Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相关性肾细胞癌的超声表现

陈娟，蔡迪明

四川大学华西医院超声医学科，四川 成都 610000；

2022年WHO分类将Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌（Xp11.2translocation/TFE3gene fusion renal cell carcinoma，Xp11.2/TFE3-tRCC）归为TFE3分子定义的重排型肾细胞癌[1]。Xp11.2/TFE3-tRCC好发于儿童及青年女性，约占肾癌的1.1%，部分发生于成人患者中的肿块具有强侵袭性，发生凝固性肿块坏死预后极差[2-3]。Xp11.2/TFE3-tRCC患者多因血尿及扪及腹部包块就诊，主要影像学诊断方式有超声、CT及MRI。超声具有简便、无创、无辐射、可重复性等优势，是检出肾脏肿块的常用方法。CT检查具有电离辐射，MRI检查时间长且费用昂贵，两者的造影剂均存在潜在的肾损害风险，不适用普通筛查。Xp11.2/TFE3-tRCC主要通过病理学检查确诊。既往相关报道多为个案分析或放射影像学、病理特征或临床特征总结[2]，关于超声表现的研究较少。本研究拟分析该较为罕见的肾恶性肿瘤的超声及超声造影表现，提高超声对该类疾病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2009年4月—2022年2月在四川大学华西医院手术并经术后病理证实为Xp11.2易位相关性肾癌患者10例，男3例，女7例，年龄10～66岁，中位年龄31.5（20.5，49.5）岁，8例≤45岁，2例＞45岁。患者术前均行超声检查，收集相关临床资料及超声图像。

1.2 超声检查 采用Philips HD11、IU 22或Logiq E9超声诊断仪进行灰阶和彩色多普勒超声检查，探头频率为2～5 MHz或1～5 MHz，患者取平卧位或侧卧位横断面和纵断面扫查肾脏，主要观察内容包括肿块的生长位置、大小、边界、形态、内部回声、钙化、液化、有无分隔及血流信号；肿块内实性区域的回声分为弱回声、等回声和高回声。4例患者术行超声造影检查，经肘静脉注射声诺维（SonoVue）1.4 ml，后注射5.0 ml生理盐水冲管，动态实时观察病灶的灌注过程及增强模式，记录造影全过程并存储。

1.3 超声图像分析 由2名高年资超声主治医师（工作年限＞6年）采用盲法对上述超声图像重新阅片。观察所有肿块的回声类型、大小、生长位置、边界、形态、内部回声以及彩色血流等情况。具体方法：肿块回声强度与皮质回声强度相对比，回声类型包括弱回声、等回声、稍强回声及囊实混合回声；肿块大小以最大长轴表示；肿块边缘定义为清楚、欠清楚和不清楚；肿块形态分为圆形（病灶最大长轴与短轴之比＜1.2）、椭圆形（病灶最大长轴与短轴之比≥1.2）及不规则（边缘成角及分叶等）；肿块内部特征分为均匀和不均匀，不均匀定义为包含有钙化、液化及分隔等因素；肿块彩色血流信号：点线状（3个或以上点状及线状血流信号）、点状（1个点状血流）、无明显血流信号。肿块增强、消退方式以及增强均匀度均以肿块相邻肾实质为参考。增强及消退方式分为快进、同进、慢进，快出、同出、慢出；增强均匀度分为均匀增强和不均匀增强。

2 结果

2.1Xp11.2/TFE3-tRCC临床表现 本研究10例患者肿块均为单发，其中体检发现肾脏占位5例，临床出现肉眼血尿2例（1例伴腰痛，1例伴严重贫血），腰部疼痛2例，左上腹疼痛1例。10例患者中，肿块位于右肾5例，位于左肾5例；位于肾脏上极3例，位于下极2例，位于中份5例。肿块最大径线约18～50 mm，中位径线为28.5（24.5，41.8）mm。肿块≤30 mm的7例，＞30 mm的3例。

