氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉对老年肺癌肺叶切除术患者肺氧合功能、血流动力学及呼吸顺应性的影响

包萌萌,吴安石

肺癌是临床常见的恶性肿瘤,具有发病率和病死率高、预后差等特点[1]。相关统计表明,肺癌的发病率及病死率均居恶性肿瘤首位,严重危害人类生命健康[2]。目前,临床治疗该病常用的方法为肺叶切除术,但在围术期易引起患者较强的应激反应,从而导致患者出现肺损伤,造成呼吸急促、咳嗽、胸闷及低氧血症等,严重时还可出现急性呼吸窘迫综合征,危及患者生命[3-4]。因此,如何有效减轻或避免肺叶切除术患者围术期肺损伤一直是临床研究的焦点问题。有研究显示,使用合适的、效果佳的麻醉药物可减少肺癌肺叶切除术患者围术期应激反应的产生,故如何选取麻醉药物显得尤为重要[5]。丙泊酚具有起效快、麻醉程度平稳等多种特点,被广泛应用于临床外科手术麻醉中[6]。但随着用药剂量的增大或注射速度过快,其对循环、呼吸的抑制作用就越强,有诱发呼吸抑制的风险。非甾体类抗炎药物氟比洛芬酯是一种脂微球非甾体类静脉注射药物,能有效降低环氧化酶活性从而减少前列腺素合成,具有抗炎、解热、镇痛的作用,能靶向聚集在患者炎症部位、损伤血管及手术切口,且药物吸收起效快、作用时间长,穿透性、持续性及靶向性强[7]。目前关于二者联合应用的研究较少,故本研究观察氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉在开胸手术中的效果,旨在分析该复合麻醉方式对患者围术期肺氧合功能、血流动力学及呼吸顺应性的影响,以期有效减少丙泊酚用量,在保证麻醉效果的前提下减少呼吸抑制等不良反应,保护肺功能,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年6月在首都医科大学附属北京朝阳医院行肺叶切除术的100例老年肺癌为研究对象,其中男61例,女39例;年龄60～72(66.11±5.78)岁;体质量58～74(68.06±6.78)kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级42例,Ⅱ级58例;麻醉时间135～272(160.33±31.56)min;手术时间153～290(175.11±40.29)min;临床分期:Ⅰ期28例,Ⅱ期39例,ⅢB期33例;基础疾病:高血压63例,糖尿病21例,冠心病17例;合并慢性阻塞性肺疾病9例,有肺结核病史5例;术前肺功能均为2级。根据围术期麻醉方式的不同将纳入的100例老年肺癌分为观察组和对照组,每组50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院医学伦理委员会批准同意(伦理批准号:2020-科-4),患者或家属均签署知情同意书。

表1 2组老年肺癌肺叶切除术患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准:符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[8]中非小细胞肺癌诊断标准,且经病理活检确诊;年龄60～80岁,均具有肺癌肺叶切除术适应证;患者临床资料完整。2)排除标准:合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者;无法耐受本次手术治疗者;合并其他恶性肿瘤者;对本研究所用麻醉药物或手术操作存在禁忌者;不能配合手术或麻醉操作者;开展本研究前曾使用抗抑郁、抗焦虑或镇静药物以及糖皮质激素类药物者。

1.3 麻醉方法

所有患者于术前常规禁饮禁食,常规消毒铺巾,待患者入室后连续监测生命体征,同时建立外周静脉通路。所有患者在麻醉诱导前进行胸5/6硬膜外穿刺置管。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20031071)0.04 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.4～0.6 μg/kg,维库溴铵(海南斯达制药有限公司,国药准字H20203679)0.8 mg/kg和丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字HJ20170305)2.0 mg/kg。

对照组在单肺通气前实施丙泊酚全凭静脉麻醉,给予丙泊酚4～10 mg/kg缓慢静脉推注。观察组在单肺通气前实施氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉,在给予丙泊酚前加用氟比洛芬酯(上海中西三维药业有限公司,国药准字H20153041)50 mg缓慢静脉推注,10 min后给予与对照组相同剂量的丙泊酚静脉推注。术中维持脑电双频指数在40～60。

