长时间大剂量氢吗啡酮PCIA 治疗晚期骨肉瘤难治性癌痛1 例

杨昌卫 朱 政 陈永强 陈钊锦 彭寿洲

（广东省茂名市中医院肿瘤二科，茂名 525000）

导 言难治性癌痛的治疗工作艰难且重要，近年来，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会推广“治痛道合”癌痛规范化管理等一系列项目，探索具有中国特色的难治性癌痛治疗之路。为提升临床难治性癌痛规范化诊疗水平，通过多期的难治性癌痛临床案例 MDT 研讨和技能比拼，将评选出的对临床具有借鉴价值的典型难治性癌痛案例，邀请专家全面解析点评，刊登在《中国疼痛医学杂志》合理用药栏目中，以期为广大临床医师提供参考。

（王杰军，国家卫生健康委员会肿瘤合理用药专家委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会主任委员、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会荣誉主任委员）

1.一般资料

病例：男性，31 岁，因“左股骨骨肉瘤综合治疗2 年余，右臀部疼痛5 天”于2022-03-31 入院。病人于2019 年6 月初出现左大腿下段隐痛，至广州某医院行骨ECT 考虑左股骨下段骨肉瘤，行病灶穿刺活检病理示：普通型中央性骨肉瘤，骨母细胞型。于2019 年6 月、7 月进行AP 方案（表阿霉素 + 顺铂）辅助化疗2 个疗程。2019-08-08 行左股骨瘤切除术+骨搬运术，术后病理示普通型骨肉瘤（骨母细胞型），左股骨远端、近端均见瘤组织。术后予AP 方案辅助化疗4 个疗程。2020 年9 月出现左股骨下段肿瘤复发并右下肺转移瘤，行左大腿中上段截肢术及右下肺转移瘤切除术。2021 年1 月初出现双肺多发转移，右第11 后肋、右胸壁转移瘤。于2021-02-09 行右胸壁转移灶冷冻消融术，并予安罗替尼口服靶向治疗9 周期。后出现胸椎转移，2021 年11 月至2022 年2 月进行GD 方案（吉西他滨 + 顺铂）化疗4 个疗程。期间于2021-11-04 开始行胸椎转移灶姑息性放疗。2022 年3 月病人出现右臀部疼痛，牵拉至右下肢，门诊复查CT 示：右髂骨体及S1～S2椎体右侧骨质破坏并软组织肿块形成，以S2椎体右侧明显；双肺多发转移瘤；右第10、11 肋骨质破坏并软组织肿块形成，T9、T11椎体骨质破坏。遂入住我科治疗。

2.查体

体力状况ECOG 评分 2 分，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染；浅表淋巴结未扪及肿大，心肺、腹部查体阴性。左大腿中下段缺如，右臀部压痛，右下肢肌力、肌张力正常，右下肢无浮肿。

