基于Donabedian模型的三级公立医院日间医疗质量评价体系研究

张钰珠 刘新奎 赵艳婷 杨林朋 路亚柯 张建祥 田庆丰 刘尊尊 王硕果 韩慧欣

日间医疗是指医疗机构在保障医疗质量安全的前提下，为患者提供2 4 小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式[1]，包括日间手术、日间介入治疗和日间放疗等医疗服务。该模式能够高效整合医疗资源，提高资源使用效率，一定程度上缓解医疗资源供需矛盾。得益于微创技术和麻醉技术的发展，日间医疗率先在欧美等发达国家实现了探索和广泛的实践[2-4]。我国也高度重视日间手术的推广，经过近几年的实践探索，三级医疗机构成为我国日间手术开展的主力[5]。日间医疗质量一方面直接关系到患者的生命安全，另一方面也在一定程度上反映了我国三级医疗卫生服务体系的质量水平。此外，日间医疗服务由于检查的前移和护理的后延，也对医疗机构的临床路径管理、服务效率以及出院后的延伸服务质量等提出了更高水平的要求。本研究借鉴医疗服务质量评价中经典的Donabedian模型，涵盖了患者住院前、住院期间、出院后的全流程，采用德尔菲法形成指标评价体系，并应用层次分析法确定各指标的权重，目的是开发出科学实用的日间医疗质量评价体系，促进日间医疗持续规范发展，为广大患者提供更加优质、高效、全流程的日间医疗服务。

1 资料与方法

1.1 初步构建日间医疗质量评价指标体系

1.1.1 资料来源。成立科研小组，包含5名成员，均为硕士及以上学历。科研小组成员的任务：①通过查阅国内外文献及相关政策初步形成指标池，指标筛选的原则为科学性、系统性、客观性和可获得性。采用头脑风暴法明确指标的命名和分类，初步拟定日间医疗质量指标条目。②进行半结构化访谈，采用目的抽样法，选择5名专家作为访谈对象，包含日间手术中心主任1名、日间病房护士长1名、医院行政管理科主任1名、高校教授2名。访谈完成后24小时内归纳和总结访谈结果，全面了解日间医疗的服务流程、管理模式和质量控制等内容，进一步完善日间医疗质量指标条目。

1.1.2 Donabedian模型。Donabedian模型是医疗服务质量评价中最常用的模型[6-7]，包括结构、过程和结果3个维度。结构是指提供医疗服务的环境(设施、设备)、人力和组织等资源；过程是在提供医疗服务时实际执行的一系列活动；结果是评估医疗活动的产出，包括患者的健康状况和对医疗服务的满意度等。结合该模型拟定结构质量、过程质量和结果质量3个维度作为一级指标。

1.1.3 形成函询问卷表。设计关于三级综合公立医院日间医疗质量评价指标体系的专家咨询问卷。问卷包括3部分内容：一是问卷说明，介绍本课题的研究意义、目的和问卷的填写规则。二是所有备选指标和评分方法采用Likert 5级评分法对指标的重要性和可行性进行赋值。此外，问卷设有专家意见备注栏。三是专家的基本情况，统计参与本课题专家的基本信息（包括性别、年龄、职称、学历、工作年限、工作领域）以及专家对指标的熟悉程度和判断依据评分。

1.2 研究方法

1.2.1 德尔菲法。为了尽量保证咨询结果的可信性，课题组邀请的专家分别来自医疗机构、相关高校和卫生行政部门。纳入标准：①本科及以上学历，职称为副高及以上；②有≥5年的日间医疗相关临床实践经验且熟悉相关指标；③愿意积极参与本课题，能够提出指导性、建设性的意见和建议。本研究共进行两轮专家咨询，采用问卷调查的方式进行，包括面对面发放问卷和邮件函询。第一轮问卷回收后，删除未满足条件的指标，汇总专家意见，查阅文献后小组讨论并对问卷进行补充和完善，随后设计并发放第二轮专家问卷，根据第二轮专家意见最终建立三级公立医院日间医疗质量评价体系。指标筛选标准为平均值小于4分，标准差大于1，变异系数大于25%[8]。

