纤维蛋白原/ 白蛋白比值、Caprini 评分、D-二聚体对急性脑梗死后下肢深静脉血栓形成的预测价值

高 冕 杨雄杰 周守贵

安徽省芜湖市中医医院神经内科，安徽芜湖 241000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是脑梗死的常见并发症，与患者高龄、肢体瘫痪、高凝状态等因素有关，好发于下肢静脉[1]。下肢DVT（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）形成在脑梗死2～7 d 发病率最高，如无治疗干预，其2 周发病率可达30%～80%，极大地影响卒中患者的生存率及生活质量[2-3]。D-二聚体（D-dimer，D-D）是临床常用的预测LDVT 的实验室指标，但存在以下问题：①对LDVT的筛选存在滞后性[4]；②对亚洲患者诊断价值较低[5]。下肢静脉彩超及下肢血管造影用于确诊LDVT，但由于检查时机不好确定、医疗资源紧张等问题难以全面开展，造成有部分发病隐匿的LDVT 患者因漏诊耽误治疗时机。研究证实，静脉血栓的早期诊断和治疗可以有效提高患者生存率[6]。因此探寻高效经济的预测方法对急性脑梗死后LDVT 患者具有重要意义。纤维蛋白原/白蛋白比值（fibrinogen/albumin ratio，FAR）是一种新型生物学指标，在肿瘤及冠状动脉疾病中研究较多，与脑梗死后LDVT 的关系鲜见文献报道，但因其构成的纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和白蛋白（albumin，ALB）均与静脉血栓的形成及发展密切相关，推测其对脑梗死后LDVT 可能存在一定的临床价值[7-10]。Caprini 评分既往多运用于外科患者，已有学者通过建立风险评估模型证明其对脑卒中后DVT 具有重要预测价值，与其他常用静脉血栓量表比较其具有更好的效度[11-12]。本研究通过分析FAR、Caprini 评分、D-D与急性脑梗死后LDVT 的关系，旨在探讨指标预测LDVT 的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2023 年3 月在安徽省芜湖市中医医院神经内科住院的急性脑梗死患者122 例，其中男71 例，女51 例；年龄45～80 岁，平均（67.31±8.83）岁。根据住院期间是否发生LDVT 将其分为血栓组（42 例）和无血栓组（80 例）。本研究经安徽省芜湖市中医医院伦理委员会审批（2023-042）。

1.2 纳入标准

血栓组纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[13]的诊断标准并通过头颅CT 或MRI 证实梗死灶；②经下肢静脉彩超诊断为LDVT；③24 h≤住院时间≤14 d；④年龄18～80 岁。无血栓组经下肢静脉彩超证实无LDVT，余纳入标准同有血栓组。

1.3 排除标准

①行静脉溶栓术或血管介入治疗；②既往有静脉血栓病史；③有血液系统疾病或近1 个月内有输血病史；④严重肝肾功能不全；⑤临床数据缺失。

1.4 研究方法

1.4.1 一般资料采集 收集两组入院时性别、有无冠心病、心房颤动、糖尿病、高脂血症和其他伴随疾病。

1.4.2 实验室指标 抽取两组入院第2 天清晨空腹静脉血送至安徽省芜湖市中医医院检验科，采用全自动凝血分析仪（法国Stago 公司，STA-R）测定FIB、D-D，全自动血细胞分析仪（日本希森美康公司，XN-1000）测定血常规，全自动生化仪（美国贝克曼公司，AU5800）测定ALB、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），操作人员严格按照试剂盒说明书操作。FAR=FIB（g/L）/ALB（g/L）×100%[14]。

1.4.3 治疗过程 两组入院后采用抗血小板聚集、调脂稳斑、调控血压血糖、早期床旁康复等规范化脑梗死治疗流程，根据患者颅内压与神经系统症状体征的动态变化使用脱水药物，并记录使用脱水药物＞5 d 的患者例数[15]。

1.4.4 LDVT 的诊断LDVT 的彩超诊断标准如下：静脉腔无法压闭，腔内出现低弱回声或无回声，管腔出现明显增宽,血流信号明显缺损或无血流信号，脉冲多普勒频谱表现为无周期和连续性的变化[16]。

1.4.5 量表评估 专科医师在患者入院当天使用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）对其进行神经功能缺损程度评估，评分＞14 分为重度卒中，代表神经功能残疾程度严重[17]。使用格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）对患者的意识状态进行评估，评分≤8 分为昏迷[18]。Caprini 评分包含年龄、体重指数、卧床时间、运动能力、创伤风险及实验室指标等36 个危险因素，按因素对血栓形成风险的影响大小分别赋值，每个危险因素的评分1～5 分，赋分并计算总和，风险分级：低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、极高危（≥5 分）[19]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归模型分析影响因素，绘制受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓组的临床特征分析

