氢吗啡酮联合帕瑞昔布钠对合并冠心病行非心脏胸部手术患者镇痛效果的影响

许浬渊 何胤琰 曲丕盛

浙江中医药大学附属杭州市中医院麻醉科，浙江杭州 310000

由于人们生活饮食习惯的改变、生活压力的增大，食管、肺部等疾病发病率增加，非心脏手术成为冠心病患者治疗中常见方式，其中以食管、肺、纵隔等部位的胸部手术较为常见[1-2]。但胸部手术创伤较大，冠心病患者大多年龄较大，对疼痛耐受力不高，术后疼痛感明显，易发生循环功能及内分泌紊乱，不利于保持心肌氧供、氧需平衡，阻碍患者病情恢复[3-4]。因此，临床应给予有效镇痛方案，减轻患者疼痛感，改善患者内分泌、循环功能，促进患者病情康复。氢吗啡酮是吗啡衍生物，可通过作用于μ-阿片受体发挥良好镇痛、镇静效果[5-6]。帕瑞昔布钠经静脉注射后可通过抑制花生四烯酸转化为前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2），阻断疼痛刺激向神经中枢传导，发挥镇痛作用[7-8]。但尚未见两者联合用于冠心病胸部手术中的研究报道。基于此，本研究尝试探讨帕瑞昔布钠联合氢吗啡酮在合并冠心病非心脏手术中的应用价值及对内分泌、疼痛介质指标的影响，旨在为临床选择更安全、高效的镇痛方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年9 月至2022 年9 月浙江中医药大学附属杭州市中医院138 例合并冠心病行非心脏手术患者，纳入标准：符合冠心病诊断标准[9]；经心电图、心肌标志物、冠状动脉CT 血管成像等确诊为冠心病；伴有胸外科疾病，具备胸部手术指征；年龄＞18 岁；认知、沟通能力正常；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[10]分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：肝、肾、脑功能不全；对本研究药物过敏；合并自身免疫性疾病；依从性差；合并精神病史；合并传染性疾病；凝血功能障碍。本研究经浙江中医药大学附属杭州市中医院医学伦理委员会审核批准（20200609），所有受试者均签署知情同意书。

按照随机数字表法将患者分为A 组、B 组、C 组，各46例。三组性别、年龄、ASA 分级、体重指数、手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 给药方法

常规监测患者生命体征，开通静脉通路。采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司）0.4 mg/kg、维库溴铵（西安力邦制药有限公司）0.1 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.002 mg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司）2 mg/kg 进行麻醉诱导；采用瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司）0.15～0.30 μg/（kg·min）、丙泊酚4 mg/（kg·h）恒速静脉泵入进行麻醉维持，按需间断给予顺苯磺酸阿曲库铵（海南皇隆制药股份有限公司）维持肌松。A 组术前20 min 静脉注射帕瑞昔布钠（上海恒瑞医药有限公司）40 mg，手术结束前15 min 注射氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司）10 μg/kg。B 组仅注射帕瑞昔布钠，C 组仅注射氢吗啡酮，注射剂量、时间同A 组。

1.3 观察指标

①拔管前5 min（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）由专业人员以生命体征监护仪（北京康德恩科技有限责任公司，型号：SPOTLXi）监测三组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）。②术后4、12、24、72 h 以视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[11]评估三组咳嗽时、静息时疼痛程度，总分0～10 分，得分与疼痛程度呈正相关。③比较三组术后24 h 患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）有效按压次数。④术前、术后12 h、术后72 h 抽取三组空腹静脉血3 ml，离心（半径为8 cm，转速为3 500 r/min）取血清，以酶联免疫吸附试验法测定PGE2、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY），试剂盒均由武汉科斯坦生物科技有限公司提供，货号分别为CS-P1601、YS01464B；酶联免疫吸附试验法测定C-肽（C-peptide，C-P），剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供，货号：1533 199413；放射免疫分析法测定醛固酮（aldosterone，ALD）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH），试剂盒由北京沃莱士生物科技有限公司提供，货号：WLS-5068、WLS-5442。⑤比较三组呼吸抑制、恶心、呼吸暂停等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-9 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点MAP、HR、RR 比较

整体比较：三组MAP、HR、RR 组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：T1～T3时，三组MAP、HR 高于T0时，RR 低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：T1～T3时，A 组MAP、HR 低于B、C 组，RR 高于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不同时间点MAP、HR、RR 比较（）

表2 三组不同时间点MAP、HR、RR 比较（）

注 与同组T0 比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05；与C 组同期比较，cP＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率；RR：呼吸频率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 三组不同时间点咳嗽时、静息时VAS 评分比较

整体比较：三组咳嗽时、静息时VAS 评分组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：术后12、48、72 h，三组咳嗽时、静息时VAS 评分低于术后4 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：术后4、12 h，A 组咳嗽时、静息时VAS 评分低于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组不同时间点咳嗽时、静息时VAS 评分比较（分）

表3 三组不同时间点咳嗽时、静息时VAS 评分比较（分）

注 与同组术后4 h 比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05；与C组同期比较，cP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

2.3 三组术后24 h PCIA 有效按压次数比较

A 组、B 组、C 组术后24 h PCIA 有效按压次数分别为（5.80±1.34）、（6.22±1.42）、（8.11±1.50）次；A组术后24 h PCIA 有效按压次数低于B 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 三组不同时间点PGE2、NPY 水平比较

