穴位贴敷联合吞咽障碍治疗仪治疗脑梗死恢复期吞咽障碍临床研究

余小锋，吴晓敏

1. 金华市中心医院，浙江 金华 321000；2. 浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

吞咽障碍在脑梗死恢复期后遗症中较为常见，是因吞咽运动相关神经受损致神经失调无法将水和食物经口腔推送至胃，而易引起饮水呛咳、进食缓慢费力及口鼻食物反流等多种合并症，可引发吸入性肺炎、营养不良等，严重影响患者生活质量[1]。吞咽障碍治疗仪在吞咽障碍治疗中为一种常用疗法，该疗法通过低频脉冲电流对吞咽肌肉群产生刺激作用，使吞咽反射灵活性增强，而达到改善吞咽功能的效果[2]。但单一采取该疗法疗程较长，短期内难以达到理想效果。随着中医对脑梗死后吞咽障碍治疗研究的深入，中医康复技术的治疗优势凸显。其中穴位贴敷疗法通过对穴位进行药物贴敷，对脏腑气血、经络具有调节作用，可提高吞咽障碍治疗效果。本研究观察穴位贴敷联合吞咽障碍治疗仪治疗脑梗死恢复期吞咽障碍患者的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准脑梗死符合参考文献[3]中的诊断标准。经MRI 或CT 可见梗塞病灶；伴有吞咽障碍，于脑梗死发病2 周后发作，处于恢复期。吞咽障碍符合参考文献[4]中的诊断标准。以饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍、咽反射消失或减弱为主要表现。

1.2 辨证标准符合参考文献[5]中风痰瘀阻证辨证标准。症见：吞咽困难，舌强语謇，偏身麻木，半身不遂，头晕目眩，口舌歪斜；舌暗淡或有紫斑，苔薄白，脉弦滑或沉涩。

1.3 纳入标准满足上述诊断标准和辨证标准；40 岁＜年龄≤80 岁；病程3 个月以内；洼田饮水试验（WST）评级≥3 级；能配合完成各项评估和临床检查；研究实施前取得患者及其家属知情同意。

1.4 排除标准处于脑梗死急性期；因其他疾病所致的吞咽障碍；合并脑部肿瘤；有其他重要脏器慢性疾病及各种出血倾向疾病；有精神异常、意识沟通障碍等影响疗效判断；研究中途死亡或中止研究。

1.5 一般资料将2020 年9 月—2022 年6 月金华市中心医院收治的150 例脑梗死恢复期患者按随机数字表法分为观察组和对照组各75 例。观察组男42 例，女33 例；年龄45～78 岁，平均（62.92±10.56）岁；病程16～28 d，平均（21.56±5.80）d。对照组男40 例，女35 例；年龄42～80 岁，平均（63.45±11.04）岁；病程18～30 d，平均（22.18±5.25）d。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过金华市中心医院伦理委员会审核批准[（2020）伦审第（188）号]。

2 治疗方法

2 组均给予降压、改善脑血液循环、抗凝、降脂、稳斑及营养脑神经等常规对症治疗，同时配合吞咽训练等。

2.1 对照组给予吞咽障碍治疗仪治疗。使用湖南德祐医疗设备有限公司生产的吞咽障碍治疗仪，型号为DY-8500，选择T/R 低频模式。取患者半卧位，将治疗仪主电极板固定于患者下颌处，辅电极板固定于患者颈后第7 颈椎处，设置电流参数时根据患者耐受情况而定，每刺激1 s 后休息3 s，每次20 min，每天1 次。连续治疗4 周。

