IVUS指导下PTCRA+PTCSI治疗严重冠脉钙化13例

2024-03-02吴燕璞

云南医药 2024年1期

吴燕璞,何明,杜勇

(曲靖市第一人民医院心血管内科,云南曲靖 655000)

经皮冠状动脉内介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗冠心病最有效而常用的非药物手段[1]。但冠脉严重钙化患者行支架植入可能发生支架受阻、支架毁损、支架脱载、冠脉夹层、冠脉穿孔、亚急性支架内血栓、远期支架内再狭窄等不良后果[2]。PCI术前对严重钙化的血管进行预处理可提高支架植入成功率[3]。日本80%的PCI手术应用血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)引导,30年来伴随介入技术发展,中国的IVUS应用日益普及,但IVUS引导下对严重钙化血管实施冠脉内旋磨(roational coronary aherctomy,PTCRA)联合支架植入(percutaneous coronary stend implantation,PTCSI)疗效与安全性的相关研究尚少。本研究旨在探讨IVUS引导下冠脉内RA联合支架植入治疗冠脉严重钙化的有效性及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收集2021年4月-2023年5月13例在曲靖市第一人民医院行冠脉造影显示冠脉狭窄≥80%并在IVUS指导下实施冠脉内RA+支架植入患者13例,其中男性8例、女性5例,平均年龄71.8±15.6岁,基础病含高血压4例、糖尿病3例、高脂血症2例。纳入标准:符合冠心病的诊断标准,且IVUS检查结果证实为重度冠脉钙化。排除标准:(1)急性或亚急性血栓形成;(2)自身冠脉夹层;(3)>70°成角病变;(4)严重心力衰竭;(5)指引导丝无法通过病变、桥血管病变。本研究经医院伦理委员会审核通过,所有受试者均知情同意。

1.2 手术过程、研究对象的方法

常规方法经桡动脉完成冠脉造影。冠脉中度钙化定义为心脏搏动期间见清晰的高密度阴影,重度钙化定义为心脏搏动或不搏动均见清晰高密度阴影[4]。造影确认中重度钙化者,应用iLab IVUS系统(Boston Scientific,美国)行IVUS探查,经指引导管将超声探头送达待查冠脉病变的远端,冠脉内注射硝酸甘油200μg后连接IVUS系统,借助自动回撤装置以0.5mm/s恒速自动回撤探头至导引导管内,实时连续存储并分析IVUS图像,测量狭窄程度、钙化弧度、最小管径、最小管腔面积、病变形态、病变长度、钙化结节等。IVUS显示钙化连续环状弧度≥270°则行冠脉内旋磨,钙化连续环状弧度>180°～270°,则行球囊扩张,球囊膨胀不良则改行冠脉内旋磨。旋磨仪(Boston Scientific,美国)的旋磨头直径分别为1.25mm、1.5mm和1.75mm,根据IVUS结果按0.5～0.6∶1原则选择。按生理盐水500mL+2000IU普通肝素+4mg硝酸甘油配制旋磨冲洗液,旋磨术中持续加压滴注。旋磨头先以低转速(60000r/min)抵达病变近段,再以高转速(140000～170000r/min)“慢进快退”实施旋磨,每次旋磨10～20s,间隔20～90s可重复3～7次,术中出现血压低可酌情静脉泵入升压药,出现慢血流或无复流则立即停止旋磨,冠脉内适量间断注射硝普钠、尼可地尔、腺苷等改善冠脉微循环,冠脉血流改善后可继续旋磨。支架植入前动脉推注普通肝素100U/kg,术中每1小时再追加1000U。支架完全覆盖靶病变、靶病变残余狭窄≤20%、前向血流心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)危险评分3级判为手术成功并结束手术。

1.3 观察指标

患者治疗前后的最小管腔直径、最小管腔面积、手术时长、支架数量、支架尺寸,住院期间心源性死亡、心肌梗死、靶血管再次血运重建等。

1.4 统计分析

2 结果

13例患者被旋磨+支架干预的前降支病变10例、右冠病变3例,术后即刻成功率100%,1例出现术后休克及心衰经升压、强心后好转,1例术前植入临时起搏器,13例均未出现急性血栓形成、支架内再狭窄、穿刺部位血肿等。治疗后冠脉最小管径和最小管腔面积较治疗前增加(3.24±0.49mm VS 1.94±0.25mm,8.10±1.47mm2VS 2.74±0.47mm2,P<0.05),13例患者共植入支架33枚,平均2.54枚/例。旋磨头直径1.54±0.17mm,平均旋磨次数5.15±1.46次,平均旋磨时间16.65±6.27s/次,平均旋磨总时长79.23±1.46s,平均手术时长113.20±28.40min。13例患者均顺利出院,见表1、表2、表3。

表1 13例患者的临床资料

表2 13例患者手术资料

表3 13例患者治疗前后的最小管腔直径、最小管腔面积比较

3 讨论

冠脉钙化灶的主要成分羟磷灰钙是高度不可溶解物质[5],单纯球囊扩张[6]或支架植入难于恢复丢失的管腔,IVUS显示的管壁钙化病变为白色高亮度回声,其后伴黑色声影,虽不能评估斑块厚度但可实时显示360度血管截断面、管壁厚度、管腔大小和形状,精确测量管腔内径及截面积,甚至可辨认斑块属于钙化或纤维化或脂质病变,为实施PCI提供引导[7,8]。本研究先根据冠状动脉造影结果初步判断中重度钙化,再被IVUS证实钙化周径>180度,IVUS辅助支架尺寸及植入部位选择,13例PTCRA+PTCSI手术均获满意疗效。

PTCRA根据“差异切割”或“选择性切割”理论,借助橄榄形带钻石颗粒的旋磨头高速旋转,选择性磨蚀去除纤维化或钙化严重的斑块,不损伤弹性良好的正常冠脉管壁。本研究未发生冠脉夹层等严重并发症,提示IVUS引导下PTCRA+PTCSI安全高效。

确保支架植入后充分膨胀贴壁对减少支架内血栓和再狭窄至关重要。IVUS指导下选择合适尺寸的旋磨头及观察支架释放效果,可减少旋磨次数及旋磨时长,减少血管壁损伤,减少无复流及慢血流风险,提高手术成功率,减少术后并发症[9]。本研究为优化PCI效果采用术中IVUS引导,对治疗冠脉严重钙化有较好的有效性和安全性。