注射用盐酸兰地洛尔药物利用评价标准的建立与应用

于文雯,常 瑜,冯 丹,李清霞,张 琳*

0 引言

肾上腺素β受体阻滞剂是一种应用广泛的心血管疾病治疗药物,在高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的治疗中发挥重要作用[1-3]。研究表明,β受体阻滞剂具有交感神经抑制和心脏保护作用,可提高心力衰竭和心肌梗死患者的生存率,也可有效减少心绞痛患者心绞痛的发作次数[4-6]。

药物利用评价(Drug use evaluation,DUE)最先在美国被提出并应用,是指参照相关资料制定药物合理使用标准,对药物在使用过程中适应证的合理性、用法用量、治疗效果等方面进行合理性评价,并进行适当的干预和纠正[7]。兰地洛尔最初于2002年在日本上市,2020年在我国批准上市,由于国内上市时间较短,许多临床医师对兰地洛尔缺乏认识,且用药案例和经验相对缺乏,容易出现用药不合理和不规范的情况。注射用盐酸兰地洛尔于2022年11月在青岛阜外心血管病医院引进使用,由于目前国内对注射用盐酸兰地洛尔临床合理性应用评价研究较少,因而我们制订了注射用盐酸兰地洛尔DUE标准,并根据此标准对我院临床使用的注射用盐酸兰地洛尔的处方进行点评和分析,旨在为我院临床合理应用注射用盐酸兰地洛尔提供参考,并促进临床合理用药。

1 研究方法

1.1 注射用盐酸兰地洛尔DUE标准的制定 以国内外注射用盐酸兰地洛尔说明书为基础,参考2021年《兰地洛尔临床应用中国专家共识》[8]、《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》[9]及国外相关文献[10-12],广泛征求我院心内科及心外科专家的意见,制订注射用盐酸兰地洛尔DUE标准,包括用药指征、用药过程及用药结果3个方面[13]。

1.1.1 用药指征 (1)适应证:①手术时发生的快速心律失常的紧急治疗:心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速;②手术后循环功能动态监护时发生的快速心律失常的紧急治疗:心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速;③心功能不全患者快速心律失常的治疗:心房纤颤、心房扑动;④难治性和紧急致命性心律失常的治疗,室性心动过速、室颤;⑤与脓毒症相关的快速心律失常,房颤、房扑以及窦性心动过速;⑥儿童心功能不全患者的室上性心动过速、心房颤动、心房扑动。(2)禁忌证:心源性休克患者;糖尿病酮症、代谢性酸中毒患者;Ⅱ级以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征等过缓型心律失常患者;肺动脉高压引起的右心功能不全;未经治疗的嗜铬细胞瘤患者;对本品成分有既往过敏史者。

1.1.2 用药过程 (1)配置方法:50 mg/瓶,用5 ml以上的生理盐水溶解;若静滴浓度为10 mg/ml以上,会使皮肤发生局部反应或坏死。给药途径:本品只能静脉输注给药,不可采用其他给药途径。(2)用法用量:①手术过程中发生快速心律失常(心房纤颤、心房扑动和窦性心动过速)的紧急治疗:以125 μg/(kg·min)负荷,以10～40 μg/(kg·min)维持;②手术后循环功能动态监护时发生快速心律失常(心房纤颤、心房扑动和窦性心动过速)的紧急治疗:以60 μg/(kg·min)负荷,以10～40 μg/(kg·min)维持;③心功能不全患者发生快速心律失常心房纤颤、心房扑动的治疗:成人及儿童1～10 μg/(kg·min);④难治性和紧急致命心律失常:室颤、血流动力学不稳定的室性心动过速,1～10 μg/(kg·min),最大剂量增加至40 μg/(kg·min);⑤与脓毒症相关的快速性心律失常:房颤、房扑和窦性心动过速,1～20 μg/(kg·min)。(3)不同体重患者静脉持续给药速度。根据用法用量,总结出不同体重患者静脉持续给药速度表(表1,配置方法为兰地洛尔150 mg加入到50 ml生理盐水中),便于临床快速确定给药剂量和给药速率。心功能不全患者,推荐剂量为1～10 μg/(kg·min),无心功能障碍患者,推荐剂量为10～40 μg/(kg·min)。(4)治疗过程监测:病历中记录了药物使用前后心率及血压。(5)药物相互作用:合并用药注意事项见表2。

