新型冠状病毒感染后脊髓炎的临床演变和不典型脊髓影像学特点分析

王杰,赵立朋,杨玲俐,张会军,都爱莲

2019冠状病毒病(以下简称新冠)是由2019年发现的一种病毒SARS-CoV-2所致的疾病[1]。新冠病毒主要累及呼吸系统,也可侵犯神经系统引发多种神经系统疾病如Guillain-Barré综合征、自体免疫性脑炎、急性脑病综合征等[2-3]。新冠感染相关的横贯性脊髓炎也有少量报道[3-4],但新冠感染后脊髓炎的临床表现、病程演变及脊髓MRI表现与传统的脊髓炎有明显不同,相当一部分患者出现典型的截瘫、括约肌功能障碍、痉挛性步态等临床表现,但脊髓MRI却完全正常[5-10],给医生诊断造成很大的困扰[8]。更有报道[7,11]称脊髓MRI正常可能是预后不良的预测因素。因此,提高对新冠感染后脊髓炎患者病程和脊髓MRI表现的认识,对该病的尽早识别和治疗具有重要意义。本文回顾性分析4例新冠感染后脊髓炎患者的临床演变、影像特点及治疗转归,尤其是不典型的脊髓MRI特点,以提高临床医生对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 系2023年1月至3月在我院住院的4例新冠感染后脊髓炎患者,均为男性,年龄37～72岁。1例为抗原阳性的无症状感染,3例表现为轻微发热、咳嗽、乏力,持续时间均在3 d以内,依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[12]诊断为轻型病例。从新冠感染至脊髓炎发病时间分别为5 d、15 d、80 d、30 d。

1.2 临床表现 见表1。4例患者均在新冠感染后出现了不同程度的双下肢麻木无力和括约肌功能障碍等脊髓功能障碍症状,临床定位在脊髓。临床表现和病情演变过程如下。

1.2.1 病例1 病例1于2022年12月31日出现低热、乏力,自测新冠抗原(+),3 d后新冠症状消失。5 d后开始出现右下肢麻木乏力,次日发展到左下肢,同时麻木平面上升到双侧大腿根部;7 d后出现尿频及排尿费力,麻木平面上升到脐部。2023年1月12日为进一步治疗入住我院。神经系统查体:神清,颅神经正常,双上肢肌力、肌张力正常,腱反射(),左下肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ-级,双下肢肌张力增高,双侧膝反射(),双侧踝阵挛阳性,双侧Babinski征(+)。双侧脐平面以下痛觉、振动觉减退。膀胱残余尿120 mL。神经功能状况评估量表(EDSS)评分7.5分。临床定位在胸髓。

1.2.2 病例2 病例2于2022年12月16日出现低热、咳嗽,自测新冠抗原(+),3 d后新冠症状消失,出现轻微背痛。半个月后突发剧烈背痛伴背部沉重感、双下肢乏力,7 d后进展到需助行器行走;1个月后进展到左下肢完全无活动,右下肢可稍抬离床面,并开始出现双下肢麻木,足底开始,约一周进展至腹股沟,并出现排尿困难;10 d后至我院急诊给予留置导尿,2 d后收入院。神经系统查体:神清,颅神经正常,双上肢肌力、肌张力正常,左下肢肌力0级,右下肢肌力Ⅱ+级,双下肢肌张力减低,腱反射(+),病理反射未引出。双侧肋弓平面以下痛觉、振动觉减退。2月25日糖皮质激素冲击后第3 d出现双手麻木,感觉平面上升至胸骨柄水平。EDSS评分9.0分。临床定位在颈髓。