1.2.2 层次分析法。首先建立指标体系层次结构，其次根据Saaty1-9标准评分[9]（表1）构建判断矩阵，最后计算各指标的权重和组合权重。需进行一致性检验，确定结果的合理性。一般认为，一致性比例CR＜0.1，即为通过一致性检验。若检验通过，则求得的权重有效，反之则无效。

表1 层次分析1～9标度取值及含义

1.2.3 统计学方法。在Excel 2013软件录入数据，使用SPSS 26.0软件和Yaahp 10.5软件进行数据的统计和分析。用问卷的回收率来表示专家的积极程度。专家的权威程度用权威系数（Cr）来表示，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca为专家判断系数，Cs为专家熟悉程度系数，Cr≥0.700 0即认为研究结果可靠，＞0.800 0则认为专家权威程度较高[10]。以变异系数（CV）表示指标的变异程度，即咨询专家对评价指标理解和判断的差异，CV越小认为专家咨询的协调性越好，CV＜0.25即表明专家意见协调性较好。以肯德尔协调系数（W）表示专家的协调程度，W的取值在0～1，该值越大，说明专家对指标条目意见越一致。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共纳入20名专家，其中男性13人，女性7人；平均年龄(43.85±6.53)岁，41～50岁（10人）年龄段居多，占50.00%；学历为博士及以上占65.00%；均为高级职称，正高级占35.00%，副高级占65.00%；平均工作年限（15.65±5.31）年；专家领域涉及卫生行政管理、医院科室管理、教学科研和临床医学。

2.2 专家的积极程度与权威程度

本研究第一轮共发放22份问卷，回收20份，有效回收率为90.91%。第二轮共发放20份问卷，回收20份，有效回收率为100.00%，说明参与的专家对本研究的积极性较高。

专家权威系数来自于专家的自我评价，通过专家填写判断依据表、熟悉程度表计算得到。本研究中专家权威系数（C r）为0.8 9 2，符合Cr≥0.700，表明选取的专家权威程度较高，专家意见可信度高。

2.3 专家的意见协调程度

对两轮专家咨询指标的重要性、可行性进行计算，其W值均在0～1，P值均小于0.05，表明本研究专家意见协调程度和可信度均较好。见表 2、3。

表2 第一轮函询专家意见的协调程度

表3 第二轮函询专家意见的协调程度

2.4 专家函询结果

通过两轮专家函询，依据指标筛选标准，结合专家反馈的意见和小组成员的探讨，对指标条目进行修订。一级指标涵盖了Donabedian模型的3个维度，具有较强的代表性和重要性，予以保留。（1）结构质量维度下的调整。资源配置下的三级指标“中高级职称医生占比”调整为“高级职称医生占比”，原因是日间手术有医师准入制度，对医师资质有较高的要求，修改后更为合理。技术发展方面增加“开展日间手术术式数”“出院患者人次数”2项三级指标，二级指标修改为“服务能力”。信息化建设方面增加“是否建立日间医疗信息化平台”，删除“信息互联互通标准化成熟度测评等级”（可行性赋值的均数小于4.0）。（2）过程质量维度下的调整。流程管理方面删除“手术安全核查率”（可行性标准差大于1，变异系数大于25%）。（3）结果质量维度下的调整。治疗质量方面增加“转专科发生率”。患者安全方面删除“死亡率”（可行性标准差大于1，变异系数大于25%），原因是我国的日间医疗还有待进一步发展，现阶段以低风险手术为主，因而该指标的可行性一般。

