中和汤对脓毒症急性胃肠功能障碍患者的临床疗效

谢 聪，尹胡海，杨 年，暨朝林，杨金伟，吴铁军

（湖南中医药大学附属第二中西医结合医院，湖南 长沙 410000）

脓毒症是指机体对感染反应失调而导致的全身炎症反应综合征，可致多器官功能障碍及衰竭［1］，其发病率逐年升高，每年全球有超过1 900 万例患者，病死率高达31%［2-3］，本病常累及胃肠道，造成急性胃肠功能障碍，其病理机制尚未完全明确。大多数研究证实，脓毒症自身炎症反应失控造成胃肠道免疫功能失调，黏膜通透性增加，屏障功能受损，肠道内细菌移位［4-6］。

目前，西医治疗脓毒症急性胃肠功能障碍的手段以对症支持为主，但临床疗效欠佳，住院费用高，死亡率、致残率高； 中医可发挥整体观念、辨证论治的优势，并且中药具有双向调节、多途径、多靶点、多成分的特点，具有十分广阔的治疗前景与研究价值。国医大师孙光荣教授认为，正气虚衰、毒邪内犯贯穿于脓毒症发病始终，应针对“失中失和” 组方用药，以扶正驱邪、救偏补弊为治则，创立孙氏扶正驱邪中和汤，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020 年1 月至2023 年5 月收治于湖南中医药大学第二附属中西医结合医院重症医学科的60 例脓毒症急性胃肠功能障碍患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例，除去脱落、依从性差者，最终分别纳入29、28 例。其中，对照组男性13 例，女性17 例； 年龄52 ～75 岁，平均年龄（65.20±7.06） 岁； 病程1 ～10 d，平均病程（4.74±0.68） d； 烧伤1 例，肺部感染10 例，腹腔内感染8 例，血流感染5 例，泌尿系感染6例，而观察组男性14 例，女性16 例； 年龄49 ～73岁，平均年龄（64.87±7.48） 岁； 病程1 ～9 d，平均病程（4.62±0.83） d； 烧伤1 例，肺部感染11 例，腹腔内感染7 例，血流感染6 例，泌尿系感染5 例，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（伦理审查号HNZY20200001-02）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医 脓毒症参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 》［7］，胃肠功能障碍参照文献［8］ 报道。

1.2.2 中医 邪实正虚证参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［9］，并结合临床实践，主证发热，腹胀，腹痛，纳呆，嗳气，欲呕或呕吐，大便秘结； 次证神昏或神志淡漠，萎靡不振，心烦胸满，喘息气短，动则喘甚，身目发黄，口苦，尿血，便血，吐血，皮肤瘀斑，小便短少； 舌质红或淡红，舌苔黄或黄白而腻，脉象可见脉弦细而数或弦细而涩或沉弦，同时符合主证至少2 项、次证至少1 项，结合舌苔和脉象即可辨证。

1.3 纳入标准 ①符合“1.2” 项下诊断标准；②年龄18 ～75 岁； ③患者本人或授权其家属同意参加临床试验，接受随访，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合“1.3” 项下纳入标准；②已有严重基础疾病或并发多器官功能障碍、恶性肿瘤； ③放弃积极治疗，无法判定疗效； ④既往有胃肠道基础疾病或其他原因导致的胃肠道功能障碍。

1.5 脱落标准 ①依从性差，不配合治疗或中途主动要求放弃； ②出现严重不良事件或并发症；③对本研究药物过敏； ④因各种原因未能进行某项或几项实验室检查，资料收集不全。

1.6 治疗手段

1.6.1 对照组 参考文献［7］ 报道给予常规治疗，包括针对基础病因的治疗、液体复苏、抗感染、脏器支持、调控血压和血糖、肠内外营养支持、维持内环境稳定和电解质平衡、防治并发症等，同时针对胃肠功能障碍，予以胃肠减压、灌肠、促进胃肠动力、调节肠道菌群等对症处理，疗程1 周。

1.6.2 观察组 在对照组基础上加用中和汤，组方药材生晒参10 g、生黄芪15 g、紫丹参10 g、北柴胡12 g、川郁金12 g、制香附12 g、法半夏10 g、广陈皮10 g、淡黄芩10 g、大红枣10 g、生姜片10 g、生甘草5 g，均由湖南中医药大学附属第二中西医结合医院提供并煎制，每天1 剂，每剂200 mL，早晚温服，疗程1 周。

1.7 疗效评价 依据 《中医病证诊断疗效标准》［10］及 《中药新药临床研究指导原则》［11］，（1） 临床痊愈，发热、腹胀等症状完全消失，中医证候评分降低≥95%； （2） 显效，发热、腹胀等症状显著改善，中医证候评分降低70% ～95%；（3） 有效，发热、腹胀等症状有所改善，中医证候评分降低30% ～70%； （4） 无效，发热、腹胀等症状基本未改善，中医证候评分降低＜30%。总有效率＝ ［（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数］×100%。