1.2.3 病例3 病例3于2022年12月18日自测新冠抗原(+),无新冠感染症状,3 d后抗原转阴。80 d后开始出现轻微手足麻木伴双下肢无力,第2 d出现排尿困难,第4 d进展到下肢不能抬离床面,第5 d入我院进一步治疗。神经系统查体:神清,颅神经正常,双上肢肌力Ⅴ-级,右下肢肌力Ⅱ+级,左下肢肌力Ⅲ-级,双侧上下肢腱反射(+),病理反射未引出。入院给予甲泼尼龙冲击治疗3 d后,患者肢体无力加重,双下肢肌力0级,肌张力降低,右上肢肌力Ⅱ-级,左上肢肌力Ⅳ级,双下肢腱反射(-),病理征(-),感觉平面在胸骨柄水平。EDSS评分9.0分。临床定位在颈髓。

1.2.4 病例4 病例4于2022年12月20日出现咳嗽、乏力、感冒症状,自测新冠抗原(+),3 d后症状缓解,抗原转阴。1个月后出现双下肢麻木无力,行走拖步、步态异常,1周后不能行走,伴便秘。54 d后出现双下肢踩棉花感,入我院进一步治疗。神经系统查体:神清,颅神经正常,痉挛步态,左手握力Ⅴ-级,双下肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅴ-级,双下肢肌张力增高,四肢腱反射(),双侧Hoffmann征、踝阵挛(+),双侧Babinski征(+),双侧C4以下针刺觉、振动觉减退。EDSS评分7.5分。临床定位在颈髓。

1.3 实验室检查 见表2。2例患者入院血常规示白细胞轻度升高,所有患者C反应蛋白、血沉、肝肾功能、血糖、电解质、肿瘤标志物、甲状腺功能、血清维生素B12、叶酸等均未见明显异常。CSF检查示病例1 CSF细胞数12×106个/L(正常参考0～10×106个/L),其余3例患者细胞数均正常;CSF总蛋白定量分别为0.71 g/L、0.70 g/L、0.60 g/L、0.45 g/L(正常参考<0.45 g/L);CSF葡萄糖和氯化物均正常。4例患者血清和CSF神经系统脱髓鞘疾病相关抗体[水通道蛋白4(AQP4)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、胶质纤维酸性蛋白(MOG)、水通道蛋白1(AQP1)抗体]检测均阴性。

表2 辅助检查结果

1.4 脊髓MRI检查 见表2。所有患者在发病早期脊髓MRI平扫T2矢状位均未见明显异常,病例1 T2水平位可见胸髓散在点状高信号,增强后矢状位可见间断脊膜强化和髓内云雾状影,水平位可见散在点状脊膜及髓内强化(图1)。病例2就诊时颈髓MRI增强矢状位可见长节段脊膜强化,10 d后病情加重,复查颈髓脊膜强化较前减弱,但髓内出现新发云雾状强化(图2)。病例3就诊时颈胸髓MRI平扫T2水平位可见散在点片状高信号,4 d后病情加重复查颈髓T2矢状位可见点、片状高信号,病灶较前有所增多,部分强化(图3)。病例4发病54 d脊髓MRI平扫T2矢状位颈髓未见明显异常,下胸段见长节段高信号,水平位可见颈髓两侧索、胸髓两侧索和后索多节段对称性高信号,增强后可见脊髓前线状脊膜强化(图4)。

图1 病例1胸髓MRI检查发病第13 d胸髓T2矢状位未见明显异常(A),水平位可见散在斑点状高信号(箭头所指)(B、C),增强后矢状位可见间断性脊膜强化和髓内云雾状影(箭头所指)(D),水平位可见散在点状脊膜及髓内强化(箭头所指)(E、F)。发病第69 d复查胸髓T2矢状位见间断条状高信号(箭头所指)(G),水平位可见侧索散在斑片状高信号(箭头所指)(H、I),增强后未见明显强化(J～L)。

图2 病例2颈髓MRI检查发病53 d颈髓T2未见明显异常(A～C),增强后矢状位可见长段脊膜强化(箭头所指)(D),水平位可见散在点状强化(箭头所指)(E、F)。发病63 d病情加重复查颈髓T2仍未见明显异常(G～I),增强后矢状位长段脊膜强化较前变淡,但髓内新增云雾状强化(箭头所指)(J),水平位可见散在点片状强化(箭头所指)(K、L)。

