罕见巨大宫颈息肉脱出阴道口一例并文献复习

耿韦华，祁冰，佟庆，楼姣英

宫颈息肉是宫颈管柱状上皮局灶性增生的结果，是慢性宫颈炎的特征性表现，其发病率约为2%～5%，占宫颈病变的4%～10%，恶变率在0.1%～1.7%之间[1-2]，好发于40～65 岁围绝经期和绝经后经产妇。大多数宫颈息肉无症状，多在阴道检查中偶然发现，直径通常小于2 cm，质软、易碎，色粉红或深紫，可有触碰出血。有症状的息肉可引起阴道分泌物增多、性交后出血、经间期出血或绝经后出血[3]。宫颈息肉的确切病因并不清楚，可能与慢性炎症、对异物的反应、宫颈血管系统的局部充血和对雌激素刺激的异常局部反应等有关[4]。巨大宫颈息肉形态各异，外观可能类似于恶性肿瘤，临床十分罕见，肉眼无法明确其性质，最终诊断需依靠术后病理。报告1 例无性生活史女性，阴道口脱出巨大赘生物，经宫腔镜术后病理证实为宫颈息肉的病例，结合文献复习报道如下。

1 病例报告

患者 女，26 岁，未婚，否认性生活史。因发现阴道赘生物近1 年，于2023 年3 月17 日就诊于北京中医药大学东方医院（我院）。患者既往体健，13 岁初潮，平素月经规律，经期4～6 d，月经周期30～33 d，量中等，色红，无血块，轻度痛经。末次月经2023 年2 月25 日，行经如前。2022 年5 月患者自觉阴道中有赘生物掉出，约小拇指指节大小，质软，活动度可，无疼痛及触碰出血，自述经期赘生物略有缩小，可自行还纳，未予重视及处理。4 个月前，患者觉赘生物较前增大，约蚕豆大小，偶有少量阴道不规则出血，伴白带分泌物增多，色黄，偶有异味。患者羞于诊治，现因赘生物逐渐增大，伴摩擦不适，遂2023 年3 月17 日就诊于我院门诊。妇科检查示：阴道口有一长条弯曲状赘生物掉出，色粉，质软，无压痛，少量摩擦出血。妇科腹部B 超示：子宫肌层明显增厚，回声不均，可见点线状强回声，前壁肌层厚约1.1 cm，后壁肌层厚约2.2 cm（子宫腺肌病？）；子宫内膜厚1.2 cm，回声均匀。初步诊断：阴道赘生物？建议患者住院详细检查。2023 年3 月18—20 日，患者无明显诱因阴道出血量增多，大量出血时短时间内即可湿透一片卫生巾，呈阵发性，每日大量出血约3～4 次，患者时有头晕、乏力，遂于2023 年3 月21 日再次就诊于我院门诊，同时行住院常规检查。血常规示：白细胞计数10.95×109/L，中性粒细胞百分数0.854，血红蛋白98 g/L。尿常规：红细胞（镜检）10～15 个/HP。心电图：窦性心动过速，心率122 次/min。凝血、术前四项、肝肾功能、胸部CT 均未见明显异常。于2023年3 月23 日将患者收住院。入院症见：阴道中有赘生物脱出，伴少量出血，无腹痛腹胀，无尿频尿急，时有头晕、心慌、乏力，纳眠可，二便调。妇科检查示：外阴发育正常，可见一长条状弯曲赘生物自阴道口掉出，长径约8 cm，最宽处约3 cm，色粉，局部可见数个蓝紫色结节，表面可见数个破溃口，最大约0.5 cm×0.5 cm，有少量血迹自破溃口流出，赘生物头部可见窦道样开口，开口未见出血及流液（见图1）。因患者未婚，否认性生活史，未行三合诊检查。入院诊断：阴道赘生物？、轻度贫血、子宫腺肌病。

