医疗机构住院患者临床药学巡诊服务规范（试行）

2024-03-13湖南省药学会

中南药学 2024年1期

湖南省药学会

2023年10月8日湖南省医疗保障局发布《关于新增和修订药学类医疗服务价格项目的通知（湘医保发〔2023〕46号）》，广大药师根据国家卫生健康委财务司《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（国卫财务发〔2023〕27号）国家卫生健康委《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》（国卫办医函〔2021〕520号）等文件和政策，在具体实施各项收费类药学服务项目过程中，仍存在诸多困惑。为了加强医疗机构住院患者临床药学巡诊服务的规范管理，促进药学服务转型和发展湖南省药学会组织相关专家和资深一线临床药师编写了这份服务规范，供广大医疗机构参考。

第一部分基本要求

一、职责范围

医疗机构临床药学巡诊是指符合规定资质的临床药师参与住院患者临床巡诊，应用药学专业知识为住院患者提供的与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性与依从性。

二、人员要求

医疗机构从事临床药学巡诊工作的药师应符合以下条件：取得临床药师岗位培训证书，经本医疗机构认定在临床药师岗位上工作的药学专业人员。

第二部分工作内容

一、入院阶段（患者入院24 h内）

（一）药学查房与问诊

对新入院患者，药师通过药学查房与问诊，及时收集以下信息：

1.患者一般情况；

2.入院诊断和治疗药物；

3.既往用药史；

4.药物及食物过敏史；

5.近期药物治疗的疗效和不良反应等。

（二）入院药物重整

1.服务对象

入院药物重整的服务对象，重点为以下新入院患者：

① 接受多系统、多专科同时治疗的慢性病患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等患者。

② 同时使用5种及以上药物的患者。

③ 医师提出有药物重整需求的患者。

2.工作内容

① 通过与患者或其家属面谈、查阅患者既往病历及处方信息等方式，采集入院患者初始临床信息。具体包括目前正在使用的药物、既往使用过的与疾病密切相关的药物和保健品的名称、剂型规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。

② 药师根据诊断及采集的用药信息，对比患者正在使用的药物与医嘱的差异。如正在使用的药物与医嘱存在不适宜用药或出现不一致的情况，药师应当提出用药方案调整建议，并与经治医师沟通，由医师确认后调整。

③ 药师根据上述信息建立药物重整记录表（可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的药物重整部分）。

3.入院时药物重整核查要点

① 核查用药适应证及禁忌证。

② 核查用法用量是否正确。

③ 核查是否存在重复用药。

④ 关注特殊剂型/装置药物给药方法是否恰当。

⑤ 核查是否需要调整用药剂量，重点关注需根据肝肾功能调整剂量的药物。

⑥ 关注有潜在临床意义的药物相互作用、发生不良反应的药品，考虑是否需要调整药物治疗方案。

⑦ 关注有症状缓解作用的药品，明确此类药品是否需要长期使用。

⑧ 核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否继续使用。

⑨ 关注静脉药物及有明确疗程的药物是否需继续使用。

⑩ 关注特殊人群用药，如老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性及依从性。

（三）初始药学监护

药学监护是指药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的合理性与依从性。患者初入院阶段药学监护的重点包括：

1.初始用药方案合理性评估：包括药物的适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用药疗程等；针对不合理的药物治疗方案，药师应给出恰当的调整意见并及时将具体建议、参考依据向医师/护士反馈。

2.初始药物治疗过程监护：关注药物治疗方案的正确实施，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物的用药指导等。

3.药物治疗依从性监护：对患者执行治疗方案的情况进行监护，包括药品的及时供应、恰当储存以及患者对药物治疗方案的理解与接受程度等。

4.药师根据上述信息建立新入院患者药学监护记录表（可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的药学监护部分）。

二、住院期间

（一）住院药学监护

1.监护对象

药学监护的服务对象为住院患者，重点监护存在如下情况的患者：

① 特殊病理生理状态：存在脏器功能损害的患者、儿童、老年人、存在并发症的患者、妊娠期及哺乳期妇女等。

② 特殊疾病：重症感染、高血压危象、急性心力衰竭、急性心肌梗死、哮喘持续状态、癫痫持续状态、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、凝血功能障碍、出现临床检验危急值、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、药物中毒等，既往有药物过敏史、上消化道出血史或癫痫史等。

③ 特殊用药：应用治疗窗窄的药物、抗感染药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、血液制品等，接受溶栓治疗，有基础病的患者围手术期用药，血药浓度监测值异常，出现严重药品不良反应，联合应用有明确相互作用的药物，联合用药5种及以上，接受静脉泵入给药、鼻饲或首次接受特殊剂型药物治疗。

④ 特殊治疗：接受血液透析、血液滤过、血浆置换、体外膜肺氧合（ECMO）等的患者。

2.监护时限

① 住院患者药学监护应贯穿于患者药物治疗的全过程，从确认患者为监护对象开始，至治疗目标完成、转科或出院。

② 如患者有转科，再次转回病区后，应重新评估是否将其列为药学监护对象。

3.监护内容

① 用药方案合理性评估：包括药物的适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用药疗程等；针对不合理的药物治疗方案，药师应给出专业的调整意见并及时将具体建议、参考依据向医师/护士反馈。对于共性问题，药学部门应定期与临床科室进行沟通并纠正，记录沟通过程和改正效果。

② 药物治疗方案的实施过程监护：关注用药方案的正确实施，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物的用药指导。

③ 用药方案疗效监护：判断药物治疗的效果，若疗效不佳或无效，药师应协助医师分析原因并讨论重新调整药物治疗方案。

④ 药品不良反应监护：对可能发生的药品不良反应进行预防和监测，及时发现、判断并予以处置。

⑤ 药物相互作用监护：关注患者使用的药物是否存在或潜在具有临床意义的相互作用，并及时进行预防或处理。

⑥ 依从性监护：对患者执行治疗方案的情况进行监护。

⑦ 个体化药学监护：药师应对药物基因检测、治疗药物监测等结果进行解读，并根据结果实施药学监护。

⑧ 用药教育：对住院患者进行用药教育和指导，应当根据其病理、生理状态及药物代谢动力学、药效学等情况，制订个体化的用药教育方案，保障患者用药安全、有效。

4.结果与记录

① 药师应重视药学监护的工作成效，即通过与医师、护士、患者或家属沟通诊疗问题、药物治疗方案与治疗目标，达到优化给药方案、确保药品正确使用、降低用药差错或避免药品不良事件的目的。

② 药师应主动获知医师、护士、患者或家属对用药建议的采纳情况、接受程度及反馈意见。

③ 药师应书写药学监护记录表，如实记录患者药学监护情况，内容至少应包括监护日期、患者基本信息、患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划制订及执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容等，可参考《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准规范中的药学监护部分，亦可根据药学监护对象的疾病特征、用药情况和其他个体化需求设计表格。

④ 文档记录应清晰、简明，尊重并保护患者隐私。

（二）协助制订个体化药物治疗方案

1.服务对象

① 药学监护过程中发现需要进行个体化药物治疗方案制订和管理的患者。

② 疑难危重症患者。

③ 医师提出有药物治疗方案调整需求的患者。

2.服务内容

① 药师通过收集患者病史信息、检查结果及用药记录等，综合评估其病理生理状态，明确患者的药物治疗需求。

② 药师提出个体化药物治疗方案的建议，包括药物品种选择、给药剂量、给药途径、治疗疗程等，与临床医师协商制订最终治疗方案。

③ 药师追踪治疗方案的执行情况，确保方案的有效实施，并密切监护治疗方案对患者的疗效和不良反应。