发泡试验及经食道超声在卵圆孔未闭诊疗中的应用价值

丁成彦,高秋霞,陈 玲,张 平,朱红梅,徐菊仙

(曲靖市第一人民医院 1.心血管内科 2.超声科,云南 曲靖 655000)

卵圆孔未闭是胚胎期心房间隔的生理性缺损,卵圆孔是胎儿血循环重要通道,来自母体的养分沿脐静脉血流经此到达左侧心腔并被送达全身。卵圆孔多在出生1年内自行闭合,若超过3年不闭合称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。约25%的成年人存在PFO[1],是成年人最常见的先天性心脏畸形。多数PFO无跨房间隔分流,不需治疗干预。国内外研究证实:部分PFO是反常栓塞和原位血栓的原因,可造成隐匿性缺血性卒中、偏头痛、不明原因头昏和晕厥、短暂脑缺血发作等临床危害[2]。PFO封堵中国专家共识[3]建议对右向左分流(right-to-left shunt,RLS)III级以上的PFO患者实施介入封堵以降低反常栓塞及原位血栓发生率。经胸超声心动图(transthoracic,echocardiography,TTE)、经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)、右心声学造影(Contrast echocardiography of the right heart,CTTE)、经颅多普勒超声发泡试验(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)、心腔内超声心动图(intracardiac echocardiography,ICE)均是诊断PFO的重要手段。多种方法联合应用可扬长避短、优势互补。本研究探索TTE、CTTE、c-TCD、TEE联合应用于PFO精确诊断及指导介入封堵术前决策的价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年11月-2023年3月在曲靖市第一人民医院初诊PFO的患者68例,男性23例,女性45例,年龄最小13岁,最大72岁,平均(48.85±13.45)岁,部分PFO合并的基础疾病及高危因素包括高血压、吸烟、糖尿病、高血脂,合并的并发疾病有脑梗死、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、偏头痛。患者的一般情况,见表1。

表1 68例初诊PFO患者的一般情况[n(%)]

入选标准:(1)12岁≤年龄≤72岁;(2)心肺功能正常,可配合完成Valsalva动作;(3)患者双侧颞窗可探及大脑中动脉血流信号;(4)可顺利实施TTE、TEE检查。

排除标准:(1)主动脉和头颈血管病变;(2)器质性心脏病及心律失常(急性心肌梗死、肺心病、先天性心脏病和/或重度紫绀伴右向左大量分流或双向分流、心房颤动、恶性心律失常);(3)酸中毒;(4)急性肺栓塞和重度肺动脉高压;(5)发热及重度感染性疾病;(6)食管静脉曲张、食管狭窄、吞咽功能障碍;(7)严重心肝肾功能不全;(8)严重凝血功能障碍;(9)神志不清。

所有患者均签字同意接受TEE、CTTE、c-TCD检查和相应治疗。

2 检查方法

2.1 右心声学造影检查

采用Philips IU彩色多普勒超声诊断仪,配2.5MHZ相控阵探头。由资深超声医师完成操作,检查前详细询问病史,患者取左侧卧位,TTE全面检查心脏结构后,将探头置于大动脉短轴切面、剑突下双房切面及心尖四腔切面,充分显示房间隔的同时嘱患者做Valsalva动作,检查卵圆窝处房间隔是否呈“搭错样”结构,彩色多普勒显像观察房水平有无过膈血流束。然后患者取平卧位,左侧肘前静脉推注手震荡盐水,建立肘前静脉留置通道,连接三通管,使用激活盐水微气泡造影剂,1支10mL注射器抽取8mL生理盐水和1mL自体静脉血,另1支10mL注射器抽取1mL空气,借助三通开关反复快速推注20次以上,确保空气和含血生理盐水充分混合。造影开始后,先将造影剂弹丸式快速注入患者体内,注入后3个心动周期内取心尖四腔切面仔细观察右心房有无微泡跨隔进入左心房及左心室腔,必要时重复做Valsalva动作或再次推注造影剂后超声探查[4]。如患者左心未见微气泡判为阴性,探及左心房内微气泡则根据微气泡数量分四个等级:I级:可见1～10个微气泡/帧图像;II级:可见11～30个微气泡/帧图像;III级:可见30个以上微气泡/帧图像;IV级可见左房充满微气泡[5]。

2.2 c-TCD检查

采用深圳德力凯EMS-9UB型经颅多普勒检测仪和2.0MHZ探头实施c-TCD,患者安静平卧、头架固定,采用双通道双深度模式探查双侧大脑中动脉,确保双侧颞窗处清晰探及大脑中动脉的血流频谱信号。探头置于双侧颞窗,经肘前静脉推注手震生理盐水,注射5秒后嘱患者完成Valsalva动作并坚持10秒,分别在静息状态和Valsalva动作10秒钟内探查大脑中动脉血流频谱,观察双侧大脑中动脉内是否出现微栓子及微栓子出现的时间、数量。10秒内大脑中动脉探及微栓子信号即为RLS阳性。根据单侧大脑中动脉微栓子数量将RLS分四级:0级:未见微栓子;I级:单侧微栓子数量1～10个;II级:单侧微栓子11～25个;III级:单侧微栓子>25个且非雨帘状;IV级:雨帘状(已难识别单个微栓子),见图1、图2。