图1 阴道赘生物外观

入院查生命体征：体温36.2 ℃，心率140 次/min，呼吸24次/min，血压104/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。下午安静时复测血压及心率，卧位：血压100/66 mmHg，心率105 次/min；立位：血压88/56 mmHg，心率133 次/min。因患者无明显诱因出现心率增快，且卧位、立位血压波动较大，遂暂缓手术，继续完善检查，查找心率增快原因。2023 年3 月24 日复查血常规示血红蛋白46 g/L。甲状腺功能检查示：血清促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）6.9 μU/mL、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）34.4 U/mL。甲状腺彩色超声示：甲状腺右叶结节TI-RADS 4a 类。心肌酶、全段甲状旁腺激素、心脏超声、上下腹+盆腔CT 平扫未见明显异常。结合患者辅助检查结果，考虑患者心率增快与重度贫血有关，未继续行24 h 动态心电图检查。请血液科会诊，考虑可能存在急性失血或存在部分检测误差，立即予输血、输注蔗糖铁、口服甲钴胺、补液等纠正贫血治疗。2023 年3 月26 日复查血常规示：血红蛋白86 g/L。患者心率、血压恢复正常，无明显不适主诉。向患者交代病情，患者要求尽快手术治疗，同意术中损伤处女膜，签署知情同意书。2023 年3 月27日患者在全身麻醉下行宫腔镜探查术+宫颈赘生物切除术+宫颈成形术。宫腔镜探查见：阴道内可见一长条形赘生物，向上延伸至宫颈口处，未见明显根蒂部，宫腔形态正常，内膜薄，色粉，双侧输卵管开口可见。因宫腔镜检查未见到明显根蒂部，遂用窥器暴露宫颈，见赘生物蒂部位于宫颈外口，与宫颈下唇部分融合，即行宫颈赘生物切除术+宫颈成形术（见图2～4）。术后复查血常规示血红蛋白94 g/L，患者无阴道出血，无腹痛，无头晕、心慌，无明显乏力，要求出院，遂予2023 年3月29 日出院。2023 年4 月3 日病理回报：（宫颈赘生物）宫颈息肉，伴Naboth 囊肿形成，间质增生，可见血栓形成。出院诊断：宫颈息肉。术后随访半年，患者无不适，宫颈息肉未见复发。

图2 阴道赘生物根蒂位置

图3 宫颈赘生物标本所见

图4 宫颈赘生物切除术+宫颈成形术后表现

2 讨论

2.1 以往文献中巨大宫颈息肉的临床特征宫颈息肉在临床上发病率较高，多见于已婚、已育女性，但是巨大宫颈息肉在临床中少见，通常将其定义为大小＞4 cm 的息肉[5-6]。笔者共检索到22 篇国内外相关文献[5-26]，并总结了文献中巨大宫颈息肉的主要临床特征，见表1。

表1 巨大宫颈息肉患者的临床特征

2.2 巨大宫颈息肉的成因、诊断及治疗分析与本例患者相似，文献中报道的部分巨型宫颈息肉也发生于无性生活的女性[12，25]，与临床中宫颈息肉常见的发病人群不同。一方面，可能与大部分宫颈息肉无症状，且未婚女性无法进行有效的妇科检查、无法及时发现有关。另一方面，可能由于传统思想的束缚，未婚女性对于阴道脱出异物常羞于启齿，未及时进行诊治，导致脱出物逐渐增大，至形成罕见巨大阴道脱出物，影响生活后才予以重视。本例患者即因羞于启齿而延误就诊。宫颈息肉多在妇科检查中偶然发现，妇科阴式超声对于子宫内膜息肉及宫颈管内息肉的诊断价值较高[27-28]。对于未婚女性，则只能选择腹部超声及经直肠超声。本例患者行腹部超声，宫颈处未见明显异常，因我院条件限制，未行经直肠超声，但通过经直肠超声对息肉蒂部进行评估对于宫颈息肉的诊断具有重要意义，建议有条件的医院积极行此项检查。在治疗方面，宫腔镜手术在此类疾病中显示出尤为重要的作用，小型宫腔镜对于无性生活女性更为适用。本例患者宫腔镜检查未见到明确根蒂部，只能在窥器充分暴露宫颈后行手术治疗，但是对于未婚女性，选择小型宫腔镜（阴道充水）直视下切除宫颈息肉，既能从根部摘除息肉又不会损伤处女膜，在临床上更为推荐。另外，本例患者的宫颈息肉不仅巨大，临床罕见，而且其形态与常见的柔软、色红息肉差别极大，仅凭肉眼很难对其性质进行判断，因此，最终仍需病理进行诊断。在临床表现上，本例患者表现出特异性的不规则大出血，短时间内导致重度贫血，综合各项辅助检查，仍然考虑是由宫颈息肉造成的，这可能与宫颈血供极其丰富有关[29]。