1.8 指标检测

1.8.1 中医证候量化积分 包括发热、腹胀、腹痛、纳呆、嗳气、呕吐、大便秘结，按无、轻度、中度、重度分别计为0、2、4、6 分。

1.8.2 病情及其预后 分别采用APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分。

1.8.3 胃肠功能 （1） 采用AGI 评分［12］，从Ⅰ级～Ⅳ级对胃肠功能状态进行评级； （2） 采用胃肠功能障碍评分［8］，0 分，无腹胀，肠鸣音正常； 1分，有腹部胀气，肠鸣音减弱，48 h 内无自主排便； 2 分，腹部高度胀气，肠鸣音消失或基本消失，IAP 升高，口服泻药后仍无排便； 3 分，出现麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、非结石性急性胆囊炎、急性胰腺炎中的任意一项； （3） 通过测量膀胱压来间接获得腹内压（IAP）［13］； （4） 测量腹围，即为平卧位患者绕脐周径； （5） 采用肠鸣音评分，0 分，＞5 次/min； 1 分，4 ～5 次/min； 2分，≤3 次/min； 3 分，肠鸣音消失或近乎消失。

1.8.4 炎症感染指标 包括血清WBC、CRP、PCT 水平。

1.8.5 安全性指标 包括血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、心电图，并观察皮肤有无皮疹，注意治疗前后及期间上述指标有无异常变化，必要时可随时复查，并判断异常结果与药物的相关性，若两者相关则立即停药，采用其他针对性方案。

1.9 统计学分析 通过SPSS 22.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料以（±s） 表示，组间比较采用成组样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不符合者采用Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组临床疗效比较［例（%）］Tab.1 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%）］

2.2 中医证候量化积分 治疗后，2 组中医证候量化积分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组中医证候量化积分比较（分，±s）Tab.2 Comparison of TCM symptom quantification integrals between the two groups （score，±s）

表2 2 组中医证候量化积分比较（分，±s）Tab.2 Comparison of TCM symptom quantification integrals between the two groups （score，±s）

注： 与同组治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别例数/例时间发热腹胀腹痛纳呆嗳气呕吐大便秘结对照组29治疗前5.30±0.245.32±0.264.64±0.425.15±0.335.07±0.294.70±0.364.98±0.36治疗后3.18±0.30△ 3.48±0.16△ 3.33±0.57△ 3.10±0.40△ 3.43±0.28△ 3.00±0.35△3.22±0.31△观察组28治疗前5.32±0.275.23±0.334.62±0.475.07±0.355.04±0.324.75±0.304.94±0.32治疗后1.87±0.22△* 1.74±0.30△* 1.77±0.40△* 1.43±0.17△* 1.59±0.18△* 2.07±0.40△* 1.11±0.24△*

2.3 APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分 治疗后，2 组APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分比较（±s）Tab.3 Comparison of APACHE-Ⅱscores and SOFA scores between the two groups （±s）

表3 2 组APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分比较（±s）Tab.3 Comparison of APACHE-Ⅱscores and SOFA scores between the two groups （±s）

注： 与同组治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组治疗同一时间点后比较，*P＜0.05。

组别 例数/例时间APACHE-Ⅱ评分/分 SOFA 评分/分对照组29治疗前29.16±4.1811.85±1.02治疗1 周后20.63±1.89△6.49±0.45△观察组28治疗前29.03±4.5211.81±1.11治疗1 周后14.06±1.64△*3.14±0.54△*

2.4 AGI 评分、胃肠功能障碍评分 治疗3 d 后，2 组AGI 评分、胃肠功能障碍评分升高 （P＜0.05），但观察组低于对照组（P＜0.05）； 治疗1 周后，2 组两者降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2 组AGI 评分、胃肠功能障碍评分比较（±s）Tab.4 Comparison of AGI scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two groups （±s）

表4 2 组AGI 评分、胃肠功能障碍评分比较（±s）Tab.4 Comparison of AGI scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two groups （±s）

注： 与同组治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组治疗同一时间点后比较，*P＜0.05。

组别 例数/例时间AGI 评分/分 胃肠功能障碍评分/分对照组29治疗前2.34±0.092.23±0.13治疗3 d 后 2.71±0.08△2.66±0.06△治疗1 周后 1.60±0.18△1.64±0.13△观察组28治疗前2.31±0.112.27±0.13治疗3 d 后 2.50±0.17△*2.24±0.09△*治疗1 周后 1.11±0.11△*1.08±0.07△*

2.5 腹围、IAP、肠鸣音评分 治疗3 d 后，2 组腹围、IAP、肠鸣音评分升高（P＜0.05），但观察组低于对照组（P＜0.05）； 治疗1 周后，2 组三者降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组腹围、IAP、肠鸣音评分比较（±s，1 mmHg＝0.133 kPa）Tab.5 Comparison of abdominal circumferences，IAPs and bowel sound scores between the two groups （±s，1 mmHg ＝0.133 kPa）

表5 2 组腹围、IAP、肠鸣音评分比较（±s，1 mmHg＝0.133 kPa）Tab.5 Comparison of abdominal circumferences，IAPs and bowel sound scores between the two groups （±s，1 mmHg ＝0.133 kPa）