2.2 治疗组在对照组基础上给予穴位贴敷治疗。穴位贴敷选择人迎、廉泉及天突穴，以金华市中心医院自拟的祛痰治呛方为穴位敷贴药方。处方：法半夏、石菖蒲、胆南星各10 g，三七、白附子各6 g，细辛3 g。上述药物研磨成细粉，加入一定比例蜂蜜、黄酒调和成糊状，加热后放凉。操作方式：局部皮肤常规消毒后，取适量药物置于海氏海诺无菌敷贴外敷于穴位，贴敷时间为6 h，每天1 次，每周6 次。连续治疗4 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。治疗4 周后评价2 组临床疗效。②吞咽功能。治疗前后通过WST 评估2 组吞咽功能。给予患者饮用30 mL 温水，饮水过程中观察呛咳发生情况。1 级：可1 次咽下，未发生呛咳；2 级：可1 次或2 次咽下，未发生呛咳；3 级：可1 次咽下，出现呛咳；4 级：分2 次以上咽下，出现呛咳；5 级：难以全部咽下，呛咳不断[6]。治疗前后行电视X 线透视吞咽功能检查（VFSS），给予患者服用10 mL 泛影葡胺，无误吸情况下，再服用60 mL 泛影葡胺，在透视下观察患者食管蠕动、收缩程度和速度、咽部活动、泛影葡胺流动方向、梨状隐窝及残留物情况，满分10 分，分值越低则吞咽障碍越严重[7]。治疗前后进行标准吞咽功能评价量表（SSA）评分。观察患者意识、呼吸、自主咳嗽、声音强弱、咽反射及唇、头部和躯干控制情况，分值为8～23 分；取患者直立坐位，给予患者饮用5 mL温水，饮用过程中观察吞咽动作、吞咽时是否有哽咽或咳嗽情况等，分值为5～11 分；给予患者饮用60 mL 温水，观察患者吞咽过程中是否存在声音嘶哑、喘息及咳嗽情况，分值为5～12 分。量表满分18～46 分，吞咽功能越差分值越高[8]。治疗前后采用功能性经口摄食量表（FOIS）评估患者摄食能力。1 分为不能经口进食；2 分为可进食液体食物或最少量食物，主要进食依赖管饲；3 分为需依赖管饲进食液体食物；4 分为可经口进食单一质地食物；5 分为多种质地食物均可经口进食，但需特殊准备；6 分为可完全经口进食，但限制一些特殊食物；7 分为经口进食且完全无限制[9]。③生活质量。治疗前后采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评定2 组生活质量。该量表包括心理压力、恐惧心理、食物选择、进食愿望及进食持续时间等，共11 个项目，44 个条目，总分44～220 分，生活质量越好则分值越高[10]。

3.2 统计学方法采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料比较采用Z检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照参考文献[5]拟定。治愈：吞咽困难，舌强语謇等症状消失，SSA 评分处于正常范围，WST 分级评定为1 级；显效：上述症状显著改善，WST 分级提升≥2 级；有效：上述症状较治疗前有好转，WST 分级提升1 级；无效：上述症状及WST 分级无改善或加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率90.67%，高于对照组78.67%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后WST 分级比较见表2。治疗前，2 组WST 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组WST 分级均改善（P＜0.05），且观察组改善效果优于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后WST 分级比较例

4.4 2 组治疗前后VFSS、SSA、FOIS 评分比较见表3。治疗前，2 组VFSS、SSA、FOIS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组VFSS、FOIS 评分均升高（P＜0.05），SSA 评分均降低（P＜0.05），且观察组VFSS、FOIS 评分高于对照组（P＜0.05），SSA 评分低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后VFSS、SSA、FOIS 评分比较（±s）分

表3 2 组治疗前后VFSS、SSA、FOIS 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数75 75 VFSS 评分治疗前4.12±1.10 3.96±1.26 0.828 0.308治疗后8.95±0.88①6.74±1.03①7.839＜0.001 SSA 评分治疗前38.27±5.15 37.85±6.66 0.432 0.615治疗后19.64±3.75①24.13±4.92①6.286＜0.001 FOIS 评分治疗前2.12±0.64 2.05±0.55 0.718 0.421治疗后5.65±0.98①4.20±0.82①9.827＜0.001

4.5 2 组治疗前后SWAL-QOL 评分比较见表4。治疗前，2 组SWAL-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组SWAL-QOL 评分升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后SWAL-QOL 评分比较（±s）分

表4 2 组治疗前后SWAL-QOL 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 类观察组对照组t 值P 值例数75 75治疗前110.76±22.32 114.05±25.08 0.849 0.495治疗后168.92±30.56①142.13±28.45①5.557＜0.001

