布托啡诺联合舒芬太尼对ICU 机械通气患者血流动力学及镇痛效果的影响

赵一菡 李艳华 陈晶晶

商丘市第三人民医院ICU（河南商丘 476000）

重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者经常行机械通气治疗，而长期机械通气治疗会使患者出现焦躁、疼痛等情况，易加重应激反应程度，引发血流动力学水平剧烈波动，导致病情加重，对患者生命健康造成严重威胁［1］。临床研究发现，适当的镇静、镇痛治疗可有效减轻ICU患者应激反应，缓解躁动、不安等情绪，利于治疗、预后［2］。因此，给予ICU患者充分、合理的镇静、镇痛治疗极为重要。目前，阿片类药物仍是ICU镇痛治疗的重要组成部分，其中布托啡诺、舒芬太尼属于强效镇痛药，均具有一定临床效果［3］。但临床关于布托啡诺、舒芬太尼联合应用对ICU机械通气患者血流动力学及镇痛效果的影响研究尚少。鉴于此，本研究选取本院收治的118例ICU机械通气患者，采用前瞻性随机对照研究，分析布托啡诺联合舒芬太尼对其血流动力学及镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取本院2021年3月—2023年3月入住ICU行机械通气患者118例，利用EXCEL随机数字表法，按1∶1比例分为观察组、对照组（59∶59）。本研究已通过医院伦理委员会伦理审批（伦理批件号：20210158），且两组年龄、性别、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）评分、病例来源等资料均衡可比（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较 n=59

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄18～80岁；均为ICU患者，行机械通气；预期机械通气时间≥24 h，入组通气时间＜48 h；依从性良好，能配合完成治疗；患者、家属知情本研究并自愿签署同意书。

1.2.2 排除标准 合并认知、神经、肝肾功能障碍者；有阿片类、镇静药物依赖史；休克、低血容量者；严重心动过缓、颅脑损伤、颅内高压、房室传导阻滞者；淤积机械通气支持时间过长（如脑干损伤呼吸中枢、周围神经肌肉疾病等）者；妊娠期、哺乳期女性；ICU停留时间≥1周；有酒精戒断、谵妄等症状；对布托啡诺、舒芬太尼过敏者。

1.2.3 脱落标准 入组后病情加重需深度镇静者；机械通气时间＜24 h；治疗期间来源科室、患者要求转出ICU治疗者。

1.3 方法

两组均给予抗感染、维持水电解质平衡、气道湿化、营养支持，并根据重症监护疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）评分［4］、Ricker镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）［5］调整药物使用剂量，评估患者是否能拔管恢复自主呼吸。

1.3.1 对照组 采取舒芬太尼镇痛方案，静脉推注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg负荷量，之后微量连续泵入舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h），每2 h进行1次CPOT评分，CPOT评分＞3分，舒芬太尼以0.05 μg/（kg·h）增加用量，直至CPOT评分≤3分后维持使用。镇静方案：开始用异丙酚10～70 mg/h使患者迅速达到镇静目标后停用，改为右美托咪啶1 μg/（kg·h）持续镇静，每2 h进行1次SAS评分，SAS评分＞5分，右美托咪啶以0.2 μg/（kg·h）增加用量，SAS评分＜3分，右美托咪啶以0.2 μg/（kg·h）减少用量，直至调整到目标值后维持使用。

1.3.2 观察组 采取布托啡诺联合舒芬太尼镇痛方案，静脉注射布托啡诺10 μg/kg负荷量，之后微量连续泵入布托啡诺，背景剂量为15 μg/（kg·h），舒芬太尼镇痛方案及异丙酚、右美托咪啶镇静方案同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 记录两组镇静起效、停药后苏醒、机械通气、ICU住院时间及丙泊酚总用量。

1.4.2 观察并记录两组用药前（T0）、用药后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）时心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）变化情况。

1.4.3 采用CPOT、SAS评分评估两组用药后6 h（t1）、12 h（t2）、18 h（t3）、24 h（t4）时镇痛、镇静效果。①CPOT评分：面部表情：放松自然（0分）、紧张（1分）、扮怪相（2分）；身体活动：无体动（0分）、保护性体动（1分）、烦躁不安（2分）；插管患者呼吸机顺应性：耐受机械通气（0分）、咳嗽但耐受（1分）、人机对抗（2分）；拔除气管插管患者发声：不出声/正常交谈（0分）、呻吟/叹息（1分）、喊叫/哭泣（2分）；肌肉紧张度：放松（0分）、紧张及肌肉僵硬（1分）、非常紧张/僵硬（2分）。总分0～8分，镇痛目标分数为CPOT≤3分。②SAS评分：不能唤醒（1分）、非常镇静（2分）、镇静（3分）、安静合作（4分）、躁动（5分）、非常躁动（6分）、危险躁动（7分），镇静目标分数为3～4分。