表1 注射用盐酸兰地洛尔不同体重患者静脉持续给药速度表(ml/h)

1.1.3 用药结果 (1)临床疗效:房颤、房扑及窦性心动过速患者的快心室率降低,心慌、憋气减轻,心功能改善。(2)不良反应:使用过程中最容易出现的不良反应为低血压(发生率1%～10%),其他还有可能发生的不良反应(发生率<1%)有心动过缓、ST段下降、肺动脉压升高、气喘、低氧血症、休克、心跳骤停、窦房结停搏、重度心动过缓等。

1.2 注射用盐酸兰地洛尔DUE标准的应用 我院临床药师对2023年1-6月使用注射用盐酸兰地洛尔的所有住院患者,调取其病历(共100份),按照住院医嘱专项点评办法及以上制定的注射用盐酸兰地洛尔DUE标准,对兰地洛尔的使用情况进行点评及统计分析。

2 结果

2.1 注射用盐酸兰地洛尔使用科室分布 注射用盐酸兰地洛尔使用排名前三位的科室分别为心内科(50例,50.0%)、心外科(28例,28.0%)和CCU(16例,16.0%),见表3。

表3 注射用盐酸兰地洛尔使用科室排名

2.2 注射用盐酸兰地洛尔DUE评价结果 100例患者在使用注射用盐酸兰地洛尔过程中(表4),溶媒选择、溶媒体积、给药途径均合理,无相关禁忌证。不符合DUE标准的主要体现在用法用量不合理(15例,15.0%)、适应证不合理(11例,11.0%)、临床疗效不佳(使用后心率未降低,28例,28.0%)、发生不良反应(2例,2%)、无使用前后血压和心率记录(1例,1%)。此外,有36例患者在联合用药过程中使用了与兰地洛尔有相互作用的药物。

表4 注射用盐酸兰地洛尔DUE评价结果

3 讨论

心律失常具有发病不规律、病情可轻可重、可发生于任何年龄段和任何人群的特点,重者需要紧急治疗,就地抢救,而药物治疗是心律失常最基本的治疗手段[9,14]。房颤/房扑伴有快心室率需要迅速治疗,而β受体阻滞剂通常是控制心室率的首选药物[8]。其中,超短效β受体阻滞剂(艾司洛尔、兰地洛尔)具有起效快、代谢快、停药后β受体阻滞作用消失快的特点,在心律失常,尤其是手术过程中和手术后突发的快速心律失常的紧急治疗中发挥重要且不可替代的作用[15-16]。与艾司洛尔相比,兰地洛尔具有对心脏β1受体选择性更高、起效更快、心脏抑制作用更弱、低血压发生率更低的优点(见表5)。兰地洛尔对心脏β1受体的阻滞作用约为β2受体的255倍,对β1受体的高选择性使其可作为心衰患者治疗心律失常的一线药物,同时也是心脏手术围手术期心动过速治疗的最佳选择[8]。研究发现,兰地洛尔可以抑制交感神经活性,减慢房室传导,抑制由儿茶酚胺引起的心博数增加,从而改善快速心律失常,可使房颤/房扑、窦性心动过速的心室率减慢,且对心脏的负性肌力作用较小,低血压副反应发生率较低[17-19]。艾司洛尔由于负性肌力、低血压等副作用发生率较高,临床应用受限,尤其对于血流动力学不稳定的患者及心衰患者,兰地洛尔可能会是更好的选择[20]。

