多阶段优化策略在慢性病多因素干预中应用的范围综述

贾瑞瑞,王青,,黄姮毅,胡宇乐,杨浩杰,梁涛

(1.兰州大学 护理学院,甘肃 兰州 730011;2.中国医学科学院北京协和医学院 护理学院,北京 100014)

慢性病自我管理强调从自我维持、自我监测、自我管理3个方面,对药物、饮食、运动、心理、教育等多个因素进行综合干预[1],由此构建的复杂干预方案数不胜数,而研究方法却仅局限于双臂随机对照设计(double-arm randomized controlled trial,RCT)。RCT只能验证整体方案有效性,使得现有方案冗长,应用性欠佳[2]。多阶段优化策略(multiphase optimization strategy,MOST)是基于工程学原理的方法学理论框架[3],用于正式RCT前,明确多因素干预方案中的关键要素及其最佳剂量,通过全部或部分析因设计与多重序贯随机对照设计排除无效、作用不大、甚至起反作用的干预措施[4],从而提高干预方案的有效性、高效性、经济性及外推性[5]。目前,MOST在戒烟、肥胖、药物成瘾等行为干预中取得一定成果,部分学者认为其在癌症、心血管疾病等干预中也有广阔应用前景[6]。因此,本文对MOST在慢性病干预中的应用现状进行范围综述,以期为指导慢性病多因素干预模式构建以及MOST的完善提供思路。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题 以澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)的范围综述指南[7]为框架,根据“PCC”原则,明确此次范围审查的研究对象(paticipants,P)是指仅限于慢性非传染性疾病,如心脑血管疾病、癌症以及糖尿病等;概念(concept,C)即MOST框架;情景(context,C)是指在MOST指导下构建及优化慢性病多因素干预方案。

1.2 文献检索策略 以“multi-phase optimization strategy”“multiphase optimization strategy”“multi-phase optimisation strategy”“multiphase optimisation strategy”为英文检索词,以“多阶段优化策略”为中文检索词,检索中国知网、维普中文期刊、万方数据、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等8个数据库,筛选相关研究。为尽可能查全,及时追溯纳入新发表研究。检索时限为建库至2023年12月22日。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究对象为多因素所致慢性非传染病患者,如糖尿病、高血压等;(2)应用MOST作为主要研究方法;(3)实验性研究。排除标准:(1)研究内容重复的文献;(2)重复发表的文献;(3)仅注册未发表、无法获取全文的文献;(4)非中英文文献。

1.4 数据提取与整合 由两名研究者根据标准独立筛选文献,有争议时交由第3位研究者仲裁。确定数据提取内容包括作者、国家、发表时间、研究对象、干预要素筛选、干预要素、评估指标等。定性分析内容,表格化呈现结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索获文献1798篇,去除重复345篇,阅读题目、摘要和全文后,纳入12篇;后通过文献追溯获得4篇,最终共纳入16篇。

2.2 纳入文献的基本特征 文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 MOST干预要素 慢性病自我管理方案中多因素干预措施多以“捆绑”或组合的形式出现,而干预要素是指干预措施的组成成分,可以分离出来进行单独评估。(1)干预内容:有关血压、血糖、睡眠、哮喘等症状管理指导,心理调节,药物的健康教育宣传单各版块等;(2)干预剂量(干预水平、频次):单次或多次治疗,每日、每周或每月1次或多次等;(3)干预要素的交付方式:面对面、电话或短信、社交网络、基于App等;(4)干预实施者:医生、护士、其他相关专业人员、志愿者、病友等;(5)行为改变技巧:动机性访谈、问题聚焦等;(6)干预时机:疾病早期或中晚期等;(7)提高依从性方法:短信提醒、激励机制等。

2.4 MOST应用流程 干预要素需经由筛选、优化、证实3个阶段,从而确定最优组合。筛选是干预优化的基础,所纳入文章基于理论模型、前期研究结果、文献回顾、前期定性访谈、临床经验等筛选候选干预要素。优化指通过全部或部分析因试验确定干预要素最优组合方式。本研究中15篇[9-23]全部析因设计;1篇部分析因设计[8]。通常为2～5个干预要素在2个干预水平上的不同组合,即验证22～25个组合方式的效果差异。最后,证实则是使用标准RCT确定优化的干预要素组合是否优于原始方案,并决定持续优化新方案还是退回MOST第一步,重新筛选关键干预要素、构建方案。尚未检索到此阶段研究。

2.5 MOST应用范围 MOST主要针对疾病初期、发作期、晚期或手术前后等关键期的慢性病群体的复杂、可行性小、成本高、可扩展性小或实施效果不佳的长期干预方案进行优化。有研究[9]表明,MOST对于改善健康教育宣传单内容是高效且有效的。

2.6 MOST应用效果评估 MOST应用效果由整体方案可行性、可接受度、依从性和满意度等以及所优化方案结局指标两大方面评估。此外,在前期理论基础指导下,还可通过析因试验探讨各干预要素之间的相互作用效果(协同或拮抗)。本研究中共有10篇研究明确提出探讨影响干预效果的中介或调节因素[8-17]。如Baptist等[8]基于信息-动机-行为技能模型和自我调节理论,探索了包括哮喘知识、态度、动机、自我管理行为和自我效能等因素的中介作用。

