用Lysholm 膝关节评分（Lysholm knee score scale，LKSS）［8］评估患者膝关节功能，包括跛行、需要支持、疼痛等8 个维度，总分100 分，分数越高膝关节功能越好。

2.2.3血清致痛物质及炎症指标采集患者干预前（术前1 d）、干预4 周时，外周静脉血5 mL，离心（转速3 000 r/min，离心半径12 cm，离心6 min）取血清，使用酶联免疫吸附法检测P 物质、5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）水平，使用化学发光法检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，试剂盒均由西门子医疗提供，操作严格按照试剂盒说明书进行。

2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；2组多时点比较采用广义估计方程分析；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。检验水平α＝0.05。

3 结果

3.1 2组不同时点膝关节肿胀度比较

观察组术后1、2、4周时膝关节肿胀度均低于对照组（P＜0.05）。见图1、表2。

图1 2组不同时点膝关节肿胀度比较Figure 1 Comparison of knee swelling degree at different time points between two groups

表2 2组不同时点膝关节肿胀度比较（±s）cmTable 2 Comparison of knee joint swelling at different time points between the two groups （±s）cm

3.2 2组不同时点膝关节肿胀度广义方程分析

表3 2组不同时点膝关节肿胀度广义方程分析Table 3 Generalized equation analysis of knee joint swelling at different time points between two groups

3.3 2组不同时点膝关节皮肤温度比较

观察组术后1、2、4周膝关节皮肤温度均低于对照组（P＜0.05）。见表4和图2。

图2 2组不同时点膝关节皮肤温度比较Figure 2 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups

表4 2组不同时点膝关节皮肤温度比较（±s）℃Table 4 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups （±s）℃

3.4 2组不同时点膝关节皮肤温度广义方程分析

表5 2组不同时点膝关节皮肤温度广义方程分析Table 5 Generalized equation analysis of knee skin temperature at different time points between two groups

3.5 2组膝关节活动范围及功能比较

干预前，2 组ROM、LKSS 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2组ROC、LKSS均高于干预前，观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表6，广义方程见表7和表8。

表6 2组膝关节活动范围及功能比较（±s）Table 6 Comparison of knee range of motion and function between the two groups （±s）

注：与同组干预前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

表7 2组ROM角度广义方程分析Table 7 Analysis of generalized equations of ROM angle in two groups

3.6 2组血清致痛物质水平比较

干预前，2 组P 物质、5-HT 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组P 物质、5-HT低于干预前，观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表9，广义方程见表10和表11。

表9 2组血清致痛物质水平比较（±s）ng/mLTable 9 Comparison of serum pain-causing substance level between two groups （±s） ng/mL

注：与同组干预前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

表10 2组P物质水平广义方程分析Table 10 Generalized equation analysis of substance P level in two groups

表11 2组5-HT水平广义方程分析Table 11 Generalized equation analysis of two groups of 5-HT level

3.7 2组炎症指标比较

干预前，2组TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组TNF-α、IL-6 均低于对照组，观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表12，广义方程见表13和表14。

表12 2组炎症指标比较（±s）pg/mLTable 12 Comparison of inflammatory indexes between the two groups （±s）pg/mL

注：与同组干预前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

表13 2组TNF-α水平广义方程分析Table 13 Generalized equation analysis of TNF-α level in two groups

表14 2组IL-6水平广义方程分析Table 11 Generalized equation analysis of IL-6 level in two groups

4 讨论

ACL 重建术可使ACL 损伤患者各项关节功能快速恢复，以避免继发性关节损伤。但ACL 重建术患者术后易发生膝关节肿胀，ACL 损伤患者由于韧带损伤周围血管破裂，造成毛细血管渗出增加，使血管内外液渗入肌肉间隙，造成水肿。同时由于手术也会对患者机体造成一定损伤，激活机体外源性凝血系统，影响局部微循环，也增加ACL 患者术后膝关节肿胀的发生率［9］。膝关节肿胀可影响ACL损伤患者膝关节功能恢复，同时增加下肢深静脉血栓的发生，增加不良预后风险。因此改善ACL 重建术患者术后膝关节肿胀十分重要。

本次研究结果显示，观察组术后膝关节肿胀程度及膝关节皮肤温度低于对照组，同时ROM 及LKSS评分高于对照组，表明淋巴引流手法相较于冰敷能够有效促进ACL 重建术患者术后膝关节消肿，改善膝关节功能。分析其原因在于，淋巴引流手法可通过刺激淋巴结，并沿淋巴管方向进行轻手法压触，增加淋巴管与淋巴结的重吸收能力，使膝关节水肿及周围组织多余的液体在负压作用下排出［10］。同时淋巴引流手法通过螺旋式手法按摩推进，更新组织周围淋巴管的淋巴液，加速淋巴液回流，排空组织，并重新建立淋巴引流途径，清除瘀滞的体液，进而达到消肿的作用。本次研究经广义方程分析，结果显示，观察组*术后1 周、观察组*术后2 周、观察组*术后4周膝关节肿胀程度均较术前降低，膝关节皮肤温度均分别较术前降低，进一步体现淋巴引流手法对改善ACL 重建术患者术后膝关节肿胀的优越性。

疼痛是ACL 损伤患者常见症状，疼痛可激活机体应激反应，促进炎症因子释放，提高血管通透性，增加血液渗出，促进肿胀的发生。因此改善ACL 重建术患者术后疼痛水平是治疗的重要环节。P 物质是广泛分布于细神经纤维内的一种神经肽，可增强神经元细胞的敏感性，进而促进疼痛的传递［11］。5-HT可激活伤害感受器，进而传递疼痛。本次研究结果显示，观察组P物质、5-HT 水平均低于对照组，表明淋巴引流手法能够有效降低ACL 重建患者术后致痛物质水平，缓解术后疼痛。原因在于：淋巴液能够有效清除组织中的红细胞及无法吸收的大分子，同时淋巴引流手法沿淋巴管循环方向进行按摩，从远心端向近心端施加压力，从而促进深部淋巴液循环及血液循环，进而清除淋巴管内致痛物质［12］。

TNF-α 参与血管内环境的稳定，可加剧局部组织的缺血、缺氧。IL-6 是由TNF-α 诱导产生，具有血管内皮毒性，可增加血管通透性［13］。本次研究结果显示，观察组TNF-α、IL-6 水平低于对照组，表明淋巴引流手法相较于冰敷可有效降低ACL 重建术患者机体炎症水平。淋巴引流手法通过按压手法排出淋巴管内多余水分，促进淋巴循环及局部血液循环，进而促进炎症因子的重吸收，减少炎症因子对局部血管的刺激，保护血管通透性［14］。

综上所述，淋巴引流手法相较冰敷能够有效改善ACL 重建术患者术后膝关节肿胀度，降低膝关节皮肤温度，减轻术后疼痛，促进患者膝关节功能恢复。