尼拉帕利联合贝伐珠单抗治疗晚期卵巢癌效果及对外周血T淋巴细胞亚群、凋亡因子的影响

查镜娟,郑晓霆,吴生保

卵巢癌发病率、病死率位居所有恶性肿瘤第八位[1]。因早期症状不明显,就诊时多处于晚期,手术治疗风险较大,临床多采用化学治疗,可消除大部分肿瘤细胞,治疗有效率为70%～80%,但化疗后复发率仍为40%～60%[2]。如何防控癌细胞转移、改善患者预后一直是临床研究重点。TP化疗方案是治疗晚期卵巢癌的主要方案,具有广泛抗癌、作用强效的特点[3]。贝伐珠单抗作为抗血管靶向药物,可通过影响肿瘤血管生成,阻断癌细胞增殖和转移[4]。临床证据证实,贝伐珠单抗单一疗法或联合化疗在治疗卵巢癌方面具有一定成效[5-6],但增加贝伐珠单抗治疗未能延长患者总生存期、提升治愈率[7]。尼拉帕利于2017年在美国批准上市,其作为PARP抑制剂,在具备或不具备BRCA基因突变患者中均表现出明显优势[8]。联合尼拉帕利治疗有望强化抗血管生成药物的血管抑制效果,提升晚期卵巢癌的疗效,但相关研究较少。故本研究旨在分析贝伐珠单抗联合尼拉帕利治疗晚期卵巢癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2023年9月天长市中医院收治的80例晚期卵巢癌,采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。纳入标准:经CT检查及病理活检确诊为卵巢癌,且TNM分期为Ⅳ期,符合晚期卵巢癌诊断标准[9];首次系统接受放化疗或靶向治疗;卡氏评分≥60分;均为女性;预计生存时间≥6个月。排除标准:伴其他恶性肿瘤;有抗肿瘤治疗史者;存在严重躯体功能障碍或重要系统疾病者;存在化疗禁忌证者;不能耐受研究药物或出现严重过敏反应者;存在精神类疾病史者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经天长市中医院医学伦理委员会审批通过(TCSZYY-LL-2022005),患者及家属均自愿参与并签署知情同意书。

表1 2组晚期卵巢癌患者临床资料比较

1.2 治疗方法

2组均予TP化疗方案治疗,治疗前6 h预防性口服地塞米松(江西希尔康泰制药,批号:H36021020,规格:0.75 mg)10 mg;第1日取170 mg/m2紫杉醇(上海上药新亚药业,批号:H20113538,规格:5 mL:30 mg),与500 mL 0.9%氯化钠注射液混合均匀,静脉滴注3 h以上;第2日取60 mg/m2顺铂,与250 mL 0.9%氯化钠注射液混合均匀,静脉滴注1 h以上;21 d为一个周期,每个周期治疗1次,连续治疗4个周期。对照组在TP化疗基础上,给予贝伐珠单抗(齐鲁制药,批号:S20190040,规格:100 mg∶4 mL)治疗,于化疗第1日完成治疗后1 h,取10 mg/kg贝伐珠单抗,融入500 mL 0.9%氯化钠注射液中,静脉滴注90 min以上,21 d为1个周期,连续用药4个周期。观察组在对照组基础上,联合尼拉帕利[再鼎医药(苏州)/(上海),批号:H20190035,规格:100 mg]治疗,于化疗第1日开始服用,每日固定时间口服300 mg,21 d为1个周期,连续用药4个周期。服药期间若患者出现严重不良反应需调整药物剂量,每日减少100 mg,至最少剂量100 mg/d,21 d为1个周期,治疗4个周期。若患者不良反应持续未能缓解,则需停药,对症调整治疗方案,做剔除处理。

1.3 观察指标

1)临床疗效:参照实体瘤疗效评价标准[10]评估疗效,并由2名高年资医生评估影像学指标,确定病灶面积。完全缓解(CR):治疗后原有病灶全部消失;部分缓解(PR):治疗后肿瘤体积减小>30%;疾病稳定(SD):治疗后肿瘤体积减小≤30%,未出现肿瘤转移;疾病进展(PD):治疗后肿瘤体积增大,出现新发或转移病灶。总有效率以CR、PR、SD计算。

2)肿瘤标志物:治疗前、治疗2个周期、4个周期后嘱患者清晨9:00～10:00空腹入院采集2 mL静脉血,离心机以15 cm半径、3 000 r/min转速,离心15 min,抽离上层血清储存至-70 ℃冰箱中。以化学发光法检测血清癌抗原(CA)125、CA153、人附睾蛋白4(HE4),试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

