高龄患者颌面部外伤全身麻醉术后下呼吸道感染危险因素的分析

李 谊，胡浩磊，张鹏臻

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院耳鼻喉科，郑州 450042)

随着现代交通工具的不断增多和提速，高龄老人因反应慢、躲避交通风险不及时，往往容易遭遇交通事故和意外伤害，所以他们中出现颌面部外伤的概率比较大，故手术治疗高龄患者颌面部外伤的数量呈逐年上升趋势。本研究以全身麻醉气管插管下行颌面部外伤手术的高龄患者作为研究对象，探讨其全身麻醉气管插管下出现下呼吸道感染的可能原因及危险因素，以便为临床提前干预和控制提供必要依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2010 年1 月至2021 年1 月本院收治的300 例颌面部外伤手术全麻气管插管术高龄患者为研究对象，参照2016 年美国感染病学会医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）/呼吸 机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指南[1]中关于医院获得性下呼吸道感染的相关标准进行诊断。300 例患者中男性210 例、女性90 例，平均年龄（70.5±11.8）岁，其中单纯皮肤撕裂伤（撕裂伤）80 例，单纯颌骨骨折（骨折）60 例，皮 肤撕裂伤合并颌骨骨折（多处伤）160 例。该研究 通过医院伦理委员会批准（批准号：988YY2019-043LLSP），同时获得患者同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①术后肺部听诊可闻及湿性啰音，胸部CT 示肺部有炎性改变；②术后3 d 内出现咳嗽、咳痰等症状；③术前肺功能检查正常；④体温＞37.5 ℃，白细胞计数（white blood cell，WBC）≥ 11.0×109个/L；⑤年龄≥65 岁。

1.2.2 排除标准 ①严重心脑血管和肺疾病、严重肝肾功能不全、严重免疫缺陷疾病、恶性肿瘤；②术前已有肺部感染者。

1.3 研究方法

对颌面部外伤手术全身麻醉气管插管术后的高龄患者均予心电监护、补液、低流量吸氧，并监测体温、血压、脉搏、呼吸及血糖等；对患者术前30 min 预防性应用抗生素，常规消毒气管插管等器械设备；术后各项监测指标正常后转病房。收集患者重点临床指标：伤后手术时间、手术持续时间、伤口有无污染物、拔管时间、术后6 h 内有无呕吐、术后感染病原菌检测情况等。对术后发生下呼吸道感染者加强应用抗生素：将注射用亚胺培南-西司他丁钠（商品名：泰能；亚胺培南500 mg 和西司他丁500 mg；国药准字J20130123）1 g 加入0.9% 氯化钠注射液100 mL（从100 mL 0.9% 氯化钠注射液的输注容器中取出10 mL，加入亚胺培南-西司他丁钠1 g，摇匀，然后将混悬液转移至输注容器中），静滴12 h，每日1 次；做好痰液引流、脓液引流，避免分泌物再次误吸。监测血常规情况，5 d 左右停药。

1.4 标本采集及病原检测

一次性无菌吸痰管收集下呼吸道分泌物后将其移至收集瓶，进一步进行培养、鉴定、计数。标本在血琼脂平板、30 ℃下培养1 d 后，通过微生物鉴定及药敏分析系统（舜友生物技术有限公司，中国）进行结果判断。

1.5 统计学分析

选择SPSS 26.0 软件行统计学分析，计数资料用χ2检验，将伤后手术时间、手术持续时间、伤口有无污染物、术后拔管时间等因素作为自变量，全身麻醉术后有无下呼吸道感染作为因变量，建立logistic 回归模型，采用多因素logistic 回归分析，当P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下呼吸道感染率

300例行颌面部外伤手术的高龄患者中有40例 发生下呼吸道感染，感染率为13.33%。

2.2 感染者病原菌感染情况

下呼吸道感染者下呼吸道分泌物中分离出47 株 病原菌，其中革兰氏阴性菌31 株，占65.96%；革兰氏阳性菌13 株，占27.66%；真菌3 株，占6.38%。详见表1。

表1 病原菌分布及构成比Table 1 Pathogen distribution and composition ratio

2.3 颌面部外伤类型及临床救治情况

高龄患者颌面部外伤主要包括单纯皮肤撕裂伤（撕裂伤）、单纯颌骨骨折（骨折）、皮肤撕裂伤合并颌骨骨折（多处伤）等，临床救治是否及时，直接影响到伤情恢复和下呼吸道感染情况。详见表2。

表2 高龄患者颌面部外伤类型、临床救治及下呼吸道感染情况Table 2 Maxillofacial trauma types,clinical treatment and lower respiratory tract infection in elderly patients

2.4 下呼吸道感染相关因素分析及感染率

高龄患者伤后手术持续时间、伤口有无污染物、术后6 h 内有无呕吐、术后拔管时间等与发生下呼吸道感染密切相关（P＜0.05）。详见表3。

表3 下呼吸道感染相关因素分析及感染率Table 3 Analysis of related factors and infection rate of lower respiratory tract infection

2.5 下呼吸道感染危险因素的多因素logistic 回归分析

多因素logistic 回归分析显示，伤后手术时间、手术持续时间、伤口有无污染物、术后拔管时间、术后6 h 内有无呕吐等为高龄颌面部外伤患者全身麻醉术后下呼吸道感染的独立危险因素（P＜0.05）。详见表4。

表4 高龄患者下呼吸道感染危险因素的多因素logistic 回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for lower respiratory tract infection in elderly patients

3 讨论

高龄患者颌面部外伤主要包括单纯皮肤撕裂伤、单纯颌骨骨折、皮肤撕裂伤合并颌骨骨折等。临床救治是否及时、方法是否得当，都会直接影响病情恢复和下呼吸道是否感染等情况的发生。