5 讨论

脑梗死造成的脑损伤性质、损伤程度与吞咽障碍的发生有密切关系[11]。目前，临床对于脑梗死后吞咽功能的恢复以感觉刺激、功能训练及吞咽手法训练为主。吞咽障碍治疗仪为一种现代化理疗康复设备，可通过低频脉冲电流对患者吞咽肌肉群起到刺激作用，不仅能恢复吞咽机制、减轻吞咽困难，还能改善肌肉灵活性和促进血液循环，有效改善吞咽障碍，已成为改善脑梗死后吞咽障碍的一种重要辅助手段[12-13]。但单一使用该疗法恢复慢，疗程长。脑梗死后吞咽障碍归属于中医学中风中经络的一种症状。中医认为，本病病位在脑，症在咽部，病因病机在于痰浊内生，元神受扰，风、火、痰、瘀阻滞经络，气机闭塞不通，痰与痰血互结于咽喉所致，风痰瘀阻证为主要证型。故治疗应以化痰开窍、活血通络为主要原则[14]。穴位贴敷为一种集穴位、药物及经络为一体的中医外治疗法，通过该疗法使药物通过皮肤渗入和刺激穴位、经络，药效直接作用于病灶，对相应的脏腑发挥扶正祛邪、调节气血、疏通经络作用[15]。本研究针对风痰瘀阻证取廉泉穴、人迎穴及天突穴，其中廉泉穴有活血通络、祛瘀排毒作用，适用于失语、吞咽障碍等症；人迎穴可利咽散结、通经活络，适用于喘息、咽喉肿痛等症；天突穴有活血通络、宣通肺气、消肿止痛之效，适用于治疗噎嗝及咽喉肿痛等症。三穴配伍，有疏经通络、调节气血、利咽散结作用。从穴位解剖和现代研究分析，廉泉穴位于舌体骨与下颌下缘之间，其所处位置有舌下神经、舌骨舌肌、舌神经等，刺激该穴位可促进感觉障碍恢复和舌咽部肌群运动，可达到改善摄食-吞咽功能障碍的效果[16-17]；人迎穴位于前颈喉结旁开约3 cm 处，该位置有丰富的周围神经血管，且外侧有迷走神经及舌下神经降支，刺激该穴位可改善吞咽障碍[18]。天突穴位于颈部当前正中线上胸骨上窝中央位置，刺激该穴位可帮助患者形成吞咽反射差，并促进吞咽反射的重建，起到提高吞咽能力的效果[15]。

本研究所用穴位敷贴药物为多年来浙江省金华市中心医院治疗风痰瘀阻所致吞咽障碍的经验方。方中法半夏燥湿化痰，为方中君药；石菖蒲豁痰开窍，与法半夏配伍有助于化痰除湿；三七粉活血化瘀，胆南星熄风定惊、清热化痰，白附子祛痰解痉、散结、止痛，细辛通窍、祛风止痛、解表散寒，石菖蒲、三七粉、胆南星、白附子、细辛配伍为方中臣药，有豁痰开窍、活血化瘀、熄风定惊、通窍散结止痛作用；黄酒活血、通经活络，蜂蜜补中润燥，黄酒、蜂蜜配伍为方中佐使药，可调和诸药，并引药直达病所。诸药配伍，共奏祛风化痰、活血通络、通窍止痛之功，适用于治疗脑梗死后风痰瘀阻证所致吞咽障碍。本研究结果显示，治疗后，观察组治疗总有效率高于对照组，WST 分级优于对照组，VFSS 评分、FOIS 评分及SWAL-QOL 评分高于对照组，SSA 评分低于对照组。提示穴位贴敷联合吞咽障碍治疗仪治疗脑梗死恢复期吞咽障碍，与单一使用吞咽障碍治疗仪比较，可进一步提升临床治疗效果，改善吞咽功能及摄食能力，从而提高生活质量。分析原因在于，针对风痰瘀阻所致的吞咽障碍患者采用具有祛风化痰、活血通络、通窍止痛的中药方，通过辨证论治可达到快速清除病症的效果，同时选择廉泉穴、人迎穴及天突穴将药物进行穴位敷贴，可达到疏经通络、调节气血、利咽散结作用，且中药外治疗法可使药物直达病所，促进各项症状缓解，使患者吞咽功能、摄食能力得到有效改善，在患者吞咽功能及摄食功能得到改善后，患者生活质量随之得到进一步改善。