胸腔积液腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶及其比值在结核性胸膜炎胸腔闭式引流术治疗效果中的预测价值

张银文,曹新超,谢荣景

(沧州市人民医院胸外科,河北 沧州 061000)

结核性胸膜炎是常见的炎性疾病,是由感染结核分枝杆菌造成,主要临床表现为胸腔积液,据统计[1],全球感染结核分枝杆菌的感染率呈逐年上升趋势,严重影响了患者的身体健康。目前临床主要采用胸腔闭式引流术治疗结核性胸膜炎,通过在患者胸腔进行穿刺,根据胸腔内积液情况将流管留置患者胸腔内,缝合引流伤口并固定引流管后,进行胸腔闭式引流,排出胸腔积液[2]。但部分患者经过胸腔闭式引流术治疗后,会再次感染结核分枝杆菌,导致临床治疗无效,复发结核性胸膜炎患者会出现胸痛、发汗、咳嗽、呼吸困难等表现,严重者甚至出现休克、死亡等[3]。因此探寻预测胸腔闭式引流术治疗结核性胸膜炎患者的预后指标非常重要。有研究[4-5]显示,胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)水平与结核性胸膜炎密切相关,ADA是核酸代谢酶,与人体免疫功能密切相关,结核性胸膜炎患者体内结核分枝杆菌水平升高会导致ADA水平升高;LDH是一种含锌的糖酵解酶,是炎症反应的重要指标,当机体内出现严重损伤、炎症、肿瘤或应激刺激时,LDH的水平会升高[5]。由此推测患者胸腔积液ADA、LDH水平可能与胸腔闭式引流术后临床疗效有关,为此,本研究探讨胸腔积液ADA、LDH水平及其比值在预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术临床疗效中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2022年8月沧州市人民医院收治的110例经胸腔闭式引流术治疗的结核性胸膜炎患者作为研究对象,所有患者确诊后均给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案抗结核治疗。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

纳入标准:1)所有病例均符合《肺结核诊治指南》诊断标准[6];2)临床资料完整;3)无胸腔穿刺禁忌;4)年龄>18岁。排除标准:1)患有精神疾病,依从性差者;2)患有急性炎症者;3)凝血功能障碍者。

1.3 分组方法

术后随访9个月,患者于术后9个月入院检查,参照《肺结核诊治指南》中的诊断标准,分为有效组和无效组。有效组:经实验室、影像学及临床病理检查,无胸腔积液以及其他结核活动性病灶,且胸痛、发汗、咳嗽、呼吸困难等症状痊愈或好转;无效组:胸腔内依旧存在胸腔积液,且患者病情无明显变化。

1.4 检测方法

采集患者胸腔积液5 mL,离心后取上清液置入专用试管冷藏备用,采用博科全自动生化仪以速率法检测ADA、LDH水平,ADA试剂盒由武汉赛培生物科技有限公司提供,LDH试剂盒由上海臻科生物科技有限公司提供。ADA检验参考值为2～25 U·L-1,LDH检验参考值为100～245 U·L-1。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术治疗效果

随访9个月,110例结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后临床疗效有效82例(74.55%),无效28例(25.45%)。

2.2 2组基线资料比较

2组患者的年龄、性别、体重、合并基础疾病、婚姻状况、居住状况、主要照顾者等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组基线资料比较

2.3 2组胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值比较

无效组ADA、LDH水平显著高于有效组,LDH/ADA值显著低于有效组,差异均有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 2组胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值比较

2.4 胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值与结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术治疗效果的关系

以结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后临床疗效为因变量(无效=1,有效=2)选择影响因素有统计学意义的变量为自变量,建立Logistic多元回归分析,得到ADA、LDH水平及LDH/ADA值均与结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后临床疗效有关(P<0.001)。见表3。

表3 Logistic多元回归分析

2.5 胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值在预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术治疗效果中的价值

以结核性胸膜炎胸腔闭式引流术后临床疗效为状态变量(无效=1,有效=2),将结核性胸膜炎患者入院时胸腔积液ADA、LDH水平作为检验变量,绘制ROC曲线(见图1—2),结果显示,胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术后临床疗效的AUC均>0.70,有一定诊断价值,其中LDH/ADA比值价值最高。见表4。

1-特异性 1-特异性图1 胸腔积液ADA、LDH水平预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术治疗效果的ROC曲线 图2 胸腔积液LDH/ADA比值预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术治疗效果的ROC曲线