表5 艾司洛尔与兰地洛尔作用特点比较

我院是一家以治疗心血管疾病为主的特色专科医院,心律失常患者数量多、基数大,抗心律失常药物应用频率高、范围广,因此,规范我院抗心律失常药物的应用具有非常重要的意义。本研究根据制定的注射用盐酸兰地洛尔DUE标准,对我院100例患者使用注射用盐酸兰地洛尔的医嘱进行点评。研究结果显示,注射用盐酸兰地洛尔使用排名前三位的科室为心内科、心外科、CCU,符合注射用盐酸兰地洛尔适应证的使用科室分布范围,主要包括快心室率的房颤、房扑及窦性心动过速患者。由于注射用盐酸兰地洛尔只能用5 ml以上的生理盐水溶解,且只能静脉输注给药,溶媒选择和给药途径单一,因而溶媒的选择和体积及给药途径指标达标率为100%。我院医师目前在注射用盐酸兰地洛尔使用过程中均做到无禁忌证用药,但出现了11例适应证不适宜,其中9例并非房颤、房扑患者,且心率也未达到窦性心动过速标准,2例为单纯心绞痛。分析其主要原因可能是由于医师对兰地洛尔的适应证了解不全面,与其他中长效β受体阻滞剂的用法相混淆;此外,有的外科医师将兰地洛尔用于预防或控制心室率的治疗,此用法未在说明书和共识中提及[10],但在国外文献中有相关使用报道[21]。用药不规范还体现在用法用量不合理,由于目前国内注射用盐酸兰地洛尔说明书尚未批准“难治性和紧急致命性心律失常的治疗,室性心动过速、室颤”这一适应证,且缺乏用药经验和案例,因此,对于该适应证的治疗,有的医师用法用量比较保守,对于心功能正常患者,有的医师仍然采用1～10 μg/(kg·min)的给药剂量,可能出现因治疗剂量不足而导致治疗效果不佳的情况。药师查阅文献并广泛听取心内科、心外科专家建议,收集临床用药经验,确定了给药剂量和给药速率,即心功能不全患者,推荐剂量为1～10 μg/(kg·min),无心功能障碍患者,推荐剂量为10～40 μg/(kg·min)。

本研究显示,100例使用注射用盐酸兰地洛尔的病历中,临床疗效不佳的比例为28.0%。部分临床医师反映,兰地洛尔降低心室率的治疗效果不如艾司洛尔。药师查阅病历,统计了100例患者兰地洛尔的使用剂量和治疗周期,分析其主要原因:①兰地洛尔作为刚刚在国内上市不久的新药,临床医师对其了解不够,用药经验较少,用药剂量较为保守,28例使用后心率未降低的病历用药剂量大多为1～2 μg/(kg·min),而兰地洛尔最大维持剂量为40 μg/(kg·min),临床用药未达到有效治疗剂量可能是兰地洛尔用药效果不佳的原因之一;②有的临床医师在使用小剂量兰地洛尔而心率未降低时,未增大剂量或延长治疗周期,而换用艾司洛尔或继续小剂量给药,从而可能导致未达到最佳的治疗效果。

用药过程中2例患者出现低血压(血压低于90/60 mmHg),均为一过性低血压,停药后血压恢复正常。此外,有36例患者在使用兰地洛尔期间使用了其他可能存在相互作用的药物,占比较高,提示临床医师在此类情况下使用兰地洛尔时,应根据患者个体情况减少剂量或慎重用药。

DUE是对临床用药合理性进行监控、评价并促进临床合理用药的有效方法之一[7]。本研究通过广泛查阅文献并综合我院临床专家意见,制定了注射用盐酸兰地洛尔DUE标准,并综合国外说明书,添加了难治性心律失常等适应证及其用法用量,制作了不同体重患者静脉持续给药速度表,便于临床快速确定给药剂量和速率。在此基础上,对我院临床使用兰地洛尔的医嘱进行点评及统计分析,总结了在兰地洛尔临床用药过程中不规范、不合理的问题并分析原因,反馈给临床并进行适当干预。在对注射用盐酸兰地洛尔的临床使用干预和纠正后,将对兰地洛尔的使用情况进行再评价,并不断修改和完善DUE标准,以期更好地服务于临床,促进合理用药。