2.5 评价模型的权重

本研究建立的三级公立医院日间医疗质量评价体系共包括3个一级指标，11个二级指标和38个三级指标。一级指标判断矩阵CR=0.004，小于0.1，各层级的二级指标和三级指标判断矩阵CR均小于0.1，即通过一致性检验。在一级指标中，权重最大的是过程质量（0.388 8），其次是结果质量（0.332 4），最小的是结构质量（0.278 8）。在结构维度下的二级评价指标中，服务能力权重最大（0.093 4），规章制度权重最小（0.045 4）；在过程维度下的二级评价指标中，诊断质量权重最大（0.171 8），服务效率权重最小（0.094 9）；在结果维度下的二级评价指标中，患者安全权重最大（0.133 1），费用结构权重最小（0.035 3）。指标体系及各指标权重见表4。

表4 三级公立医院日间医疗质量评价指标及权重

3 讨论

3.1 涵盖日间医疗服务全流程管理

本研究聚焦一体化、信息化的流程管理。首先，结构质量是开展日间医疗活动的基础；过程质量是日间医疗质量管理的重要环节；结果质量是诊疗结局和患者体验的集中体现，涵盖了日间医疗全周期和全流程的医疗质量监控与安全管理。其次，信息化建设作为结构质量的组成部分，许多人的研究结果都显示了其重要性[11-14]。搭建专门的日间医疗信息化平台能够对院前、院中和出院后的全流程实现信息化监测，推动日间医疗的精细化管理。此外，使用信息化技术进行同质性问题的推送和在线健康宣教能够解放大量人力，保障医疗服务向更优质的方向发展。值得注意的是，过程质量在一级指标中的权重最大，与宋薇等[10]的研究结果一致，说明规范高效的过程质量管理有利于日间医疗资源的高效利用和日间医疗质量的提高。过程质量中三级指标包括全麻患者入院前麻醉评估完成率和随访完成率，是保障患者安全，提高效率的理想指标。服务效率方面纳入了手术当日取消率和首台手术准时开台率，与蒋丽莎等[15]的研究结果类似。

3.2 契合公立医院高质量发展内涵

日间医疗是公立医院改革的重要内容，是衔接分级诊疗的重要手段，是兼顾医疗质量和效率管理的具体探索。（1）在结构维度下，资源配置中医护比、高级职称医生占比、床护比、中高级职称护士占比的权重位列前四，结果与蒋丽莎等[16]的研究相似，契合公立医院高质量发展中更加注重人才技术要素的指导思想[17]，说明医疗高质量的关键是娴熟的手术或操作，医师和护理人员直接影响着治疗质量、患者安全和患者预后。（2）在过程维度下，兼具流程管理、诊断质量和服务效率指标，是符合公立医院精细化管理模式的具体探索，有利于助推日间医疗规范化发展。（3）在结果质量维度下，患者安全权重排第一位，说明患者安全是医疗质量管理的底线和核心内容，保证患者安全是医疗机构义不容辞的责任和义务。其次是治疗质量，该指标关乎人民群众的生命健康，医疗机构应当充分利用人、财、物、时间、信息等资源，对患者进行正确、及时、安全有效的救治。患者安全和治疗质量的重要性均体现了医疗质量以病人为中心的实质。

3.3 持续完善评价指标体系

我国日间医疗起步晚，据调查目前仍存在日间医疗发展不均衡和非日间医疗中心收治日间患者仍占较大比例等问题[18]，且目前关于日间医疗质量评价指标体系的研究较少。本研究结合德尔菲专家咨询法和层次分析法，专家具有较高的权威性，积极程度较高，专家意见的协调性较好，最终基于Donabedian模型构建了三级公立医院日间医疗质量评价指标体系。结构性质量评价指标可判断医疗机构在日间医疗的资源投入；过程性质量评价指标可评估临床过程的规范性和完整性；结果性质量评价指标可反馈每个干预措施的治疗效果。该指标体系与以往传统的结局评价指标相比更注重日间医疗的质量内涵管理和规范化过程管理，从而辅助决策者实现高效评价、科学管理的最终目标。下一步将该指标体系进行临床应用，进一步完善指标体系的内容，促进日间医疗质量持续改进。