表4 胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术治疗效果的价值分析

3 讨论

结核分枝杆菌是感染形成结核性胸膜炎的主要病原菌,其自溶产物与代谢产物,可进入人超灵敏机体的胸膜腔内,造成炎性细胞和蛋白质纤维素的渗出,进而引发炎性反应;同时胸膜渗透压和胸腔积液形成及回收失衡,淋巴结微孔重吸收减少导致胸腔积液累积,形成胸腔积液[7]。胸腔闭式引流术后临床疗效无效是结核性胸膜炎患者不良预后的重要原因,患者病情复发会出现胸痛、发汗、咳嗽等症状,随着病情发展严重,患者未及时就医,胸腔积液未得到有效控制,进而对心脏、血管等产生压迫,造成呼吸困难,严重者甚至面临休克、死亡等危险[8]。据研究[9]显示,结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后临床疗效有较高无效率,与本研究的25.45%无效率相近,表明结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后有较高复发率。因此探寻可有效预测结核性胸膜炎胸腔闭式引流术后临床效果的指标十分重要。

据研究[10]显示,ADA是参与嘌呤代谢的关键酶,可催化腺嘌呤核苷转化为次黄嘌呤核苷后,再转化成次黄嘌呤,其活性受淋巴细胞和吞噬细胞分化影响,在结核分枝杆菌的刺激下,T淋巴细胞开始增值分化,进而使得ADA的水平提升。ADA在机体细胞免疫中发挥重要作用,广泛分布在机体不同免疫组织单核细胞中,其主要作用是促进淋巴样细胞分泌,促使单核细胞发育成巨噬细胞[11]。LDH是一种含锌离子的金属蛋白,几乎存在于机体所有细胞的细胞质中,同时也是一种糖酵解酶,在丙酮酸和乳酸之间的转化中起重要作用[12]。当机体细胞质破损或机体细胞死亡时,组织中LDH含量呈非特异性升高,因此LDH水平是炎症反应中常见的预测因子[13]。由上述推测结核性胸膜炎患者ADA、LDH水平可能与患者胸腔闭式引流术后临床疗效相关。

本研究结果显示,结核性胸膜炎患者临床疗效无效组ADA、LDH水平显著高于有效组,LDH/ADA比值显著低于有效组,经Logistics回归分析结果显示,ADA、LDH水平和LDH/ADA比值与结核性胸膜炎胸腔闭式引流术后的临床疗效有关,究其原因:ADA主要来源于活化的CD4+T细胞,ADA浓度水平升高和活性升高分别对应CD4+T细胞活化增值和细胞代谢程度增强[14];在人体中,和诊断相关的同工酶有ADA1与ADA2,而结核性胸膜炎患者胸腔积液中主要以ADA2为主,随着病情发生水平升高[15]。有研究[16]指出,在结核分枝杆菌感染的特异性免疫中,ADA受到T淋巴细胞和吞噬细胞的影响,其活性与分化大幅提升,导致检测胸腔积液中ADA水平增高。另外,随着ADA的研究越来越多深入,关于测量ADA方法也在不断完善,目前全自动生化分析仪检测的ADA水平具有较高的准确性,大大降低了患者诊断时出现误诊的概率;同时ADA水平具有较高的灵敏度和特异度,其可作为鉴别结核性胸腔积液的诊断指标,并且这一检测方法在临床中已广泛使用[17]。LDH存在机体所有细胞的细胞质中,血清中水平明显低于组织,LDH是胸膜炎程度的标志物[18],当血清与组织中LDH进入胸腔积液后,LDH水平升高,结核性胸膜炎患者胸膜间皮细胞核巨噬细胞,与具有强阳性的LDH细胞产生强烈化学反应,LDH水平数值越高,炎症反应越明显[3]。此外,本研究结果显示,LDH/ADA比值无效组显著低于有效组,究其原因是病理过程中,结核性胸膜炎患者胸膜组织会因为单核细胞和巨噬细胞浸润,以及单核细胞发育成巨噬细胞而出现慢性肉芽肿性炎症[19],因此出现了单核细胞和巨噬细胞水平相对较高,但是结核性胸膜炎患者胸膜组织损伤不大的情况,故而导致LDH/ADA比值相对较低。

本研究绘制ROC曲线结果显示,胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值预测结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术治疗效果的AUC均>0.70,有一定诊断价值,其中LDH/ADA比值价值最高。表明胸腔积液ADA、LDH水平对预测结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后临床疗效有积极意义。未来临床可根据患者术前胸腔积液ADA、LDH水平,评估患者胸腔闭式引流术后临床疗效无效风险,对高风险者采取针对性治疗,以改善患者预后。

综上所述,胸腔积液ADA、LDH水平及LDH/ADA比值与结核性胸膜炎患者胸腔闭式引流术后临床疗效密切相关,有一定预测价值。