3)血管生成相关因子:治疗前、治疗2个周期、4个周期后取离心(15 cm半径,3 000 r/min,离心15 min)后血清,以酶联免疫吸附试验检测缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、血管生成素-2(Ang-2)、血管内皮生长因子(VEGF),试剂盒购自上海百沃公司。

4)凋亡因子:治疗前、治疗2个周期、治疗4个周期后取离心(15 cm半径,3 000 r/min,离心15 min)后血清,以免疫细胞化学S-P染色法测定B细胞CLL/淋巴瘤2关联凋亡基因-1(Bag-1)、B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2),试剂盒购自上海长岛生物技术有限公司。

5)免疫指标:治疗前、治疗2个周期、治疗4个周期后取全血2 mL,加入对应抗体,4 ℃低温避光孵育30 min,加入红细胞裂解液静置10 min,再离心弃上清液,经PBS洗涤2次,加入2%多聚甲醛固定,上流式细胞仪(美国BD公司,FACSCalibur型),测定前调校仪器,保证荧光检测CV值在2%以下,设置激光光源为15 mW氩离子激光,波长488 nm,应用MULTISET软件自动分析,比较CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值。

6)毒副反应:观察并统计2组出现脱发、胃肠道反应、血小板减少、肌肉疼痛、血红蛋白下降、白细胞减少、蛋白尿、高血压等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组晚期卵巢癌患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 肿瘤标志物

2组CA153、HE4、CA125主体内及主体间效应比较差异有统计学意义(P<0.01);随着治疗时间的延长CA153、HE4、CA125水平逐渐降低(P<0.05);治疗2、4个周期后,观察组CA153、HE4、CA125均较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 2组晚期卵巢癌患者治疗前后肿瘤标志物比较

2.3 血管生成相关因子

2组VEGF、Ang-2、HIF-1α主体内及主体间效应比较差异有统计学意义(P<0.01);随着治疗时间的延长VEGF、Ang-2、HIF-1α水平逐渐降低(P<0.05);治疗2个、4个周期后,观察组VEGF、Ang-2、HIF-1α均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组晚期卵巢癌患者治疗前后血管生成相关因子比较

2.4 凋亡因子

2组Bag-1、Bcl-2主体内及主体间效应比较差异有统计学意义(P<0.01);随着治疗时间的延长VEGF、Ang-2、HIF-1α水平逐渐降低(P<0.05);治疗2个、4个周期后,观察组Bag-1、Bcl-2均较对照组低(P<0.05)。见表5。

表5 2组晚期卵巢癌患者治疗前后凋亡因子比较

2.5 T淋巴细胞

2组主体内及主体间效应对比差异有统计学意义(P<0.01);随着治疗时间的延长观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+先降低后趋于稳定,对照组呈持续降低趋势(P<0.05);治疗2个、4个周期后,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较对照组高(P<0.05)。见表6。

表6 2组晚期卵巢癌患者治疗前后T淋巴细胞比较

2.6 毒副反应发生率

2组毒副反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组晚期卵巢癌患者毒副反应发生率比较[例(%)]

2.7 影像学资料

4例患者治疗前后影像学检查结果见图1～4。

1a.治疗前,盆腔内病灶约43 mm×38 mm;1b.治疗后,原盆腔病灶未见明显显示。

2a.治疗前,盆腔内病灶约122 mm×102 mm;2b.治疗后,盆腔病灶缩小至36 mm×47 mm。

3a.治疗前,盆腔内病灶约54 mm×45 mm;3b.治疗后,盆腔病灶缩小至25 mm×20 mm。

4a.治疗前,患者盆腔内病灶约110 mm×85 mm;4b.治疗后,盆腔病灶缩小至54 mm×41 mm。

3 讨论

因卵巢解剖结构及功能复杂,起病初期临床症状不明显,导致患者错过最佳治疗时间,TP化疗方案是治疗晚期卵巢癌的重要方式[11]。紫杉醇作为天然抗肿瘤药物,临床应用广泛,其主要通过影响微管蛋白聚集能力,下调解聚率,介导细胞G2期、M期分裂过程,进而发挥抗癌效果[12-13]。顺铂具有广泛抗癌作用,可作用于细胞DNA合成路径发挥抑制肿瘤生长的作用[14]。但随治疗周期增加,患者化疗敏感性降低,铂敏感复发可能转变为铂耐药复发,增加治疗难度[15]。目前耐药性及复发性是治疗卵巢癌的主要障碍,故探究有效维持治疗方法以延长患者生存期一直是临床研究重点。

