艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗难治性类风湿关节炎疗效及对患者血清微小RNA-141和微小RNA-335-5p表达的影响

王 艳,苏林冲,冉瑞金,高圳昱,黄 侠

(1.锦州医科大学,辽宁 锦州 121001;2.湖北民族大学附属民大医院临床心理科,湖北 恩施 445000;3.湖北民族大学附属民大医院风湿免疫科,湖北 恩施 445000;4.风湿性疾病发生与干预湖北省重点实验室,湖北 恩施 445000;5.湖北民族大学附属民大医院眼科,湖北 恩施 445000)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以滑膜炎症为主的自身免疫系统疾病,好发于手、腕、足等小关节,其主要特点包括炎症性、慢性、对称性,可迁延至全身软骨、韧带、关节肌腱等,疾病进展至晚期可出现不同程度的僵硬畸形,导致患者丧失劳动力,严重影响患者生活质量,难治性RA较常规RA患者病情控制难度更大[1]。甲氨蝶呤是一种二氢叶酸还原酶抑制剂,可抑制四氢叶酸活化和脱氧核酸复制,阻碍T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖同时诱导其凋亡,进而抑制疾病进展,但其单一药物难以控制患者病情[2]。艾拉莫德是一种抗风湿药物,可通过抑制炎症因子释放、免疫球蛋白合成、T淋巴细胞增殖等作用达到治疗RA的效果,有助于难治性RA患者病情控制[3-4]。目前临床关于艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗难治性RA的机制尚未明确。基于此,本研究采用艾拉莫德联合甲氨蝶呤对难治性RA患者进行治疗,分析其对患者免疫功能及微小RNA-141(microRNA-141,miR-141)和miR-335-5p表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2022年6月至2023年3月收治的难治性RA患者80例随机分为甲氨蝶呤组(40例)和联合艾拉莫德组(40例)。病例纳入标准:符合难治性RA诊断标准[5];能配合完成相关治疗和检查;近半年无关节骨折等外伤史;对本研究知情同意。排除标准:长期服用大量非甾体类、阿片类药物;具有其他骨科疾病病史;有严重免疫功能缺陷。脱落与剔除标准:中途退出本研究者。甲氨蝶呤组男性17例,女性23例;年龄56～75岁,平均(67.36±3.44)岁;病程7个月至12年,平均(5.38±2.78)年;单侧病变23例,双侧病变17例。联合艾拉莫德组男性15例,女性25例;年龄55～74岁,平均(66.98±4.29)岁;病程6个月至12年,平均(5.21±2.72)年;单侧病变26例,双侧病变14例。两组性别、年龄、病程、单侧或双侧病变等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获湖北民族大学附属民大医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:采用甲氨蝶呤片(国药准字H22022674,2.5 mg/片)治疗,每次10 mg,每周1次。治疗3个月。

1.2.2 观察组:采用艾拉莫德片(国药准字H20110084,25 mg/片)联合甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤用法、用量同对照组。艾拉莫德每次25 mg,每日2次。治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效:治疗3个月后,根据《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中相关标准进行疗效评估。相关指标恢复正常,关节疼痛和麻木消失为显效;相关指标好转,关节疼痛和麻木缓解为有效;未达到上述标准为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 免疫功能指标:采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.3.3 血清miR-335-5p、miR-141:使用德国Qiagen公司提供的试剂盒提取血清总RNA,反转录后采用PCR反应合成miR-335-5p、miR-141。采用标准曲线法测定miR-335-5p、miR-141表达量。miR-335-5p正向引物序列为5’-UGUUUUGAGCGGGGGUCAAGAGC-3’,反向引物序列为5’-CUCUCAUUUGCUAUAUUCA-3’。miR-141正向引物序列为5’-GCCTGTAGCTTTTCCTACT-3’, 反向引物序列为5’-CACGGCGGTTCGTCGAGT-3’。内参U6正向引物序列为5’-TCCAAACTAACCTTGTGCCATAC-3’,反向引物序列为5’-ACACCCTTGGGTACTACATCTCC-3’。

1.3.4 血清骨代谢指标:治疗前和治疗3个月后,采用ELISA检测患者血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX-Ⅰ)、类风湿因子(RF)、骨碱性磷酸酶(B-ALP)水平。采用实时荧光定量PCR检测血清分泌型糖蛋白-3α(Wnt-3α)水平。

1.3.5 血清炎症因子水平:治疗前和治疗3个月后,采用ELISA检测患者血清白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.6 症状改善情况:治疗前和治疗3个月后,统计两组晨僵时间和疾病活动情况。采用28个关节疾病活动度(DSA28)评分[6]对患者疾病活动情况进行评估,评分标准收集指标包括关节压痛指数(检测各受累关节压痛级别,无压痛为0级,轻度压痛为1级,中度压痛为2级,重度压痛为3级,最后相加得总指数)、关节肿胀指数(检测各受累关节肿胀级别,无肿胀为0级,轻度肿胀为1级,重度肿胀为2级,最后相加得总指数)、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分和红细胞沉降率(ESR)等。DSA28评分越高,表明患者疾病活动度越严重。

1.3.7 不良反应:统计两组治疗期间恶心呕吐、白细胞减少、肝功能异常、皮疹发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗3个月后,联合艾拉莫德组总有效率高于甲氨蝶呤组(χ2=4.242,P=0.039)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者免疫功能指标及血清miR-141、miR-335-5p水平比较 见表2。治疗3个月后,两组血清IgG、IgA、IgM、miR-141水平较治疗前降低,且联合艾拉莫德组低于甲氨蝶呤组(均P<0.05);血清miR-335-5p水平较治疗前升高,且联合艾拉莫德组高于甲氨蝶呤组(均P<0.05)。

