急性缺血性脑卒中病人溶栓后出血性转化发生情况及其与灌注CT 微血管通透性的关系

李欣明，谭 衍，陆弘盈，边 远，蔡文强（通信作者）

（贵港市人民医院脑血管病中心 广西 贵港 537200）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是当前发病率极高的脑血管疾病，静脉溶栓是其重要的治疗措施，可改善患者治疗结局，提高其生存率，挽救不可逆转的生存结局，然而溶栓治疗也存在显著弊端，其中出血性转化是其致命性并发症，发生率极高，占总病例数的4.5%～68.0%，其可导致患者病情迅速恶化，甚至死亡[1]。因此，患者早期开展静脉溶栓治疗的同时，要重点关注其出血性转化情况。以往不少学者研究了AIS 患者静脉溶栓治疗后出血性转化发生的危险因素，包括溶栓药物选择、溶栓时间、年龄、基础疾病、抗血小板药物使用、影像学评估等，其中部分指标的可靠性还有待验证[2-3]。且溶栓前通过单一指标对溶栓后出血性转化及预后加以预测，在国内尚无相关报道。随着研究的不断深入，研究人员相继提出通过计算机断层扫描（CT），获取相关参数，对AIS 患者静脉溶栓后出血性转化情况加以预测。由于出血性转化的发生是由于血脑屏障遭到破坏，使得渗透性增高，通过头颅CT 灌注影像学（CT-perfusion imaging，CTP）扫描可反映梗死区的低灌注情况，其预测患者出血性转化的能力优于其他影像学方法[4]。早期通过头颅CTP 检查，可对脑组织血流动力学加以评估，既往研究显示，通过血流灌注参数有助于脑组织缺血程度及体积，对预测出血性转化风险有着积极意义[5]。目前国内关于AIS 病人溶栓后出血性转化发生情况及其与灌注 CT 微血管通透性相关性的报道较少。鉴于此，本次研究选择2021 年1 月—2023 年5 月期间于贵港市人民医院确诊为AIS 中并行静脉溶栓治疗的136 例患者为研究对象，探讨灌注CT 微血管通透性与出血性转化的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年5 月期间于贵港市人民医院确诊为AIS 并行静脉溶栓治疗的136 例患者为研究对象，均行静脉溶栓治疗。136 例患者中男性77 例，女性59 例；年龄35～85 岁，平均（62.11±5.92）岁。所有患者均行头颅CT 平扫、CTP 评估及溶栓后头颅CT平扫复查，根据其溶栓后7 d 内随访头颅CT 结果分为出血组（HT，30 例）和未出血组（NHT，106 例）。

纳入标准：（1）满足《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中的诊断要求，且经过影像学检查后确诊；（2）接受CTP 检查，具有完整病历资料；（3）静脉溶栓后1 周内接受头颅CT 复查；（4）知晓研究内容并签署相关同意书。排除标准：（1）经过头颅CT 平扫显示中线移位，为严重脑梗死；（2）存在出血倾向的疾病；（3）近期有外伤或颅脑手术史；（4）碘过敏者。

1.2 方法

患者入院后立即行头颅CT 平扫及头颅CTP 检查。选择德国西门子128 层SOMATOM Definition Flash 双源光子CT 机，取患者仰卧位，对头部进行平扫，其中管电压设置为120 kV，管电流170 mA，螺距1.2 mm，层厚与层间距均为5.0 mm，转速为1 r/s，连续扫描时间为45 s。CTP 扫描范围从颅底到颅顶，参数设置为：管电压100 kV，管电流90 mA，层厚及层间距均为5.0 mm，重建层厚2.5 mm。

图像后处理技术：将获取的数据传至ADW 4.2 工作站，并通过Perfusion 3 灌注软件，上传CTP 扫描获取的图像至Uguard 软件，计算出时间-密度曲线，获得自动获得脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）及血管表面通透性（permeability surface，PS）等参数。图像由2 名10 年以上工作经验的放射科医师共同阅片，如出现意见不一致的情况，由另一名高年资的主任医师共同商讨，直至最终意见达成一致，对诊断结果进行统一诊断。

