预防性加温输液在急诊严重创伤患者中的应用

陈 浩 胡佳颖 管佳慧

上海市第六人民医院急诊医学科，上海 200233

低体温指的是身体核心体温低于35 ℃，是导致严重创伤患者死亡的“致死三联征”之一[1]。低体温可导致创伤患者凝血功能降低，增加机体感染及不良预后风险[2-3]。保温是严重创伤救治的重要环节。加温输液是低成本且方便快捷的被动保温方式，其临床应用效果良好[4-5]。但关于加温输液在严重创伤患者中预防性应用效果研究目前仍较少。本研究通过对急诊严重创伤患者84 例进行前瞻性对照研究，观察预防性加温输液对患者体温、凝血功能、酸碱平衡和预后等的影响，可为急诊严重创伤患者中加温输液预防性应用推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过便利抽样法前瞻性连续选取2022 年1 月至12 月上海市第六人民医院急诊科收治的严重创伤患者84 例。纳入标准：创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≥16 分[6]；成年患者；自愿入组，知情同意。排除标准：合并中枢性发热；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）≤8 分[7]；合并基础代谢疾病、肿瘤疾病或血液系统疾病；合并肝炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病；使用麻醉镇静药物、肌松药、抗凝或抗血小板药物治疗；需行亚低温治疗。采用随机数字表法将患者分为观察组（42 例）和对照组（42例）。本研究经上海市第六人民医院伦理学委员会审核批准（2021-YJj-126），且患者均已签署知情同意书。

观察组中男22 例，女20 例；年龄（46.87±10.42）岁；ISS 评分（18.24±1.73）分；入院即刻体温（36.41±0.25）℃；输液量（1 996.84±179.63）ml；创伤原因：车祸伤13 例，刀刺伤8 例，高空坠落伤12 例，电击伤6例，其他外伤3 例；创伤部位：头部5 例，胸部4 例，腹部5 例，四肢19 例，多发伤9 例。对照组中男24例，女18 例；年龄（48.64±12.71）岁；ISS 评分（18.03±1.56）分；入院即刻体温（36.38±0.22）℃；输液量（2 034.75±192.47）ml；创伤原因：车祸伤15 例，刀刺伤7 例，高空坠落伤11 例，电击伤4 例，其他外伤5 例；创伤部位：头部6 例，胸部3 例，腹部6 例，四肢17 例，多发伤10 例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组采用常规干预和常规保温措施，观察组在对照组的基础上进行预防性加温输液，保温干预均从入院开始持续至患者体温恢复正常，常规干预至患者死亡或出院。

常规干预：入院后常规抽血化验，行心电监护、限制性液体复苏干预。怀疑胸腔或腹腔出血者予以穿刺。建立可靠静脉通路和气道，行计算机断层扫描检查、手术治疗或入重症监护室治疗，遵医嘱用药观察。

常规保温措施：关闭门窗，室内温度维持25～28 ℃，湿度维持40%～50%。去除潮湿衣物，添加保暖被，减少肢体暴露，于腋窝、腹股沟、颈静脉放置37 ℃温水袋并每隔2 h 更换1 次，中心体温≤34℃者加用加热毯。

预防性加温输液：通过恒温器（尚诚303-0 型台式恒温培养箱）将液体/血液制品加热至37 ℃后保温备用，患者入院后半小时内完成输液/输血材料的加温准备工作（特殊药品除外）。通过加温仪（日本ANIMEC AM-301 输血/输液加温仪）对输入患者体内的药物或血液制品进行温度维持，根据患者基础体温调节加温仪温度，监测患者生命体征变化，患者体温正常或加温仪温度显示达到40 ℃后关闭加温仪。

1.3 观察指标

通过EDAN IM8 型多参数监护仪及HTD8818D型红外线电子体温计共同完成患者体温监测，读取患者入院时，入院后2、4、8、12、24 h 体温值。

两组入院时，入院后6、12、24 h 时均取静脉血3 ml，采用血凝法和CA-510 全自动血凝分析仪检测凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平；酸碱指标包括血乳酸水平和pH 值，血乳酸水平检测采用Lacate-Scout 便携式血乳酸测定仪，采用血液pH 试纸检测pH 值水平。

