住院患者口服营养补充依从性管理的最佳证据总结

蔡丽娜,李嘉琪,郑恒宇,左俊焘,孙蜓,谢业花,徐瑶,叶向红

(1.南京大学医学院附属金陵医院 普通外科,江苏 南京 210002;2.蚌埠医学院 研究生院,安徽 蚌埠 233030)

口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)是指经口摄入碳水化合物、脂肪、蛋白质、各种微量元素等,作为日常饮食的额外营养补充[1],广泛应用于各类急性、慢性疾病患者[2]。依从性是指个人服药、遵循饮食和/或执行生活方式等行为,与卫生保健提供者的建议相一致的程度[3]。储亚琴等[4]对结肠癌患者术后ONS摄入量进行评估,36.07%的患者未达到目标摄入量的50%。Lidoriki等[5]研究显示,仅35.9%的上消化道肿瘤术后患者服用了所有规定的补充剂。ONS依从性是ONS治疗效果的重要影响因素,ONS依从性差会导致体重降低、肌肉质量损失、感染、压力性损伤、伤口和骨折愈合慢等[6-7]。因此,提高ONS依从性,达到营养治疗效果至关重要。本研究通过总结归纳患者ONS依从性管理的相关证据,为医疗卫生保健人员提高患者ONS依从性提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 根据JBI循证卫生保健中心PIPOST工具提出循证问题。目标人群(P):住院患者;干预措施(I):提高ONS依从性的干预措施;专业人员(P):医护人员、患者及其照护者;结局(O):住院患者ONS的依从性、营养状态的改善情况;场所(S):综合医院、专科医院等;类型(T):指南、专家共识、系统评价。本研究已在复旦大学JBI证据总结注册平台注册(ES20232404)。

1.2 文献检索策略 根据“6S”金字塔证据模型[8],检索国内外数据库。检索时限为建库至2024年1月。以“口服营养补充/口服营养支持/口服营养补充剂/口服营养/依从性”为中文检索词;以“oral nutritional supplements/oral nutrition supplementation/oral nutrition supplement/oral nutrition support/ONS/compliance/adherence”为英文检索词,在美国国立指南库、国际指南网、英国卫生与临床优化研究所、加拿大安大略注册护士协会、欧洲肠外肠内营养学会、美国肠外肠内营养学会、Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、Embase、医脉通、中华医学期刊全文数据库、知网、万方、维普等数据库中检索相关文献。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:住院患者且年龄≥18岁;提高ONS依从性的研究;研究类型为指南、临床实践、专家共识、系统评价;中英文文献。排除标准:会议论文、学位论文、信息不全、无法获得全文的文献;文献质量评价为C级。

1.4 文献质量评价 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[9]对指南进行评价;专家共识、系统评价和随机对照试验分别采用JBI循证卫生保健中心(2016)对专家意见和专业共识类文章、系统评价评价工具[10]进行评价。

1.5 文献质量评价过程 由2名接受过循证培训的研究者根据以上标准评价专家共识和系统评价,4名研究者评价指南。研究者间独立评价,当意见不统一时,则由第3名研究者评判,决定最终是否纳入。若纳入的证据相互冲突矛盾,则遵循最新发表的权威文献、高质量、循证证据优先的原则,纳入最佳证据。

1.6 证据汇总及分级 由2名研究者逐篇阅读纳入文献全文,围绕口服营养补充依从性管理的关键环节独立进行证据提取,其他研究者共同参与文献的翻译、讨论。采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统[11]对纳入的证据进行分级,共5个等级(Level1～Level5),级别越高研究设计越严谨,证据的质量越高。证据推荐级别包括A级推荐和B级推荐。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征 初步检索共获得文献1231篇,剔除重复文献355篇,阅读题目和摘要进一步剔除827篇,剔除研究类型不符、无全文、主题不符文献后,最终纳入14篇,包括指南3篇[2,12-13],专家共识5篇[1,14-17],系统评价6篇[18-23]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南评价结果 共纳入3篇指南,文献质量较高,见表2。

表2 指南评价结果

2.2.2 专家共识评价结果 共纳入5篇专家共识,4篇[1,14,16-17]在条目6的评价为“否”,1篇[15]均为“是”,文献质量较高。

2.2.3 系统评价评价结果 共纳入6篇系统评价,5篇[18-20,22-23]在条目9的评价上为“否”,1篇[21]均为“是”,文献质量较高。

2.3 证据汇总 见表3。

表3 证据汇总表

3 讨论

3.1 评估ONS依从性 证据1～5为评估ONS依从性相关内容。ONS依从性受多种因素的影响,医护人员在实施ONS治疗过程中需全面、动态评估。评估ONS患者是否达标,需综合考虑食物和ONS制剂的总摄入量,食物频率调查问卷[24]能够计算各类膳食摄入量。目前较多研究评估ONS依从性的方法为实际摄入ONS的量(体积、热量、份数)/医生开具的处方量(体积、热量、份数)×100%[18-19],也有研究[25]以量表的方式评估患者ONS依从性,但尚未得到广泛应用,今后需要大样本的临床验证检验其科学性和实用性。不同年龄的患者应采取不同的评估方式,老年患者记忆力差,以日记形式记录ONS摄入量有利于医护人员跟踪随访[26]。

3.2 建立多学科管理团队,管理症状和疾病 证据6阐述了由医师、营养专科护士、营养师、责任护士等组成的多学科营养管理团队能够在营养治疗中发挥重要作用。乔慧等[27]研究显示,通过建立多学科的营养支持小组能够显著提高ONS依从性,改善患者生活质量。证据7～11可指导医护人员进行症状或疾病管理,以保证ONS治疗的顺利进行。存在口腔黏膜炎会因疼痛而导致经口摄入量减少,使用表面麻醉剂能够减少疼痛,增加经口摄入量。恶心呕吐症状影响ONS摄入,穴位按摩、听音乐等非药物干预有助于缓解症状[28]。因此,除药物干预外,可进一步探索非药物干预对伴有恶心呕吐的ONS患者的有效性。吞咽障碍的患者在进食时容易出现呛咳甚至误吸,进而导致经口进食量的减少甚至中断[14],在ONS制剂中加入增稠剂有利于顺利吞咽,减少因误吸导致的摄入量减少。

3.3 加强服用过程管理 证据12～14为ONS服用过程管理内容。一项混合研究[29]的结果显示,ONS制剂不符合患者口味时,患者的依从性会降低。因此,开具ONS处方时,应充分考虑患者的口味与需求。能量密度≥2 kcal/ml时,患者服用的ONS体积较小,因此依从性较高[18]。国内推荐“3+3模式”[1-2]更多考虑避免进食影响ONS服用,国外推荐与药物轮次一同发放[22],ONS剂量小,更加容易服用。未来可在临床工作中比较两种管理模式的效果。患者报告在服用ONS时,会出现呕吐、腹泻等不耐受症状[26],有研究[30]采用肠内营养耐受性评估表评估ONS耐受性,但此表多用于管饲患者的耐受性评估。

3.4 提高社会支持,加强健康教育 证据15～16阐述了来自医护人员和家属的社会支持。在ONS治疗过程中,医护人员的悉心指导、监督,家属的鼓励,有利于ONS治疗的顺利进行。证据17～18阐述了医护人员对患者进行健康教育时,内容须全面、完整。健康教育方式呈多元化,医护人员应针对不同的患者采取合适的健康教育方式,以提高患者认知,使其主动参与ONS治疗管理,提高患者ONS自我管理能力。