图3 病例3颈胸髓MRI检查发病第10 d颈胸髓T2矢状位未见明显异常(A、D),水平位可见散在点片状高信号(箭头所指)(B、C、E、F)。发病第14 d病情加重后复查颈髓T2矢状位、水平位可见点、片状高信号(箭头所指)(G～I),增强后矢状位可见长段脊膜强化(箭头所指)(J),水平位见侧索点状强化(箭头所指)(L)。

图4 病例4颈胸髓MRI检查发病54 d复查颈髓T2矢状位未见明显异常(A),水平位见两侧侧索对称高信号(箭头所指)(B、C),增强后可见长段脊膜强化(箭头所指)(D～F)。胸髓T2矢状位下胸段长条状高信号(箭头所指)(G),水平位见两侧侧索、后索对称高信号(箭头所指)(H、I),增强后见节段性线状脊膜强化(箭头所指)(J～L)。

1.5 治疗及转归 病例1和病例2入院后给予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗,治疗前3 d患者下肢无力出现短暂好转,第4 d开始稍有加重,联合PLEX治疗仍无进一步好转。病例3给予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗,次日症状加重至双下肢肌力0级,并累及上肢,停用糖皮质激素。病例4入院后给予甲泼尼龙40 mg/d,3 d后自觉踩棉花感加重,停用糖皮质激素。4例患者均未从免疫治疗中获益,遗留一定残疾。

2 讨 论

SARS-CoV-2可通过直接作用和介导免疫反应、引起高凝状态等间接作用机制累及神经系统[2],导致包括头痛、脑炎和脊髓炎、脑病综合征、周围神经病等多种神经系统表现[3,13]。其中新冠感染后脊髓炎发生率约占新冠感染后神经系统并发症的1.2%[11,13]。横贯性脊髓炎被定义为病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍的急性或亚急性脊髓功能障碍[14],病因包括脱髓鞘、炎症、副肿瘤和感染等[15]。新冠感染后脊髓炎尚无明确的诊断标准,Ellul等[16]依据SARS-CoV-2病原学依据提出3个诊断级别:确诊、很可能和可能。根据此建议,本组4例患者均在中国新冠大流行期间发病、依据国家卫健委第九版诊断标准[12]分别诊断为新冠感染轻型病例和无症状感染者,神经系统均出现了双下肢无力、躯干部感觉障碍平面、括约肌功能障碍表现,症状和体征不能用其他原因来解释;脊髓MRI未见脊髓压迫及髓内或髓周扩张血管团、流空现象等动静脉畸形表现,依据Ellul等[16]的标准诊断为很可能的新冠感染相关性脊髓炎。同时通过相关的AQP4、MOG等抗体、维生素检测排除了代谢性脊髓病和其他免疫性脊髓炎。

关于新冠病毒感染后脊髓炎的起病时间,Ademec等[11]总结了76例患者,起病时间为新冠感染后5～101 d,平均潜伏期13 d,其中潜伏期8～21 d的患者占55.6%,<7 d者占25.4%,>21 d者占19%。另有学者[17]报道了43例患者,潜伏期从10 d到6周的患者达68%。本组4例患者潜伏期为5～80 d,新冠感染症状均较轻,3例轻型病例于3 d内恢复,1例为无症状感染者,但脊髓炎症状均较严重,2例表现为双下肢痉挛性瘫痪伴排尿困难,1例表现为双下肢弛缓性瘫痪伴排尿困难,1例为四肢瘫痪,4例均有躯干部感觉平面。Schulte等[4]系统综述了20例新冠感染后脊髓炎,也发现这些患者的新冠感染症状均较轻,可以居家管理,与本组患者情况一致。