3.疼痛评估

以右臀部疼痛为主，呈阵发性疼痛，活动时加重，NRS 评分 5 分，牵拉至右下肢，考虑肿瘤右髂骨体及S1～S2椎体右侧转移引起的神经病理性疼痛。

4.临床诊断

①左股骨骨肉瘤术后双肺、胸壁、多发骨转移（IV 期）；②癌性疼痛。

5.镇痛治疗

病人入院时NRS 评分5 分，给予盐酸羟考酮缓释片20 mg, q12 h 口服镇痛，但疼痛控制欠佳，逐渐加量至60 mg, q12 h，但病人出现顽固性便秘，给予口服乳果糖、清洁灌肠等通便治疗后效果不明显。按剂量换算标准，改用国产芬太尼透皮贴剂20.625 mg（4.125 mg，5 帖）, q3 d 外贴镇痛，但爆发痛时有发作，给予盐酸吗啡注射液处理爆发痛，芬太尼透皮贴剂逐渐加量至41.25 mg，同时出现恶心呕吐、头晕等不良反应，期间行右髂骨体及S1～S2椎体转移灶放疗，剂量42Gy/21F，但疼痛控制不佳，病人强烈要求尽快控制疼痛。依据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》，考虑病人为肿瘤晚期合并难治性疼痛，决定采用病人自控镇痛技术治疗，给予盐酸氢吗啡酮经静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA) 治疗。基础镇痛药物为芬太尼透皮贴剂41.25 mg, q3 d，换算成静脉氢吗啡酮用量每日25 mg，给予配置氢吗啡酮静脉PCIA，配方如下：氢吗啡酮50 mg +0.9%氯化钠注射液150 ml（2 日量），初始剂量为背景量4 mg/h，单次自控追加量为每次4.8 mg，锁定时间15 min；采用PCIA 前NRS 评分7 分，爆发痛每日6～8 次，采用PCIA 24 h 后NRS 评分降为2 分，自控镇痛次数为1 次，疼痛控制良好，无恶心呕吐、头晕等不良反应。随着病情进展，病人出现脑转移、胸椎转移，出现头痛、背部疼痛，氢吗啡酮用量逐渐增加至60 mg，背景量为4 mg/h，单次自控追加量为每次4.8 mg，锁定时间15 min。后病人合并肺部感染，出现感染性休克而死亡。病人前后使用PCIA 镇痛共65 天，使用期间无明显恶心呕吐、头晕及呼吸抑制情况，便秘情况不严重，使用期间疼痛控制较佳，NRS 评分大多处于3 分以下，病人生活质量得到改善。

6.讨论

癌痛是晚期癌症病人最常见的症状，疼痛发生率可高达80%～90%，大部分癌痛病人可以通过口服或外用的给药模式取得良好镇痛效果，但约有10%～20% 的病人属于难治性癌痛，需要选择非口服或微创介入方法进行治疗。PCIA 泵作为一种非口服给药方式，可提供持续输注保证稳定的有效镇痛浓度，按需给药可迅速满足病人自主控制爆发痛的需求，减少爆发痛的程度和频率，提供更有效迅捷的镇痛效果。该例病人为骨肉瘤术后双肺、多发骨转移，疼痛明显，先后予口服、外用阿片类药物，但疼痛控制不佳，同时不良反应大，难以耐受。转换为PCIA 氢吗啡酮后，疼痛控制良好，该例病人使用PCIA 镇痛共65 天，使用期间不良反应小，病人症状、生活质量得到明显改善。本病例表明长时间大剂量氢吗啡酮经PCIA 用于难治性癌痛可获得良好的镇痛效果，且不良反应轻微。

专 家 点 评

广东医科大学附属医院消化肿瘤科 谢忠教授：在肿瘤治疗过程中，延长病人生存时间与提高其生存质量缺一不可，镇痛治疗与抗肿瘤治疗同等重要。重度癌痛是临床急症，需要快速镇痛。本例病人以右臀部疼痛为主，牵拉至右下肢，属于肿瘤右髂骨体及S1～S2椎体右侧部转移引起的神经病理性疼痛，由于口服阿片类药物镇痛效果不佳，透皮贴剂镇痛效果不稳定，入院后及时采用PCIA 技术，更换药物为氢吗啡酮注射液，及时有效的控制了疼痛。欧洲姑息治疗学会(EAPC)推荐氢吗啡酮与吗啡一样可作为中、重度癌痛优选的阿片类药物，Meta 分析结果也表明氢吗啡酮与吗啡和羟考酮一样具有良好的镇痛效能。该病例为临床难治性癌痛病人的全程管理提供了宝贵的经验，是1 例成功的难治性癌痛诊疗病例。

茂名市人民医院肿瘤科 黎昌国教授：癌痛是晚期癌症病人最常见的症状，癌痛的治疗需要综合考虑病人的病情、疼痛程度、生活质量等因素，以制订最合适的治疗方案。癌痛治疗遵循癌症疼痛三阶梯治疗的基本原则，大部分病人可以通过口服或外贴药物控制疼痛。但有部分病人为难治性癌痛，无法控制癌痛，可以选择静脉给药缓解疼痛。本例病人骨肉瘤术后双肺、多发骨转移，疼痛明显，予口服、外用阿片类药物治疗镇痛效果不佳，转换为PCIA 氢吗啡酮后疼痛控制良好，不良反应小，病人生活质量明显改善。证明了氢吗啡酮能迅速满足病人镇痛的需求，特别是难治癌痛的病人有良好的治疗效果，确保病人的生活质量。