不同麻醉维持时间对老年外科手术患者术后应激认知情况的影响*

王志辉 韩灵龙

河南省许昌市中心医院麻醉科 461000

麻醉为一种无痛医疗技术,也是确保各类外科手术顺利实施的重要辅助手段。通过多种麻醉药物及麻醉给药方式可对机体多种机体反射进行有效抑制,对维持患者术中体征稳定、确保手术安全具有重要意义,但因具有一定盲探性,麻醉同样也是一项风险系数较高的操作。麻醉药物、方式的选择及给药剂量、给药时间的把控均是影响患者手术安全的重要因素。全凭静脉麻醉是目前临床应用最为广泛的麻醉方法,在实施麻醉诱导后予以相应麻醉维持可产生显著镇静、镇痛效果。但有研究表明[1],对于老年外科手术患者来说,因机体耐受性、免疫力较差,在为其实施相应麻醉方案辅助时,需在明确其麻醉指征、麻醉禁忌证基础上选择合理的麻醉方案,除关注药物类型及给药方式的选择外,麻醉维持时间也是可影响患者预后的关键因素。此前临床在为外科手术患者实施全凭静脉麻醉时,多会在手术结束前5～10min时停止给药,以确保术后体征尽快恢复[2]。但现阶段关于老年外科手术最佳麻醉维持时间方面临床尚未形成统一标准,本研究主要探讨不同麻醉维持时间在老年外科手术中的应用效果及对患者术后应激、认知情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月—2022年5月至我院接受外科手术治疗的125例老年患者为研究对象,采用抽签法将入组患者分别列为试验组(63例)和对照组(62例)。试验组中男30例,女33例;年龄65～85岁,平均年龄(75.14±0.22)岁;麻醉分级:Ⅱ级30例,Ⅲ级33例;手术类型:脊柱外科手术21例,泌尿外科手术25例,肿瘤手术17例。对照组中男31例,女31例;年龄67～83岁,平均年龄(75.15±0.23)岁;麻醉分级:Ⅱ级32例,Ⅲ级30例;手术类型:脊柱外科手术20例,泌尿外科手术23例,肿瘤手术19例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①入组患者均为65岁以上老年人;②均符合外科手术指征,自愿接受手术治疗;③均符合美国麻醉医师学会(ASA)麻醉分级中Ⅱ～Ⅲ级标准[3];④均已知悉此次研究内容,自愿且同意参与研究,已签署同意书。(2)排除标准:①存在感染性疾病或免疫功能异常者;②存在明显出血症状或凝血功能异常者;③肝肾功能、心肺功能、心血管功能障碍者;④存在精神、认知障碍性疾病者;⑤依从性差,不愿配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:确认具体手术时间后嘱患者于术前1d前往对应科室完成血尿常规、血生化、肝肾功能、心肺功能、凝血功能等全面术前检查,确保患者无手术禁忌证后,需在术前8h禁食,术前2h禁水,进入手术室后即连接心电监护设备,评估基础体征情况,对心率过快者可通过肌肉注射阿托品(厂家:湖北兴华制药有限公司,国药准字H42020590,规格:1ml∶0.5mg)预处理,0.5mg/次,同时做好积极术前宣教,待其心率恢复至70次/min左右时即可实施手术。

1.3.2 麻醉方法:(1)麻醉诱导:入组患者麻醉诱导时所用药物依次为丙泊酚(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:H20123138,规格:20ml∶0.2g)2mg/kg、咪达唑仑(厂家:宜昌人福药业,批准文号:H20067041,规格:2ml∶10mg)0.03mg/kg、舒芬太尼(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203653,规格:50μg∶1ml)0.15mg/kg、顺阿曲库铵(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:H20183042,规格:10mg)0.5mg/kg,待其麻醉起效、意识消失时另加用0.5mg/kg顺阿曲库铵。(2)维持麻醉:麻醉诱导后即予;以把控输注丙泊酚4～12mg/kg+静脉持续输注瑞芬太尼(厂家:江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,规格:1mg)0.1～1.0μg/kg维持手术麻醉,术中可根据患者镇痛、镇静情况在上述剂量范围内酌情控制麻醉深度,对照组按临床常规,于手术结束前5min停止麻醉,试验组于手术结束前10min停止麻醉。

1.3.3 术后处理:两组术后均连接静脉自控镇痛泵,背景剂量设定为10ml,2ml/次,锁定时间为48h。密切关注体征情况,并予以积极抗感染治疗。

1.4 观察指标 (1)于术后1、3、5h时采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[4]评估两组患者的术后镇痛效果,VAS评分范围为1～10分,≤3分提示轻微疼痛或无痛,≥7分上提示剧烈疼痛,可对睡眠产生明显影响。(2)于术后记录并对比两组苏醒时间,并采用Ricker镇静躁动评分(SAS)[5]、Ramsay镇静评分[6]评估两组患者的苏醒质量,SAS评分范围为1～6分,以3～4分为最佳,<3分提示过度镇静,>4分提示过度躁动;Ramsay评分范围为分值1～6分,以2～4分为最佳,<2分提示过度镇静,>4分提示过度躁动。(3)于术后采集患者外周静脉血经抗凝、离心后,采用BECKMAN COULTE公司提供的AU5800型全自动生化分析仪检测并对比两组患者的去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)等应激指标。(4)于术后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]、简易精神状态检查量表(MMSE)[8]评估两组患者的认知功能,MoCA量表总分30分,<26分为认知障碍,分值越低认知障碍越严重;MMSE量表总分30分,<27分为存在认知障碍,分值越低认知障碍越严重。(5)于术后统计并对比两组患者的麻醉相关副反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 两组术后1h、3h、5h的VAS评分比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较分)