血栓组中中央型血栓（髂股静脉）10 例（23.81%），周围型血栓（股浅静脉下段以下）32 例（76.19%），出现明显患肢疼痛、肿胀或颜色改变等临床症状者11 例（26.19%），血栓出现在瘫痪侧者30 例（71.43%）。

2.2 两组临床资料比较

血栓组糖尿病患者占比、NIHSS 评分＞14 分患者占比、GCS 评分＞8 分患者占比、使用脱水药物＞5 d患者占比、Caprini 评分及D-D、FAR 水平均高于无血栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 急性脑梗死后LDVT 形成的多因素分析

以糖尿病（有=1，无=0）、NIHSS 评分（＞14 分=1，≤14 分=0）、GCS 评分（≤8 分=1，＞8 分=0）、使用脱水药物时间（＞5 d=1，≤5 d=0）、D-D、FAR、Caprini 评分为自变量，急性脑梗死后LDVT 形成（形成=1，未形成=0）为因变量进行回归分析，结果显示D-D、FAR、Caprini 评分为急性脑梗死后LDVT 的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 急性脑梗死后LDVT 形成的多因素分析

2.4 FAR、Caprini 评分、D-D 单独及联合检测对急性脑梗死后LDVT 的预测价值

ROC 曲线分析结果显示，FAR、Caprini 评分、D-D 三者联合的ROC 曲线下面积高于FAR（Z=3.381，P＜0.001）、Caprini 评分（Z=3.440，P＜0.001）、D-D（Z=4.168，P＜0.001）单独预测。见图1，表3。

图1 FAR、Caprini 评分、D-D 单独及联合预测急性脑梗死后LDVT的受试者操作特征曲线

表3 FAR、Caprini 评分、D-D 单独及联合对急性脑梗死后LDVT 的预测价值

3 讨论

FIB 是血浆中含量丰富的凝血蛋白，通过为凝血酶蛋白提供结合位点、稳定凝血因子ⅩⅢ、降解组织型纤溶酶原激活剂等作用来形成和巩固血栓[20]。Machlus 等[21]发现，高FIB 组小鼠与对照组比较，其血管闭塞时间更短，血栓稳定性更强，证实高FIB 血症可独立促进血栓形成。临床资料提示血浆FIB 水平是静脉血栓形成的独立危险因素，也是减少血栓的治疗靶点[22-25]。ALB 除了维持机体营养平衡的作用，也是影响静脉血栓形成的重要因子[26-27]。Chi 等[28]通过对住院患者的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险评估模型和ALB 水平的关系进行研究，发现基线血清ALB 水平较低的住院患者在77 d内静脉血栓栓塞症风险显著增加。FAR 作为FIB 与ALB 的比值，结合两者数据的变化趋势，使其比单独的指标更具有参考意义。本研究通过分析得出FAR 是急性脑梗死后LDVT 形成的独立危险因素，其对脑梗死后LDVT 具有预测效能。

近年来有研究将Caprini 评分运用在内科住院患者中，发现与传统的Padua 量表比较，其可识别出更多的VTE 高风险患者，应用该评分指导抗凝治疗后没有导致出血风险的增加[29]。与Autar 量表比较，Caprini评分具有更高的效度及灵敏度，尤其适用于重症患者[30-31]。本研究涉及患者的Caprini 评分风险分级均是极高危，即近1 个月发生脑卒中（此项得分为5 分），因此对Caprini 评分进行评估，得出Caprini 评分预测急性脑梗死后LDVT 形成的截断值为8 分，略低于郑悦平等[32]的研究结果（9 分），可能与量表版本不同和样本选择偏倚有关。本研究中ROC 曲线分析结果提示Caprini 评分对预测LDVT 具有一定的临床价值。

本研究结果显示，D-D 为急性脑梗死后LDVT 的独立危险因素，这与以往的研究结果一致[33]。D-D 是机体纤溶系统的重要因子，也是常用的实验室急查LDVT 的敏感指标，但有学者指出其作为预测指标易受其他因素影响，预警作用欠佳[4]。本研究将传统指标D-D 与FAR、Caprini 评分联合预测急性脑梗死后LDVT 的发生，结果显示三者联合的预测价值高于单个独立指标，灵敏度、特异度均较高，提示三者联合能提高预测效能，有助于更好地筛选出LDVT 的高危患者以尽早采取防治措施。

综上所述，FAR、Caprini 评分、D-D 与急性脑梗死后LDVT 相关，对疾病有一定的预测价值，且三者联合价值更高，可用于指导脑梗死后LDVT 的早期防治。但本研究存在样本数量较小、仅为单个医疗中心病源等不足，指标作用的进一步验证仍需大规模、多中心试验。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。