由于颌面部解剖结构比较复杂，局部骨质比较脆弱，其受外伤的概率较大。颌面部外伤手术往往需要在患者于气管插管全身麻醉的情况下才能完成。由于气管插管很容易引起肺部感染，所以在全麻手术过程中，麻醉师操作要规范、麻醉机管道消毒要严格、气管插管拔除前要常规规范吸痰，同时也要密切关注心电监护仪，保证血氧饱和度等重要指标的正常运行，保证心肺的正常血流灌注。另外，由于下呼吸道感染的危险因素是多方位的，不仅要考虑医护人员的治疗护理情况，还要考虑患者的自身情况，尤其是合并有基础疾病的高龄患者。对于有下呼吸道感染的高龄患者要进行全方位、全过程的跟踪和干预，积极预防下呼吸道感染的发生。

全身麻醉在临床中比较常见，其机制是经气道吸入乙醚等药物、经静脉注射丙泊酚等药物后，药物对中枢系统产生暂时抑制作用。术中为协调患者机体的内在平衡，需综合运用多种药物，例如应用丙泊酚注射液的同时配用枸橼酸芬太尼注射液：丙泊酚为静脉全麻药，用于麻醉和镇静的诱导与维持，但在麻醉复苏期间，有少部分患者会出现恶心、呕吐和头痛；而芬太尼为阿片类镇痛药，运用芬太尼，患者会出现恶心、呕吐、喉痉挛等不良反应。由于丙泊酚和芬太尼二者都会引起患者恶心、呕吐等不适，所以在给高龄患者麻醉时，建议两者均减量应用，以防高龄患者术后发生呕吐现象。患者术后 6 h 内，由于其中枢神经系统功能还未完全恢复，患者的呼吸肌、骨骼肌仍然在松弛状态，所以吐出的呕吐物就容易进入气管内、肺内，进而会引起下呼吸道感染。从下呼吸道感染相关因素分析及感染率和多因素logistic 回归分析中，我们得出术后6 h 内发生呕吐是下呼吸道感染的主要独立危险因素之一。

全麻手术需要进行气管插管，而气管插管后由于摩擦力和气囊压力的作用，很容易破坏呼吸道黏膜，加上下呼吸道失去了喉室声带等的保护作用，就会增加细菌入侵的可能[2]，进而出现下呼吸道感染。因此，下呼吸道感染是各种全麻术后较易发生的并发症之一[3-4]。有文献[5]显示，它占医院内手术感染的59%以上。

研究[6-7]发现，引起下呼吸道感染的常见病菌有革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌等。有学者[8-11]报道，全身麻醉患者行气管插管术后出现肺部感染的概率约为20.0%，而高龄患者由于机体组织器官老化、免疫功能低下，更易受到病菌的侵袭而得病，这也成为全身麻醉气管插管术后高龄患者易发生下呼吸道感染的根本原因和危险因素。

从表2 可知，皮肤撕裂伤合并颌骨骨折（多处伤）因需要2 次手术（第一次先清创缝合，待病情稳定、局部伤口无感染后再行骨折修复固定术），所以下呼吸道感染的概率明显增加。另外，多处伤患者2 次全身麻醉间隔时间为1 周左右，高龄患者因其体力、免疫力等全身情况均未恢复，所以下呼吸道感染的概率会明显增大。

高龄患者颌面部外伤手术全身麻醉气管插管术后发生下呼吸道感染的病原菌主要是革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌。其中，铜绿假单胞菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌、芽孢杆菌属、肺炎杆菌、嗜肺军团菌、黏质沙雷菌、白色念珠菌、放线菌等为下呼吸道感染的常见致病菌，菌种不同，对抗生素的耐受性也不同，故针对不同的菌种，应采用合理的抗菌药物。

本研究应用多因素logistic 回归分析发现，伤后何时行手术、手术持续时间、术后6 h 内是否发生呕吐等因素为高龄颌面部外伤患者全身麻醉术后下呼吸道感染的独立危险因素（P＜0.05）。多因素logistic 回归分析提示，患者受伤后等待手术的时间不能太长，手术持续时间要尽量控制在3 h 以内；另外，要尽量保护好伤口，以防伤口二次感染病毒或细菌；术后6 h 内呕吐会导致高龄患者误吸，故术前应叮嘱患者晚上12 点后勿饮食、饮水；术中要注意药物的用量和搭配，尽量减少阿片类镇痛药物的应用；术后患者在观察室尽量多观察一段时间，以保证中枢神经系统功能的完全恢复。这些都是预防高龄颌面部外伤手术患者全身麻醉术后下呼吸道感染的可靠措施。除此之外，临床上很多因素都能导致全麻后患者下呼吸道感染[12-15]，故在临床上，我们要针对不同的感染危险因素给予早期干预，适时采取必要预防措施，从根本上降低下呼吸道感染的概率。

预防下呼吸道感染，临床应做到以下几点：①指导患者进行深呼吸训练，以锻炼呼吸功能，为将来顺利咳痰做好准备；②鼓励患者术后尽早下床活动，以预防坠积性肺炎等疾病的发生；③对麻醉医师进行培训，培养他们及时处理病变的能力；④培训护士和陪护，训练如何快速排痰吸痰、及时清理口腔及气管内分泌物，以预防细菌感染。

综上所述，高龄患者颌面部外伤手术行全身麻醉气管插管术后发生下呼吸道感染的概率高、危险因素多。针对其可能原因及危险因素，临床应做到提前干预，以提高患者术后的生活质量。