新冠感染后脊髓炎的MRI表现也有其独特性:虽然累及范围大多超过4个脊髓节段甚至整个颈胸段脊髓,但病灶多是不连续的、点片状、非横贯性的表现,不同于经典的横贯性脊髓炎。Schulte等[4]总结的15例患者中有10例表现为经典的长节段脊髓炎,5例被描述为“片状(patchy)”或“片状强化(patchy enhancement)”,横断面的异常信号多分布在脊髓侧索、后索[4,8]。也有不少患者出现典型的脊髓炎的临床表现和定位体征,但脊髓MRI表现正常[5-10],甚至有学者[7,11]认为脊髓MRI正常可能提示预后不良。在Adamec等[11]的回顾性分析中,12例初始脊髓MRI正常的患者有4例在15～44 d后复查时出现病变,说明新冠感染后脊髓炎MRI病灶不典型,且存在滞后性。本组4例患者发病早期脊髓MRI未见明显异常或仅在T2水平位见不典型点状高信号或增强后见线状脊膜强化,复查或病情进展后病灶更明显,表现为T2不典型的点片状、线状及云雾状病灶,增强后可见脊膜强化及髓内散在强化。对单个患者(病例2)前后对照发现,早期增强出现的颈髓长段线状脊膜强化,10 d后病情加重复查较前变淡,而临近脊髓内出现云雾状强化,说明新冠感染后脊髓炎病变可能是由脊膜逐渐发展到脊髓实质。在其他3例患者中也观察到了脊膜强化现象。本研究所观察到的脊膜强化和不典型脊髓MRI表现对早期识别新冠感染相关性脊髓炎有重要价值。

脊髓炎的治疗首选皮质类固醇冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和PLEX[15]。Adamec等[11]的研究中,患者大多不能从单纯的皮质类固醇激素治疗中获益,因此约80%的患者同时接受了皮质类固醇和PLEX或皮质类固醇和IVIG的联合治疗。尽管如此,也仅有25.4%～30.8%的患者得到完全或显著恢复,12.4%～19%的患者为恢复,9.5%的患者出现致命结局[11]。本组2例患者使用糖皮质激素冲击联合PLEX治疗没有得到明显改善,2例患者在糖皮质激素冲击后出现了症状加重。Adamec等[11]对76例患者回归分析发现,脊髓MRI正常提示预后不良,除MRI外没有发现其他与预后不良相关的临床或人口学特征。关于新冠感染后脊髓炎早期MRI阴性的机制,Memon等[8]报道了1例初始脊髓MRI正常、4个月后复查MRI颈髓出现异常信号的患者,推测SARS-CoV-2诱导了严重的轴索变性但不伴脱髓鞘,因此在病程早期MRI上病灶没有显示。Abrams等[7]认为,新冠感染可以引起微出血和小血管微血栓形成而出现的脊髓小血管卒中,在常规的脊髓影像学上可表现为阴性。因此,新冠感染后脊髓炎患者早期脊髓MRI正常,提示新冠感染导致脊髓病变存在不同病理机制,如脊髓小血管卒中,可能是解释脊髓MRI阴性或不典型的新冠感染相关脊髓炎患者免疫治疗效果差和恢复不良的内在机制。

综上,新冠感染后脊髓炎并不罕见,新冠感染至脊髓炎发病潜伏期可能数天至数月,临床症状为典型的截瘫或四肢瘫,而脊髓影像学异常出现较晚甚至正常,脊髓MRI可以表现为点片状、云雾状、线状脊膜强化等不典型表现。脊髓MRI无病灶提示免疫治疗效果不佳、预后不良。

志谢衷心感谢复旦大学华山医院陈向军教授对病例1的诊断和治疗给予的指导意见

作者贡献说明王杰进行病例收集,撰写文章;赵立朋进行临床观察、腰穿;杨玲俐进行临床治疗、决策;张会军进行影像资料分析;都爱莲提出选题、修改文章,提供研究经费