本研究随访中，4例术后失访，失访患者年龄偏大（＞60岁），肿块最大直径均＞30 mm；6例患者生存时间为12～95个月，中位生存时间30（13.5，56.8）个月。3例患者截至2023年4月17日依然存活；2例患者死于复发（1例于术后18个月复发于同侧膈脚处，1例12个月复发于同侧腹壁）；1例死于其他原因。

2.2Xp11.2/TFE3-tRCC二维超声表现 灰阶超声特征：肿块4例呈圆形，5例呈椭圆形，1例呈不规则形。肿块位于髓质5例，皮质2例，皮、髓质均受累3例。肿块呈实性稍高回声6例（图1A），囊实混合性回声2例，等回声及弱回声各1例。肿块边缘较清楚6例，边界不清楚3例，边界欠清楚1例；肿块内回声均匀5例，回声不均匀5例（多个不均匀因素可出现于同一个肿块），其中伴钙化2例（图1B），伴液化4例（图1C），内可见分隔1例。

图1 Xp11.2/TFE3 -tRCC超声特征。超声示肿块为生长于皮髓质的稍高回声团块（箭，A）；超声示肿块边界较清晰，内可见环状钙化（箭，B）；超声示肿块内伴片状液性暗区（箭，C）；彩色多普勒示肿块内可见点状血流信号（箭，D）

彩色多普勒特征：肿块内点状血流信号5例（图1D），肿块内点线状血流信号1例，肿块内未见明显血流信号4例。

2.3Xp11.2/TFE3-tRCC超声造影表现 4例行超声造影检查，3例肿块增强模式为不均匀强化，慢进快出、快进慢出、快进快出各1例（图2），2例肿块伴有周边不均匀的环状增强，3例行超声造影均被认定为恶性肿块。另1例肿块表现为均匀持续性低增强，超声造影考虑倾向良性（图3）。

图2 男，22岁，Xp11.2-tRCC。二维超声示肿块呈稍强回声，边界欠清（箭，A）；超声造影17 s，肿块呈不均匀强化，内可见无强化区，周边见假包膜回声（箭，B）；超声造影55 s，肿块开始廓清（箭，C）；超声造影2 min 10 s，肿块内造影剂快于皮质消退（箭，D）

图3 女，34岁，Xp11.2-tRCC。二维超声示肿块呈稍高回声，生长于皮髓质，边界较清晰（箭，A）；超声造影10 s，肿块呈较均匀低增强（箭，B）；超声造影35 s，肿块内呈低增强（箭，C）；超声造影2 min 18 s，肿块内持续低增强（箭，D）

3 讨论

Xp11.2/TFE3-tRCC是一种罕见的肾细胞癌亚型，临床表现无特异性，多在体检发现，部分以肾癌三联征就诊，Ma等[4]报道Xp11.2/TFE3-tRCC多以常规检查（48.7%）或血尿（28.2%）发现，少数患儿以腹部包块（23.8%）就诊，与本研究大致相符。本病好发于儿童及青少年女性，Lu等[5]认为该肿瘤发病趋势与雌激素生理节律相似，肿块由髓质向肾皮质生长。近30%的患者初诊为晚期，60%的患者WHO/ISUP核分级高[6]，尤其肿块内有液化、坏死伴转移者预后极差，生存率极低[7]。早期手术及靶向治疗对生存期有一定的改善作用[8-10]，部分患者还能保留肾脏功能[11]，因此早期诊断提示对于临床治疗及预后非常重要。