统计两组入院28 d 存活率、静脉输液期间寒战、低体温（中心体温≤35 ℃）发生率[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验。不同时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，并通过LSD-t 检验进行进一步的两两比较。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间体温值比较

两组体温值组间、时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组组内各时间点体温值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较：观察组入院后4、8、12、24 h 体温值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 两组不同时间体温值比较

2.2 两组不同时间点凝血指标与酸碱指标比较

两组TT 水平组间、时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，两组入院后24 h TT 水平高于入院时，观察组入院后6、12、24 h TT 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不同时间FIB 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中两组入院后24 h FIB 水平低于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不同时间点血乳酸水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中两组入院后6、12、24 h血乳酸水平高于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组pH 值水平组间、时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中两组入院后6、12、24 h pH 值水平低于入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点凝血指标与酸碱指标比较（）

表1 两组不同时间点凝血指标与酸碱指标比较（）

注 与本组入院时比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05。TT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；pH 值：酸碱度。

2.3 两组寒战、低体温发生率及28 d 存活率比较

观察组寒战、低体温发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组28 d 存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组寒战、低体温发生率及28 d 存活率比较[例（%）]

3 讨论

创伤后低体温的机体损伤问题备受重视，其发生率可高达12%～66%[8-10]。创伤后低体温的发生可降低机体代谢率及氧输送能力，导致机体严重缺氧，且可影响凝血因子活性及抑制血小板的活化和聚集，减少肝脏代谢而导致肝脏来源凝血因子，从而影响凝血-纤溶系统平衡，增加弥漫性出血发生风险，若在创伤后低体温和凝血功能障碍基础上发生酸中毒，三者互相影响形成恶性循环，可导致患者预后严重不良[11-12]。低体温是严重创伤患者死亡的重要危险因素，创伤患者若长时间存在持续低体温其死亡率可明显增加[13-15]。本研究的急诊严重创伤患者常规干预情况下的低体温发生率高达30.95%，在以往研究中的12%～66%低体温发生率范围内，寒战发生率超过20%，而患者28 d 死亡率接近15%，进一步证实了低体温是影响严重创伤患者预后的重要因素，采取体温干预措施对其低体温、寒战预防及预后改善具有重要意义[8]。

在创伤后救治早期可采取措施减少患者热量损失和进行患者升温保温[16-17]。但传统升温保温采取的体表复温法可引发外周循环衰竭的发生，明显影响其应用效果[18]。改进创伤患者体温管理方案仍是目前需解决的重要问题。近年来加温输液在临床创伤患者、手术患者等人群均有所应用，是操作简便、成本低且创伤小的低体温中心复温法之一[19-21]。国内外已有多项研究发现接近体温的液体用于静脉输液更安全、舒适，且复温效果更加明显[22-24]。既往加温输液多在临床创伤患者低体温出现后才进行，此时患者低体温已对机体造成一定创伤，其救治效果受到影响[25-28]。因此，在严重创伤患者未发生低体温时预防性加温输液可能更有利于患者体温管理，但目前相关研究甚少。

本研究中，急诊严重创伤患者在常规干预和常规保温基础上，进行预防性加温输液可有效减缓严重创伤患者体温降低趋势，减少患者低体温、寒战的发生。其机制可能：在常规体表保温基础上，加温输液作为中心复温方法，可促使机体中心温度先恢复正常，体表保温和中心复温结合应用，有效减少低体温及寒战的发生。且预防性加温输液应用可延缓急诊严重创伤患者的TT、APTT，减轻低体温对代谢和凝血-纤溶系统的不良影响，改善患者低体温相关缺氧，减轻患者pH值降低趋势，但其酸碱指标、预后改善效果均不明显，其原因可能使患者的酸碱、预后还受到其他多种因素的影响，其酸碱、预后情况的改善尚需采取更全面可靠的多种因素针对性干预方案。本研究中采取仪器加温和维持输液温度可能限制其实际应用，临床可采取水浴加温等更简便易操作的加温措施进行加温输液，但需后续进一步研究探讨。

综上所述，急诊严重创伤患者辅以预防性加温输液可减少寒战、低体温的发生，改善体温管理效果和凝血功能，值得临床应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。