整体比较：三组PGE2、NPY 水平组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：术后12 h，三组PGE2、NPY 水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：术后12 h，A 组PGE2、NPY 水平低于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组不同时间点PGE2、NPY 水平比较（）

表4 三组不同时间点PGE2、NPY 水平比较（）

注 与同组术前比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05；与C 组同期比较，cP＜0.05。PGE2：前列腺素E2；NPY：神经肽Y。

2.5 三组不同时间点ALD、C-P、ACTH 水平比较

整体比较：三组ALD、C-P、ACTH 水平组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：术后12 h，三组ALD、C-P、ACTH水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：术后12 h，A 组血清ALD、C-P、ACTH 水平低于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组不同时间点ALD、C-P、ACTH 水平比较（）

表5 三组不同时间点ALD、C-P、ACTH 水平比较（）

注 与同组术前比较，aP＜0.05；与B 组同期比较，bP＜0.05；与C 组同期比较，cP＜0.05。ALD：醛固酮；C-P：C-肽；ACTH：促肾上腺皮质激素。

2.6 三组不良反应总发生率比较

A 组与B 组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组与C 组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 三组不良反应总发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着食管、肺部疾病发病率不断升高，行非心脏手术的冠心病患者逐渐增加，其中以胸部手术较为常见。对于该类患者而言，受疾病、气管插管、手术创伤等因素影响，术后疼痛感明显，容易引发机体循环功能及内分泌指标紊乱，影响病情改善[12-13]。因此，有效的镇痛方案对促进患者病情恢复至关重要。氢吗啡酮、帕瑞昔布钠均具有良好镇痛效果，其中氢吗啡酮可通过作用于μ 阿片受体发挥镇痛作用，帕瑞昔布钠可通过抑制花生四烯酸转化为PGE2，阻断疼痛刺激向神经中枢传导，达到镇痛效果。但尚未见两者联合用于冠心病非心脏手术患者中的研究报道，基于此，本研究尝试进行对照研究，创新性探讨帕瑞昔布钠复合氢吗啡酮在冠心病非心脏手术患者中的应用价值及对内分泌、疼痛介质的影响。

手术创伤等伤害性刺激可促进疼痛介质释放，其中PGE2可提升神经元细胞膜兴奋性，降低放电阈值，加剧主观疼痛感[14]。研究显示，NPY 表达水平与患者主观疼痛程度呈正相关[15]。本研究结果显示，术后12 h，三组PEG2、NPY 水平高于术前，且A 组低于B、C 组；术后4、12 h，A 组咳嗽时、静息时VAS 评分低于B、C 组；A 组PCIA 有效按压次数低于B、C 组。提示术后患者会出现明显疼痛感，A 组镇痛效果较好，疼痛程度较低。其原因可能在于：帕瑞昔布钠可通过拮抗环氧化酶2 的表达，减少花生四烯酸代谢，抑制外周和中枢神经系统合成PGE2，发挥镇痛作用[16-17]；其还可通过抑制伤害性刺激传导，阻断外周及中枢敏感化，减轻术后疼痛感[18-19]。但帕瑞昔布钠镇痛作用具有封顶效应，单独使用镇痛效果欠佳[20]。氢吗啡酮是吗啡衍生物，其镇痛效果是吗啡的7～10 倍。其可通过作用于中枢μ 阿片受体强效镇痛，且无封顶效用、安全性高，但其镇痛作用持续时间仅为2～3 h，因此需与其他镇痛药物联用，以延长术后镇痛时间[21-24]。帕瑞昔布钠与氢吗啡酮通过作用于不同靶位、不同时相，可发挥良好的协同作用，减轻患者术后疼痛感。

术后受疼痛等不良刺激影响，易引发血压升高，心率加快等循环功能障碍，影响术后病情康复[25]。本研究结果显示，T1～T3时，A 组MAP、HR 低于B、C 组，RR 高于B、C 组。提示帕瑞昔布钠联合氢吗啡酮可减轻循环功能障碍，维持生命体征稳定，促进病情恢复，其原因可能在于帕瑞昔布钠联合氢吗啡酮可有效抑制疼痛刺激对机体循环功能的影响。此外，创伤、疼痛等刺激会引发机体内分泌紊乱，影响术后病情恢复[26-29]。其中当机体处于应激状态时，可导致胰岛素代偿性分泌，C-P、ACTH、ALD 水平上调[30]。本研究结果显示，术后12 h，A 组ALD、C-P、ACTH 水平低于B、C组。提示术后机体存在内分泌紊乱，帕瑞昔布钠联合氢吗啡酮可进一步调节内分泌功能，其原因可能在于帕瑞昔布钠联合氢吗啡酮可有效减轻术后疼痛感，改善循环功能，进一步纠正内分泌紊乱。本研究结果显示，A 组与B 组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组与C 组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示帕瑞昔布钠联合氢吗啡酮不会增加不良反应发生风险。

综上所述，氢吗啡酮联合帕瑞昔布钠可减轻冠心病非心脏手术患者术后疼痛感，调节内分泌、循环功能，且安全性高。但本研究样本量较小，临床还应多中心、多渠道取样，做进一步研究探讨。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。