2组麻醉深度及肌松满意后,实施双腔支气管导管插管,面罩吸氧,在纤维支气管镜引导下置入双腔支气管导管,置管操作30 s内完成,连接呼吸机进行机械通气,通气参数:氧浓度70%,潮气量控制在6～10 mL/kg,呼吸频率10～15/min,吸呼比为2∶1。呼气末二氧化碳分压(PaCO2)维持在30～45 mmHg。术中2组均以持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)维持麻醉,并于手术结束前10 min停止。常规监测生命体征。患者术后连接硬膜外镇痛泵[舒芬太尼100 μg+罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,进口药品注册证号H20140763)200 mg]。以上所有手术、麻醉由同一组医师完成。

1.4 观察指标

1)术中丙泊酚用量:比较2组术中丙泊酚用量。2)肺氧合功能指标:分别于麻醉诱导前(T1)、单肺通气30 min(T2)、单肺通气60 min(T3)及术毕(T4)4个时间点测定患者血氧分压(PaO2)、PaCO2及氧合指数(OI,动脉血PaO2与吸入氧浓度百分比)。3)血流动力学指标:分别测量2组在T1、T2、T3、T4时心率(HR)和平均动脉压(MAP,舒张压+1/3脉压差)。4)呼吸顺应性指标:分别记录2组在T1、T2、T3、T4时潮气量、气道峰压、呼气末正压(呼吸机参数显示),并计算不同时间点患者的动态肺顺应性(Cdyn)。Cdyn=潮气量/(气道峰压-呼气末正压)。5)并发症:观察统计2组术后肺部感染、呼吸困难、肺不张(术后第1天胸部X检查)等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术中丙泊酚用量比较

观察组术中丙泊酚用量为(110.32±3.89)mg,明显少于对照组的(168.21±4.86)mg,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 术中不同时间点肺氧合功能指标比较

T1时,2组肺氧合功能指标PaO2、PaCO2及OI比较差异均无统计学意义(P>0.05);与T1时比较,2组在T2和T3时PaO2、PaCO2及OI均显著降低(P<0.05);且观察组在T2和T3时PaO2及OI均明显高于对照组(P<0.05)。而T4时,2组PaO2、PaCO2及OI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组老年肺癌肺叶切除术患者术中不同时间点肺氧合功能指标比较

2.3 术中不同时间点血流动力学指标比较

T1、T4时,2组血流动力学指标MAP和HR比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组T2、T3时MAP较T1时明显升高,HR较T1时明显降低(P<0.05);且观察组T2、T3时MAP、HR明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年肺癌肺叶切除术患者术中不同时间点血流动力学指标比较

2.4 术中不同时间点呼吸顺应性指标比较

T1、T4时,2组呼吸顺应性指标Cdyn比较差异无统计学意义(P>0.05);与T1时比较,2组在T2和T3时Cdyn明显降低(P<0.05);且观察组在T2和T3时Cdyn明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组老年肺癌肺叶切除术患者术中不同时间点呼吸顺应性指标Cdyn比较

2.5 术后并发症比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 2组老年肺癌肺叶切除术患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