1.3 观察指标

（1）比较HT 组和NHT 组患者的基本资料，比例两组CBV、CBF、MTT、TTP 及血管PS 等CT 灌注参数；（2）分析灌注CT 微血管通透性与出血性转化的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。通过Pearson 分析CT 灌注参数CBV、CBF、MTT、TTP、PS 等与出血性转化的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

HT 组和NHT 组患者性别比例、年龄、基础疾病史（高血压、糖尿病、高胆固醇血症）、吸烟史、发病至溶栓时间及梗死位于前循环供血区比例等基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者主要CT 灌注参数对比

HT 组CBV、CBF 低于NHT 组，PS 高于NHT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组MTT 及TTP 等参数对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者主要CT 灌注参数对比（± s）

表2 两组患者主要CT 灌注参数对比（± s）

2.3 灌注CT 微血管通透性与出血性转化的相关性

将CBV、CBF、MTT、TTP、PS 与出血性转化进行Pearson 相关性分析，发现PS 与出血性转化呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3 灌注CT 微血管通透性与出血性转化的相关性

3 讨论

随着老龄化进程的加快，脑卒中的发生率也在不断提升，AIS 作为人类死亡率最高的三大疾病之一，具有高发病率、高致死率和高致残率等特点[7]。静脉溶栓是临床公认的治疗AIS 最有效的方法，可改善患者神经功能缺损情况，然而随之而来而出血性转化风险，是临床不得不考虑的重大问题，其严重限制接受溶栓治疗的人数，使得疾病的救治结果不太理想，面临十分严峻的形势[8]。如有一个指标可快速预测患者是否有出血性转化的风险，以帮助临床快速筛选病例，进而提高卒中抢救成功率。临床目前常通过影像学工具预测出血性转化发生风险，其有着一定的预测能力，有些将梗死面积作为判断指标（CT、DWI），有些将信号改变作为判断指标（ADC），其有着各自的优劣势，但需要考虑的因素太多，不利于临床早期制定溶栓方案及评估患者出血性转化的风险[9]。

CTP 是一项可了解脑组织早期血流动力学参数的技术，也可了解灌注图像表现[10]。血脑屏障遭到破坏是出血线转化发生的病理基础，通过CTP 扫描可反映梗死区的低灌注情况，预测患者出血性转化发生风险[11]。以往研究发现，了解灌注CT 微血管通透性，可预测AIS 溶栓后出血性转化情况，然而CBV、CBF、MTT、TTP、PS 等参数与AIS 溶栓后出血性转化相关性的报道极少[12]。本次研究发现，HT 组CBV、CBF 低于NHT 组，PS 高于NHT 组（P＜0.05），可见，PS 值越高，CBV、CBF 值越小，患者发生出血转化性的风险越高。有研究发现，HT 组CBV、CBF低于NHT 组，随着局部CBV 及CBF 的下降，病侧缺血严重，血脑屏障遭到一定程度破坏，出现出血性转化的风险更高[13]。

有研究显示，PS 断界值处于5.86 mL/（min·100 g）时，预测AIS 患者溶栓后是否发生出血性转化有着显著价值，灵敏度达到94.72%[14]。可见PS 与溶栓后出血性转化密切相关，该指标具有较高的灵敏度和特异度，通过简单的计算，可用于临床实践，帮助对病例的快速筛选，以提高溶栓治疗效果，降低患者致残率和致死率，产生社会效益。另有研究发现，虽然反映AIS 患者脑血流灌注情况的参数较多，CBF、CBV 和PS 等参数均与转化性出血相关，但PS 用于评估溶栓后转化性出血价值显著[15]。本次的相关性研究发现，PS 与出血性转化呈正相关，与以上学者的部分结论相印证。可能是通过PS 参数可了解造影剂进入组织间隙的量及速度，进而明确梗死区域血脑屏障破坏程度，PS 与血脑屏障破坏程度呈正相关，因此，可通过该参数了解患者出血性转化发生风险。

综上所述，灌CT 微血管通透性与AIS 患者溶栓后出血性转化存在关联，其中PS 值对评估患者溶栓后出血性转化有着显著价值，可将其作为患者静脉溶栓的参考依据。