2.3 宫颈息肉的恶变性及其鉴别诊断宫颈息肉多为良性病变，但也观察到2%的异型增生和0.3%的恶性病变[1]，并可能合并其他宫颈恶性病变，需引起临床重视。Hasegawa-Nakajima 等[30]报道了1 例直径为5 mm 的息肉样病变由于宫颈巴氏涂片阴性而被误诊为“宫颈息肉”，术后病理提示为宫颈绒毛状管状腺癌（villoglandular papillary adenocarcinoma，VGA）伴宫颈上皮内瘤变3 级（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）。另有宫颈息肉经术后病理证实为宫颈髓外浆细胞瘤[31]、宫颈原发性恶性黑色素瘤[32]、宫颈原发性印戒细胞癌[33]等的报道。另外，一些表现为宫颈息肉的罕见病变，尤其是恶性病变，也需注重临床鉴别。

2.3.1 胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）ERMS 是一种由胚胎间充质引起的罕见恶性肿瘤，主要见于儿童和青少年，在成人恶性肿瘤中占比不到1%。在女性生殖系统中，阴道最常受累，较少累及宫颈。宫颈ERMS 的临床表现是阴道异常出血和阴道中突出的息肉样或葡萄状赘生物，常被误诊为宫颈息肉[34]。其发病机制尚不清楚，可能与DICER1 基因的种系突变有关[35]。诊断主要依赖于活检和随后的免疫组织化学检查。肌肉标志物（如结蛋白和肌细胞生成素）的免疫组织化学染色有助于宫颈ERMS 的诊断和鉴别诊断[36]。该病在成人中极其罕见，其治疗基于多学科方法，包括手术、化疗、放疗和近距离放射治疗等[37]。

2.3.2 宫颈腺肉瘤 宫颈腺肉瘤是由良性苗勒管上皮和恶性间充质细胞组成的混合肿瘤。原发性宫颈腺肉瘤极为罕见，仅占所有子宫腺肉瘤的2%。发病年龄差异较大，平均年龄为31 岁（11～65 岁），其中约1/3 发生于15 岁之前。其病因未知，与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染的关系仍存在争议[38]。患者常因异常阴道出血、宫颈外口突出息肉样赘生物就诊。腺肉瘤的直径从0.1 cm 到＞20 cm不等，平均为5 cm。大多数呈分叶状和颗粒状，以孤立息肉样生长，但子宫腔内也可见到多发息肉样肿块[39]。宫颈腺肉瘤术前诊断困难，易发生漏诊或误诊，最终诊断需结合临床表现及病理检查结果。最佳治疗方式尚不统一，大多数学者首选全子宫+双侧附件切除，对于是否进行卵巢切除及淋巴清扫存在争议。

2.3.3 宫颈息肉样腺肌瘤 子宫腺肌瘤偶尔表现为宫颈息肉。日本学者报道了1 例53 岁女性体检时发现宫颈处有拇指大小的息肉样病变，手术切除后的病理诊断为宫颈管型息肉样腺肌瘤[40]。子宫非典型息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是一种较少见的息肉样良性子宫肿瘤，呈息肉样增生，少数可见于宫颈，表现为“宫颈息肉”，临床表现为异常子宫出血或无症状，诊断主要依据病理[41]。宫腔镜下病灶切除术是要求保留生育功能APA 患者的一线治疗，无生育要求者，可考虑子宫切除。

2.3.4 宫颈子宫内膜异位症 宫颈子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的一种罕见表现。有学者报道1例28 岁女性性交后出血，妇科检查发现一个3 cm×2 cm 的可移动病变，从宫颈后唇延伸到阴道上部组织，该宫颈肿块类似于宫颈息肉或纤维瘤，术后被组织学证实为宫颈子宫内膜异位症[42]。提示临床医师在鉴别“宫颈息肉”时应考虑子宫内膜异位症。

2.3.5 宫颈腺纤维瘤 腺纤维瘤是一种非常罕见的良性苗勒管混合肿瘤，由上皮细胞和间充质细胞组成，多发生于子宫内膜，很少见于宫颈，呈息肉样病变，有较多纤维成分和囊性扩张，治疗方式首选手术切除[43]。

综上，宫颈息肉虽为临床常见病，多为良性，但也存在部分恶变率或合并有恶性病变；巨大宫颈息肉在临床仍属罕见，部分呈现出恶性肿瘤的征象，也需引起临床重视。宫颈息肉除了需与常见的黏膜下肌瘤相鉴别，也需要与具有类似症状的罕见疾病相鉴别。