表2 两组患者免疫功能指标及血清miR-141、miR-335-5p水平比较

2.3 两组患者血清骨代谢指标水平比较 见表3。治疗3个月后,两组血清CTX-Ⅰ、RF、Wnt-3α水平较治疗前降低,且联合艾拉莫德组低于甲氨蝶呤组(均P<0.05);血清B-ALP水平较治疗前升高,且联合艾拉莫德组高于甲氨蝶呤组(均P<0.05)。

表3 两组患者血清骨代谢指标水平比较

2.4 两组患者血清炎症因子水平比较 见表4。治疗3个月后,两组血清IL-1、IL-6、CRP、TNF-α水平较治疗前降低,且联合艾拉莫德组低于甲氨蝶呤组(均P<0.05)。

表4 两组患者血清炎症因子水平比较

2.5 两组患者症状改善情况比较 见表5。治疗3个月后,两组晨僵时间较治疗前缩短,且联合艾拉莫德组短于甲氨蝶呤组(均P<0.05);DAS28评分、关节压痛指数、关节肿胀指数较治疗前降低,且联合艾拉莫德组低于甲氨蝶呤组(均P<0.05)。

表5 两组患者症状改善情况比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 见表6。治疗期间,联合艾拉莫德组与甲氨蝶呤组总不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.125,P=0.723)。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

RA是临床常见的自身免疫疾病,患者临床主要表现为小关节肿胀、疼痛及晨僵,同时可能伴随关节骨质受损及慢性疼痛,且具有容易反复发作的特点,可对患者生活工作产生严重影响[7-10]。而难治性RA则是患者经两种及以上抗风湿药物治疗6个月以上,患者病情仍处于活动状态的一类RA疾病,若病情不能有效控制,可引起患者关节功能丧失[11-12]。甲氨蝶呤是治疗RA的常用药物,可通过抑制T淋巴细胞增殖发挥免疫抑制和抗炎效果,但对于难治性RA患者,其作用效果欠佳,不能有效改善患者临床症状[13]。

免疫功能亢进是导致RA发生的主要病理机制之一。免疫球蛋白是体液免疫的主要物质成分,其水平异常升高可引起患者体液免疫功能紊乱,促进RA患者病情发生和发展[14]。miR-141表达可能与骨组织细胞活性有关。研究[15]显示,股骨头坏死小鼠模型骨组织中miR-141呈高表达活性,而抑制miR-141表达则可提高成骨细胞活性,有助于抑制小鼠股骨头坏死进展,对于难治性RA患者,miR-141水平升高可能对患者病情进展、关节损伤具有促进作用;miR-335-5p降低则可能促进难治性RA患者病情进展。本研究结果显示,联合艾拉莫德组治疗3个月后总有效率高于甲氨蝶呤组,血清IgG、IgA、IgM、miR-141水平及DAS28评分、关节压痛指数、关节肿胀指数低于甲氨蝶呤组,血清miR-335-5p水平高于甲氨蝶呤组,晨僵时间短于甲氨蝶呤组,说明艾拉莫德联合甲氨蝶呤可调节难治性RA患者免疫功能及血清miR-141、miR-335-5p水平,改善患者临床症状,有助于患者病情控制。艾拉莫德对机体免疫功能具有重要的调节作用:一方面,可下调辅助性T淋巴细胞17关键转录因子孤儿核受体的表达,从而抑制辅助性T淋巴细胞17的增殖和活性,同时可提高调节性T淋巴细胞水平[16-17];另一方面,艾拉莫德对B淋巴细胞合成免疫球蛋白具有抑制作用,但不会引发阻滞效应,因此可有效调节难治性RA患者机体免疫功能,缓解患者病情进展,进而对miR-141、miR-335-5p的表达和合成产生调节作用[18-19]。

骨代谢指标对于评估难治性RA患者病情进展情况具有重要意义。CTX-Ⅰ主要由骨吸收产生,因此其水平升高说明患者机体骨吸收加剧。RF水平升高可能对患者病情进展具有促进作用。Wnt-3α是分泌型糖蛋白家族重要成员,其水平升高说明骨破坏相关的信号通路被异常激活,可引起骨形成代偿负荷加重,骨重建紊乱,进而加重患者病情。B-ALP可直接反映骨形成过程,其水平升高说明患者骨形成速度增快。此外,炎症反应加剧可促进难治性RA患者骨破坏加剧,并促进患者病情进展[20-22]。本研究结果显示,联合艾拉莫德组治疗3个月后血清CTX-Ⅰ、RF、Wnt-3α、IL-1、IL-6、CRP、TNF-α水平低于甲氨蝶呤组,血清B-ALP水平高于甲氨蝶呤组。艾拉莫德对抗骨吸收和促骨形成具有重要促进作用,可保护患者骨质,抑制破骨细胞生成,促使机体骨质重塑。此外,其对机体炎症因子的合成也具有重要抑制作用,可促进炎症反应中的缓激肽水平降低,选择性环氧合酶抑制,因此抑制前列腺素生成,降低患者机体炎症反应,进一步缓解患者炎症性骨损伤[23-26]。最后,本研究结果显示,联合艾拉莫德组与甲氨蝶呤组治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义,说明在甲氨蝶呤的基础上联合艾拉莫德治疗难治性RA患者,不会增加不良反应的发生,安全性良好。

综上所述,相较于单纯甲氨蝶呤治疗,艾拉莫德联合甲氨蝶呤可进一步改善难治性RA患者免疫功能,改善相关细胞因子水平及炎症反应,缓解患者症状,同时具有良好安全性。艾拉莫德的治疗作用可能与调控血清miR-141、miR-335-5p水平有关。但本研究亦存在一定不足,如样本量少、为单中心研究、未进行长期随访等,临床可进一步扩大样本量进行多中心研究。