贝伐珠单抗以VEGF为治疗靶点,通过选择性结合VEGF,促使内源性VEGF失活,从而抑制内皮细胞分化、阻断新生血管再生、切断营养物质供给路径,发挥抗肿瘤作用[16-17]。临床研究证实,贝伐珠单抗在乳腺癌、宫颈癌、非小细胞癌等癌症中均表现出良好效果[18-20]。联合多靶向药物治疗可多渠道参与并影响肿瘤生长与繁殖过程,强化抗肿瘤效果,这是目前治疗晚期卵巢癌的必然趋势。尼拉帕利是捕获DNA-PARP复合物能力最强的PARP1/2抑制剂。PARP酶有核苷酸聚合、蛋白质修饰作用,其广泛分布于真核细胞中,主要参与DNA损伤修复过程[21]。增加尼拉帕利治疗,可通过抑制PARP酶活性,阻断癌细胞DNA修复路径,致使癌细胞损伤后死亡,从而起到抑制肿瘤细胞增殖的作用[22]。贝伐珠单抗与尼拉帕利联合治疗可发挥双向、协同强化抗肿瘤作用,且不增加毒副反应发生风险。

另有研究表示,肿瘤细胞不断增殖的根本机制为细胞凋亡失衡[23]。Bag-1、Bcl-2均为抗凋亡因子,其中Bag-1是一种多功能蛋白,与肿瘤分化、淋巴转移等存在相关性;Bcl-2有抑制肿瘤凋亡的作用,高水平表达可加速肿瘤细胞增殖与分化[24]。本研究发现,尼拉帕利与贝伐珠单抗联合治疗晚期卵巢癌可显著降低Bag-1、Bcl-2表达水平,发挥抑制肿瘤细胞增殖的作用。且恶性肿瘤的特异性标志之一即为新生血管异常表达[25]。VEGF在正常状态下表达水平较低,一旦出现癌变其水平呈升高趋势,其可选择性与血管内皮细胞结合,介导血管内皮细胞分裂过程;Ang-2具有血管调节作用,可强化血管可塑性、降低血管稳定性,从而参与肿瘤细胞侵袭与转移;HIF-1α可调节血管生长因子表达水平,影响肿瘤细胞增殖[26]。本研究结果显示,接受贝伐珠单抗、尼拉帕利联合治疗后,患者VEGF、Ang-2、HIF-1α水平显著降低。贝伐珠单抗为VEGF靶向治疗药物,可直接作用于肿瘤血管,影响血管因子水平,而联合尼拉帕利可增强血管调节作用,这可能与其强化抗癌效果有关。

本研究结果还显示,贝伐珠单抗、尼拉帕利联合治疗可改善患者免疫功能,调节CD3+、CD4+/CD8+、CD4+水平。因化疗药物的强毒性作用不仅能杀死癌细胞,还会无差别损伤免疫细胞,导致机体免疫功能降低。因此,治疗2个周期后2组免疫功能均降低,但随治疗周期延长,观察组治疗4个周期后各项免疫指标趋于稳定,对照组则呈持续降低趋势。产生此种结果的原因一方面与联合方案强化杀伤肿瘤能力、削弱肿瘤细胞对免疫功能的损伤有关,另一方面是因为增加尼拉帕利治疗,可通过一系列分子机制启动免疫应答,增强免疫调节[27]。尼拉帕利作为PARP抑制剂,主要通过特异性结合PARP1或PARP2,并将其固定在DNA损伤位点上,以阻止DNA蛋白修复及复制过程,促使细胞凋亡[28]。且研究表示,PARP在T细胞、B细胞分化与成熟中起着重要作用,与机体抗肿瘤免疫密切相关[29]。相关动物实验证实,在PARP1、2双重缺陷小鼠肿瘤组织内CD4+、CD8+ T细胞浸润显著减少[30]。本研究增加尼拉帕利治疗可能通过介导PARP对T细胞、B细胞、肿瘤相关巨噬细胞的调节作用,来发挥改善患者免疫功能的作用。

综上,尼拉帕利与贝伐珠单抗联合治疗晚期卵巢癌效果可靠,可有效调节患者血管生成因子及凋亡因子表达水平,缓解机体免疫损伤,下调肿瘤标志物水平。