注： 与同组治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组治疗同一时间点后比较，*P＜0.05。

组别例数/例时间腹围/cmIAP/mmHg肠鸣音评分/分对照组29治疗前111.35±11.5510.75±1.942.17±0.22治疗3 d 后116.25±11.23△16.34±2.97△2.38±0.25△治疗1 周后103.69±8.48△8.65±1.07△1.71±0.21△观察组28治疗前110.61±11.4410.51±1.732.11±0.23治疗3 d 后110.39±9.67△*13.14±1.96△*2.17±0.24△*治疗1 周后99.67±7.21△*7.20±0.47△*1.18±0.15△*

2.6 炎症感染指标 治疗3 d 后，2 组血清WBC、CRP、PCT 水平升高（P＜0.05），但观察组低于对照组（P＜0.05）； 治疗1 周后，2 组三者降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表6。

表6 2 组炎症感染指标比较（±s）Tab.6 Comparison of inflammatory infection indices between the two groups （±s）

表6 2 组炎症感染指标比较（±s）Tab.6 Comparison of inflammatory infection indices between the two groups （±s）

注： 与同组治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组治疗同一时间点后比较，*P＜0.05。

组别例数/例时间WBC（×109）/（1·L-1）CRP/（mg·L-1）PCT/（ng·L-1）对照组29治疗前16.87±1.9685.37±17.2534.37±5.40治疗3 d 后22.29±2.70△112.03±17.34△47.42±5.65△治疗1 周后14.10±0.38△75.72±12.27△19.07±2.90△观察组28治疗前15.02±0.0490.50±19.0133.91±7.41治疗3 d 后17.90±2.37△*99.85±15.33△*30.50±1.91△*治疗1 周后11.85±0.38△*51.49±9.85△*11.71±5.21△*

2.7 安全性指标 治疗期间，2 组血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、心电图均无明显异常，并且无皮疹发生。

3 讨论

祖国医学没有“脓毒症继发急性胃肠功能障碍” 的病名记载，但根据其临床表现可归属于“外感热病” “温毒” 继发“腹痛” “痞满” “便秘” 等范畴。孙光荣教授认为，脓毒症急性胃肠功能障碍核心病机在于“正虚毒蕴，气血失和”，正气不足，气血失和，脾胃失司，酿生湿热痰浊，煎熬阴血，挟兼为患，内攻脏腑，见腹胀、腹痛、纳呆、呕吐、便秘等脾胃、肠腑功能失调诸症，其病位在脾胃、肠腑，病性为虚实夹杂，治则以“调和气血，攻邪补虚” 为主。中和汤中人参、黄芪补气生津，健脾补中，丹参补血活血，三药为君，有调养气血，培正补虚之效； 柴胡性善升散，引邪透表，郁金清热活血，行气解郁，香附性善疏泄，长于行气活血，三药为臣，有行气活血、攻邪透表之用； 半夏通降胃腑，理气化痰，陈皮健脾理气，燥湿化痰，黄芩清降肠胃，燥湿泻火，共为佐药，以助臣药“攻邪” 之力； 红枣、生姜、甘草三药共用为使，益胃气、生津液、和营卫，收调和引导之功，全方标本皆治，切中病机，故临床实践中运用此法时每能获效。

机体炎症反应失控是脓毒症发病的主要机制［14］，促炎细胞因子与抗炎细胞因子分泌失衡，可诱发炎症风暴，导致肠源性内毒素血症发生，影响本病发生发展及预后。脓毒症发生时，机体分解代谢增强［15］，国内外指南均推荐在早期予以抗菌药物、启动肠内营养支持治疗［7，16］以控制炎症反应，促进胃肠功能恢复，文献［17-19］ 也证实抗菌、改善胃肠功能可降低病死率，缩短住院时间，故降低体内炎症水平、改善胃肠功能障碍可能成为改善脓毒症患者预后的关键。现代药理学及实验研究发现，人参有效成分可通过调节脓毒症相关炎症信号通路，包括Toll 样受体、TNF、NF-κB、IL-17、Th17 细胞分化等来参与物质代谢，发挥抗炎效应； 黄芪有效成分可调节患者细胞免疫、血小板活化因子水平，从而降低炎症反应，减少细胞凋亡； 丹参有效成分能通过抑制miRNA-155 基因表达来减少促炎因子的合成与释放，同时可降低患者胃肠道黏膜通透性，减少肠源性内毒素血症，修复肠道屏障功能［20-24］。本研究发现，治疗后观察组APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分、AGI 评分、胃肠功能障碍评分、腹围、IAP、肠鸣音评分及血清WBC、CRP、PCT 水平改善情况比对照组更明显，总有效率更高，提示胃肠功能状态及机体炎症水平与临床预后相关，中和汤可能通过降低炎症因子表达水平、拮抗脓毒症炎症反应来恢复胃肠功能，改善临床预后，但其具体作用靶点及分子机制有待进一步研究。另外，本研究仅是对中和汤治疗脓毒症急性胃肠功能障碍临床疗效及作用机制的初步观察，样本量较少，病例来源单一，今后将扩大样本量，减少偏差，完善设计，挖掘其抗炎作用的深层机理，以期进一步证实该方临床疗效。