2.2 两组患者苏醒质量比较 试验组术后麻醉苏醒时间短于对照组,苏醒后SAS、Ramsay评分高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者苏醒质量比较

2.3 两组患者术后应激指标比较 试验组术后NE、Cor水平低于对照组,SOD水平高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后应激指标比较

2.4 两组患者术后认知功能比较 试验组术后MoCA、MMSE评分均高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后认知功能比较分)

2.5 两组患者麻醉相关副反应发生率比较 试验组麻醉相关副反应总发生率为4.76%,低于对照组的14.52%(P<0.05),见表5。

表5 两组患者麻醉相关副反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

全凭静脉麻醉是指在经静脉予以麻醉诱导后,继续以间断或连续静脉注射方式复合应用多种短效静脉麻醉药的麻醉方法,且近年随药代动力学及药效学研究的不断深入,全凭静脉麻醉方案也因应用了多种全新开发的超短效静脉麻醉药,而取得了长足进步[9]。丙泊酚及瑞芬太尼是全凭静脉麻醉镇静催眠中的代表性药物,以上两种药物均具有作用时间短、麻醉深度易于调节等优势。而芬太尼、舒芬太尼等阿片类镇痛药则是此麻醉方案中常见的镇痛药物,具有维持术中心血管稳定、抑制术后应激等优势。尽管近年麻醉医学提出的吸入麻醉、静吸复合麻醉在临床也逐步得到了广泛应用,但全凭静脉麻醉仍是目前适用于各类外科手术最为常见的麻醉方案。但有研究指出[10],经实施全凭静脉麻醉后,部分患者休克时其药代动力学可发生不同变化,且复合用药也可对不同药物药效学产生一定影响。尤其对于老年外科手术患者来说,其机体耐受性较青壮年群体相对较差,为确保手术顺利开展,除应坚持静脉麻醉个体化实施原则外,合理控制麻醉给药剂量、麻醉维持时间也是避免麻醉风险发生的重要措施。

此前临床道常会在手术结束前5～10min停止麻醉维持,以此可一定程度上缩短患者术后苏醒时间,并改善其苏醒质量,但现阶段关于老年外科手术患者最佳麻醉停药时间方面,临床尚未形成统一定论。本研究结果显示,两组术后1h、3h、5h的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),提示在予以科学、合理的麻醉诱导及麻醉维持给药方案后,在手术结束前10min、5min时停止给药并不会对术后镇痛效果产生明显影响,考虑与患者全凭静脉麻醉中所用麻醉药的可调节性强、作用时间短等因素相关[11]。而在不同麻醉维持时间下,试验组术后麻醉苏醒时间短于对照组,苏醒后SAS、Ramsay评分高于对照组(P<0.05),提示手术结束前10min停止麻醉给药,更有利于患者术后苏醒,本研究麻醉维持中采用的药物主要为丙泊酚和瑞芬太尼。已有研究证实[12],即便在外科手术患者的全凭静脉麻醉中,长时间应用丙泊酚进行把控输注其药效不会在患者体内明显蓄积,而瑞芬太尼作为一种超短效麻醉药也可在较低输注剂量下有效维持患者心血管稳定,故缩短患者术中麻醉维持时间不仅不会影响麻醉效果,还可改善苏醒质量,且在丙泊酚及瑞芬太尼的镇痛、镇静机制下,患者术后应激反应也可得到有效抑制,故试验组术后NE、Cor水平低于对照组,SOD水平高于对照组(P<0.05)。术后认知障碍为老年外科手术患者较为常见的麻醉相关副反应之一,此症状发生考虑与术中麻醉药物过量、血药浓度控制不佳等因素相关,通过缩短患者麻醉维持时间可有效减少术中麻醉用药剂量,进而降低麻药相关不良反应发生风险,除可降低术后认知障碍及应激风险外,对避免术后发生循环抑制或胃肠道不良反应也有积极作用[13]。故本研究中,试验组术后MoCA、MMSE评分高于对照组,麻醉相关副反应总发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述,缩短老年外科手术患者的全凭静脉麻醉维持时间,于手术结束前10min停止给药不会对术后镇痛效果产生不利影响,同时还可有效改善患者苏醒质量,对降低术后应激、认知障碍及胃肠道症状等麻醉相关副反应发生风险也有重要意义。