3 讨论

3.1 MOST应用现状 本次系统审查发现,应用MOST的慢性病以癌症居多,其次为糖尿病、高血压、心肺疾病及哮喘,主要探讨患者心理问题、血压血糖控制、身体活动促进、健康促进、睡眠障碍干预、哮喘急性发作等常见复杂症状管理,相关文献数量有限且研究时间集中在2018-2023年,研究国家集中在美国,日本、丹麦和英国等国家也开始关注该领域。同时,研究进展缓慢,所纳入文章均以实验设计方案、析因试验(试点研究)为主,大规模RCT对照实验尚未见报道。值得注意的是,3篇文献对基于手机App的干预方案进行优化:Baptistt等[8]和Cox等[22]探讨基于手机App进行健康教育及专业人员在线回复的效果差异;Solk等[17]则直接将基础版和升级版App作为两个干预要素进行析因试验,从而判断两版App效应差异以及与其他干预要素的交互作用效果。基于手机App方案构建形式多样且与时俱进,可满足基数大且呈不断增长趋势的慢性病群体长期疾病管理需求,提高慢性病防控效果,缓解医疗机构压力,是未来研究的重点[24]。

3.2 MOST应用效果 仅少量研究报告MOST应用效果。除核心要素外,Solk等[17]比较了电话支持、App类型、短信、在线健身视频、同伴支持等5个干预在“有、无”两个水平上的不同组合,将256名乳腺癌幸存者随机分配到32个组别中,分别进行相应的干预,并在基线、12周、24周时随访,结果发现所有患者自我报告结局(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS),如焦虑、抑郁、疲劳、身体机能、睡眠障碍、与睡眠有关的障碍等均有所改善,但与“无”水平相比,“有”水平上并没有使PROMIS显著改善。依从性较高的是电话支持,依从性较低的为在线健身视频和升级版App。此研究强调了核心干预要素的重要性,明确了无效干预要素,从而为下一阶段研究提供决策依据。在健康教育宣传单的优化中,Rethorst等[13]拟定宣传单内容为阐述辅助内分泌治疗(adjuvant endocrine therapy,AET)的机制图、益处、副作用、常见问题、病友分享5个部分,采用25析因设计,分析5个部分的不同组合对乳腺癌患者AET用药信念的影响,结果发现病友分享具有主效应,机制图和AET副作用具有协同双向交互作用,机制图和AET益处具有拮抗双向交互作用,三个部分之间也分别具有协同或拮抗作用,并且强化副作用产生了负面影响,应予以剔除。与经典方法将宣传单作为一个“包”进行评估相比,MOST深入探讨各个版块的贡献性,极大提高了目标受众的健康宣教效果。目前研究多事先根据需求筛选候选干预要素;以最小的样本量分析最多的组合方式,从而判断干预要素的效应、分析多个干预要素之间的协同或拮抗作用;基于持续优化原则不断满足不同疾病阶段、不同社会背景、不同需求的慢性病患者对更高生活质量的追求,MOST构建的新的知识体系以开发和改善干预方案将使慢性病群体持续性获益,同时也使社会医疗资源得到最大化利用。

3.3 MOST应用局限性 MOST在行为干预及常见慢性病管理中得到了广泛应用,但其框架仍存在一定的局限性。MOST过程的核心是每个试验都为下一阶段的开发提供信息,其本质是决策[25]。然而决策的过程往往以经验为主,缺乏客观统一标准:(1)在筛选阶段,如何准确选择适宜的候选干预要素并确定最佳剂量,使当前以经验为主的筛选方式实现科学标准化;(2)在优化阶段,选用哪种实验设计,到底是优先考虑成本还是有效性,如何确定方案优化的“最大公约数”;(3)在证实阶段,如何持续改进新方案等[6]。有研究提出围绕干预的总体目标和干预的理论框架,考虑方案的可行性和可接受性从中寻找折中的解决方案[11-12,25],如可采用干预价值效率决策分析法选择优化的干预措施[26],采用后验期望值法辅助决策[27]等。此外,MOST结果呈现形式尚不统一,有必要继续细化MOST实施流程,制订每个阶段的报告规范[25],科学实施,提高临床实践转化率,为慢性病群体构建切实可行且经济高效的干预方案。

4 小结

MOST在慢性病多因素干预中的应用尚处于起步阶段,发文量不多,且以国外研究为主,国内尚未检索到MOST的实证研究。而MOST在复杂多因素慢性病管理中相较于RCT具有独特优势,尤其是可满足未来对于App等移动健康方案优化以及健康教育有效宣传普及的巨大需求。未来应继续规范MOST框架,推进当前的研究进展,促进慢性病多因素干预方案的精准构建和迭代优化。