1.4.4 观察并记录两组用药期间不良反应发生情况，包括恶心呕吐、低血压、心动过缓、呼吸抑制。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0分析数据，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、APACHEⅡ评分、病例来源等资料均衡可比（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组镇痛镇静情况比较

用药后观察组镇静起效、停药后苏醒、机械通气、ICU住院时间均短于对照组，丙泊酚总用量少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组镇痛镇静情况比较 （n=59，±s）

2.3 两组CPOT、SAS评分比较

经重复测量方差分析，组间、时间、组间·时间交互下两组CPOT、SAS评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；t1～t4时观察组CPOT评分均低于对照组，SAS评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CPOT、SAS评分比较 （±s，分）

2.4 两组血流动力学水平比较

经重复测量方差分析两组血流动力学组间、时间、组间·时间交互作用相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2、T3时两组HR、MAP水平均较T0时下降，且观察组HR、MAP波动幅度小于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血流动力学指标比较 （±s）

2.5 不良反应

观察组不良反应总发生率为10.17%，与对照组15.25%相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应比较 ［n（%），n=59］

3 讨 论

疼痛是ICU机械通气患者治疗的核心内容之一，据统计，约77%的ICU住院患者出现中度、重度疼痛，严重影响其对机械通气耐受性，不利于疾病治疗及预后［6］。因此，针对ICU机械通气患者的镇痛治疗需引起医护人员重视。

镇痛是ICU机械通气患者治疗的重要组成部分，临床常采用多模式镇痛、镇静治疗方案，且研究显示，镇静药物联合舒芬太尼或布托啡诺，可增强镇静、镇痛效果［7-8］。本研究结果显示，用药后观察组镇静起效、停药后苏醒、机械通气、ICU住院时间均短于对照组，丙泊酚总用量少于对照组，CPOT评分均低于对照组，SAS评分均高于对照组（P＜0.05），提示联合治疗可提高镇痛、镇静质量，缩短镇静起效、停药后苏醒、机械通气、ICU住院时间，减少丙泊酚总用量。分析原因：布托啡诺是阿片类受体拮抗剂与激动剂的一种混合剂，其镇痛效果是吗啡的5～8倍，可通过代谢产物激动κ受体及对μ受体激动-拮抗的双重作用，达到强效镇痛效果［9］。贾红炜［10］研究证实，布托啡诺与于芬太尼对ICU机械通气患者均可达到有效镇痛，且布托啡诺可减少丙泊酚用量，与本研究结果一致。而舒芬太尼属于芬太尼衍生物，与其镇痛效价相当，约为吗啡的75～100倍［11］。另外，布托啡诺主要作用于κ受体，镇静效果显著。故两者联合应用可优势互补，提高镇痛、镇静质量。

本研究结果显示，T1、T2、T3时观察组HR、MAP波动幅度小于对照组（P＜0.05），同时发现联合用药与舒芬太尼单药相比未增加明显不良反应，且一定程度上能缓解恶心呕吐、呼吸抑制等症状，提示治疗可稳定血流动力学水平，且安全性较高。分析原因：（1）舒芬太尼具有高选择性、脂溶性高、起效迅速、半衰期长等优点，且研究表明其具有较好稳定血流动力学水平的作用［12］。另有研究证实，联合布托啡诺应用于镇痛、镇静治疗中，可有效抑制血流动力学波动［13］。而本研究血流动力学水平波动幅度小考虑是与两者联合可发挥协同增效作用，提高镇痛效果有关。已有研究证实，镇痛可减轻患者应激反应，有利于稳定血流动力学水平［14］。（2）安全性分析：一方面考虑是与布托啡诺、舒芬太尼的药理机制有关。大剂量舒芬太尼可引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，且其不良反应程度与芬太尼相似，但引起的呼吸抑制持续时间更长［15］。布托啡诺属于部分μ受体拮抗剂，呼吸抑制存在封顶效应（封顶剂量为4 mg），且对胃肠道影响轻微。而两者联合用药可相对减少舒芬太尼用量，有利于减轻其引起的恶心呕吐、呼吸抑制症状。另一方面则是因丙泊酚剂量的减少，也可一定程度上减轻相应的不良反应症状。故联合治疗相比单一使用舒芬太尼更安全。但本研究两组不良反应发生率无明显差异，可能与入组样本量较少有关，需后续扩增样本量加以验证，以满足研究需求，减少偏倚，使研究数据、结果更加有可信度。此外，本研究所用的CPOT、SAS评分为主观评价指标，虽评分标准统一，但仍会因评估人员、患者主观因素导致结果存在偏差，后续研究需加入客观评价指标（如脑电双频指数），进行更深入研究。

综上所述，在ICU机械通气患者治疗中布托啡诺、舒芬太尼联合应用，可提高镇痛、镇静质量，缩短镇静起效、停药后苏醒、机械通气、ICU住院时间，减少丙泊酚总用量，稳定血流动力学水平，且安全性较高。