肺癌是全球癌症相关病死率最高的恶性肿瘤,恶性程度高、预后差[9-11]。随着社会环境和人们生活方式的改变,肺癌的发病率呈现迅速上升趋势。有研究显示,世界范围内每年新增肺癌病例将达到160万例[12]。目前临床治疗肺癌常用的方式为肺叶切除术,此种手术方法需要使用单肺通气的麻醉通气方式,能够最大限度保证手术患者气道通畅,还可有效避免交叉感染。但该通气方式是非生理性的,围术期易出现不同程度的肺功能障碍,从而延长患者术后肺功能恢复时间,严重者还可能发生死亡[13-14]。因此,在围术期对行单肺通气肺叶切除术的肺癌患者给予相应的保护措施,不仅有助于减轻患者术后肺损伤、促进肺功能恢复,还对改善患者预后有极大帮助。单肺通气是一种广泛用于胸部手术的非生理性通气方法,可完全分隔左右气道,尽可能使手术视野清晰,且在重新开放气道时可保证正常机械通气。然而手术时单肺通气可导致肺内通气血流比例失调并增加肺内血液分流,进而造成肺组织缺氧症状、炎症反应、氧化应激甚至出血等一系列不良反应。此外,围术期肺损伤的产生与机械通气损伤、应激反应、麻醉等因素有关。手术创伤易引发机体组织损伤,促使患者分泌并释放炎性介质,进而产生强烈的应激反应,影响患者术中生命体征稳定及术后恢复。麻醉是手术必经的一个重要环节,然而麻醉药物起效的同时会抑制肺小动脉收缩,引发肺内分流增多,进而干扰患者术中机体血氧稳定性,易导致肺损伤的发生[15]。因此,合理安全的麻醉方案对手术治疗意义重大。

麻醉药物丙泊酚临床应用广泛,是一种短效、快速静脉麻醉药物,能有效激活中枢神经抑制性受体γ-氨基丁酸,从而发挥镇静和催眠效果[16]。丙泊酚不仅具有高度脂溶性、起效快、苏醒迅速、代谢快等优点,而且术后恶心、呕吐发生率低。然而肖成娇等[17]研究显示,在应用丙泊酚麻醉时,药物注射速度会对其效果及安全性产生影响。药物注射速度过快时体内药物浓度极速升高,易导致患者产生呼吸和循环过度抑制,使血氧饱和度降低,给术中呼吸及循环系统的稳定造成影响,从而导致患者认知功能降低,影响术后恢复。氟比洛芬酯是临床常用的非甾体类抗炎药物,其主要以脂微球为药物载体,是氟比洛芬的前体药物,能靶向性汇聚在损伤部位或手术切口处,起到镇痛作用[18]。本研究结果显示,观察组术中丙泊酚用量明显少于对照组;2组在T2和T3时PaO2、PaCO2、OI及Cdyn均明显低于T1时,且在T2和T3时观察组PaO2、OI及Cdyn均明显高于对照组,提示对单肺通气下行肺癌肺叶切除术的老年患者应用氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉可有效减少术中丙泊酚用量,保护患者肺功能,提高患者肺顺应性。张睿和朱涛[19]研究也证明,氟比洛芬酯对开胸手术患者具有较好的肺保护作用,本研究结果与其相近。推测可能原因为氟比洛芬酯能靶向抑制环氧化酶,减少前列腺素合成,缓解组织水肿,平衡炎性细胞因子,减轻免疫损伤及炎症反应,进而改善患者肺功能障碍。本研究结果还显示,2组T2和T3时MAP较T1时有明显升高,而HR较T1时明显降低,且观察组MAP、HR水平低于对照组。此结果与邱志泽等[20]研究结果相似,说明氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉效果良好,能够有效抑制手术产生的应激反应,患者血流动力学稳定,能有效保证手术顺利实施[21-22]。原因可能与氟比洛芬酯的抗炎作用有关,提前应用氟比洛芬酯能有效抑制炎性因子的激活,减轻机体炎症反应及氧化应激反应,稳定机体循环状态,为手术提供良好条件。此外,本研究观察组术后并发症总发生率低于对照组,常见术后并发症包括肺不张、肺部感染、呼吸困难等,说明氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉安全性较好。

综上所述,对行单肺通气下肺癌肺叶切除术的老年患者应用氟比洛芬酯与丙泊酚复合麻醉效果确切,可明显减少术中丙泊酚用量,改善患者围术期肺氧合功能及血流动力学,提高呼吸顺应性,有效保护肺功能,且安全性较好。