3.1Xp11.2/TFE3-tRCC的二维超声征象及彩色多普勒血流显像 本研究中Xp11.2/TFE3-tRCC肿块为没有局部外凸的类圆形，超声呈稍高回声或囊实性、等回声、弱回声等，50%呈稍高均匀回声，囊实性团块内可见分隔，肿瘤内见环状钙化，与报道相符[12-14]。多数肿瘤呈边界清楚的稍高回声为主的混合回声肿块，肿瘤发生囊性坏死较高，容易发生被膜侵犯及淋巴结远处转移[15-17]。60%以上肿瘤合并钙化，囊实性肿块内伴多个分隔[18-20]；Ma等[21]证实Xp11.2/TFE3-tRCC肿块与透明细胞乳头状肾细胞癌的彩色多普勒血流显像存在显著差异，前者的血流信号远低于后者。本研究提示年龄≤45岁，肿瘤最大直径≤30 mm，呈均匀的稍高回声，肿块内血流信号不明显及伴钙化为其重要影像特征，与Shi等[22]报道一致。本研究未发现肿块有液化坏死及周围包膜侵袭等征象，这可能是由于本研究样本量小，且儿童病例搜集量少，大部分肿瘤体积较小。此类肿瘤在多种影像上显示为乏血供肿瘤，超声微血管显像对诊断此类肿瘤能否有一定的提高有待验证。

3.2Xp11.2/TFE3-tRCC的超声造影Xp11.2/TFE3-tRCC肿块呈不均匀强化，皮质期部分肿块周边与皮质呈环状同步增强，部分区域内可见不规则无增强区及分隔，髓质期及延迟期肿块周边及隔上呈稍低增强，囊性区域未见强化；部分肿块具有假包膜。本研究中增强模式表现多样化，50%患者伴周边不均匀环状增强。Ma等[21]和Wei等[23]研究显示Xp11.2/TFE3-tRCC肿块呈不均匀增强，50%为快进快出模式，与肾细胞癌中的其他类如肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌增强有显著差异。韩伟等[14]及Dong等[16]研究表明该类肿块影像增强模式呈持续性低增强、不均匀等增强及周边环状增强等。既往研究中提到的增强模式在本研究4例中均有出现，为该类肿块的造影提供参考。本研究结果中常规超声准确率较低，超声造影能提供更多的灌注信息，有利于提高诊断效能，较常规超声能反映病灶的灌注模式和特点，超声造影有助于Xp11.2/TFE3-tRCC的诊断，后续研究将考虑超声微血管显像及微泡跟踪观察此类肿瘤造影模式。

3.3Xp11.2/TFE3-tRCC的鉴别诊断Xp11.2/TFE3-tRCC应与以下几种疾病相鉴别：①血管平滑肌脂肪瘤超声多表现为回声均匀的稍高回声，边界清楚，形态规则，超声造影表现与肾皮质同步的均匀增强，大多数病灶呈向心性增强模式[24-25]。②复杂分隔囊肿表现为囊壁较光滑，见分隔，且其内无乳头状结构，超声造影隔上无明显增强。③肾盂肿瘤多有腰痛、血尿等症状，超声表现为肾盂内实性占位，其内可见点线状血流信号，部分伴有集合部分离及累及输尿管；肾盂内实性占位在超声造影上多表现为快进快出，为均匀性高增强，易于鉴别。④透明细胞癌好发于老年男性，超声多为富血供肿块，部分累及血管及远处转移；超声造影表现多为均匀性高增强，为快进快出模式，多可检出假包膜[24-25]，易于鉴别。以上类型肾脏肿块的超声声像图特点有所重叠，确诊仍需依赖病理及免疫组化检查。

3.4 本研究的局限性 ①为单中心回顾性研究，由于本病较为罕见，纳入病例较少。②病例分析中，由于研究者在不同情况下的设定不同，也可能存在结果差异。结果特征的推广可能存在一定局限性，需要收集更多患者资料，扩大样本量，总结更详尽的超声造影典型特征，从早期良恶性诊断到临床及影像资料与预后相关分析等多方面收集资料，为临床诊断及治疗提供有力证据。

总之，Xp11.2/TFE3-tRCC好发于儿童及年轻女性，超声表现多为实性稍高回声或囊实混合性回声，伴钙化或液化，彩色多普勒血流信号不明显、超声造影多呈不均匀强化，分隔上可见强化，部分表现为假包膜征等。熟悉掌握本病的超声图像特征，结合超声造影提供的灌注方面的特点，有助于对本病的诊断。