图1 CTTE左心微气泡量化分级图1A:I级;1B:II级;1C:III级;1D:IV级

图2 c-TCD大脑中动脉微栓子信号图2A:I级;2B:II级;2C:III级;2D:IV级

2.3 TEE检查

检查前患者清醒空腹,口咽部用盐酸达克罗宁胶浆表面麻醉,患者左侧卧位,口中放置咬合保护器,探头经口腔插入食道,多角度仔细探查患者的房间隔并存储图像后撤除食道探头。复习图像判断有无PFO及其直径、PFO隧道长度、是否合并房间隔缺损[6]、房间隔膨出瘤、有无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网,有无肥厚的继发膈[7]。本研究以TEE结果为诊断PFO的金标准。

2.4 介入封堵治疗

经TEE、CTTE、c-TCD联合确诊PFO且RLS≥III级的患者按常规方法完成PFO经导管介入封堵术[8]。

2.5 统计学分析

3 结果

表中的68例疑诊PFO患者,是TTE初诊的65例+3例被TTE排除但最后被TEE确诊的PFO的总数。TTE初诊PFO的65例患者中,7例(10.7%)被TEE排外PFO,TTE排除PFO的3例(4.4%)有偏头痛或脑卒中史的患者被TEE确诊PFO。61例PFO患者行CTTE定量,RLS阳性者静息状态27例、Valsalva动作期间42例。行c-TCD定量,RLS阳性者静息状态30例、Valsalva动作期间52例。CTTE与c-TCD联合定量,61例均判为RLS阳性,两种方法单独应用时出现的假阴性均被另一方法判为真阳性,见表2。

表2 确诊PFO的61例患者采用不同方法评估PFO的结果比较

61例患者经CTTE与c-TCD联合定量跨隔分流,RLS=I级5例(8.2%),RLS=II级5例(8.2%),RLS≥III级51例(83.6%),RLS≥III级的51例患者均成功实施了经导管介入封堵手术。CTTE加Valsalva动作的阳性率高于静息状态差异有统计学意义(72.1% VS 44.3%,P<0.05)。C-TCD加Valsalva动作的阳性率也高于静息状态(85.2% VS 49.1%,P<0.05)。CTTE与c-TCD的RLS≥III级总检出率相当差异有统计学意义(72.1% VS 85.2%,P>0.05)。CTTE与c-TCD联合应用则RLS≥III级的检出率高于单用其中任何方法差异有统计学意义(100% VS 72.1%或85.2%,P<0.05)。

4 讨论

伴随医疗科技进步和公众健康意识提高,PFO的关注度日益增高,研究显示PFO引起反常血栓或原位血栓是缺血性脑卒中重要病因之一[9,10]。隐源性脑卒中患者合并PFO高达32～50%。国内外已公认PFO是不明原因脑卒中、偏头痛等缺血性疾病的主要致病因素,PFO患者发生血栓栓塞事件的相对危险高出正常人群4倍。提高PFO检出率,通过简便、易行、无创、可重复的方法对PFO定性和定量,对正确诊治PFO意义重大。

目前临床常用的PFO检查方法包括TTE、TEE、CTTE、c-TCD。本研究和文献报道提示这些方法单独应用均各有优缺点。TTE简便、经济、无创、省时、省力、易重复,患者容易配合valsalva动作,可观察房间隔的完整性、各腔室大小、心功能、瓣膜功能和心内血栓。由于受多种因素干扰,TTE检出PFO误差偏大,易漏诊及误诊,报道的PFO诊断敏感性仅为50%,只能作为PFO的初筛手段。TEE不受肺气干扰诊断PFO明显优于TTE,可清晰显示PFO的大小、隧道长度、判断PFO与上下腔静脉开口、主动脉及心瓣膜的空间关系,是诊断PFO的“金标准”,还可指导术中选择封堵器,缺点是属于半有创操作、检查前需禁水禁食及麻醉,患者不易完成标准的valsalva动作、部分患者不耐受、存在食管静脉曲张、食管狭窄、吞咽功能障碍等禁忌症限制其更广泛应用。因PFO并非持续开放,故TEE仍有10%误诊率。心腔内超声心动图(intracardiac echocardiography ,ICE)价格昂贵、操作风险较高,不作为诊断PFO的常规手段。近年来CTTE和c-TCD因无创、简便、易重复等优点,更易被患者接受,可准确评估PFO在静息状态或Valsalva动作期间的右向左分流量,是评估PFO是否需要介入封堵的有效手段;但不能提供心内结构的信息,难于判断PFO是否合并房间隔缺损、房间隔膨出瘤、室间隔缺损、动脉导管未闭,不能证实PFO隧道长短,有无过长下腔静脉瓣或希阿里氏网,有无继发膈肥厚,是否合并重度肺动脉高压、重度紫绀伴右向左大量分流或双向分流、肺心病、严重心功能不全、急性心肌梗死等介入封堵禁忌症,单独应用均存在一定比例假阴性。本研究68例TTE初筛阳性和症状提示的3例患者均被TEE单独或CTTE与c-TCD联合检查确诊为PFO,发现RLS≥III级并获得恰当治疗,提示CTTE、c-TCD结合TEE可优势互补,相互验证,将PFO诊断正确率提高至100%。TEE可准确了解PFO直径、形态、是否合并房间隔缺损、房间隔膨出瘤、隧道长度等,有助于指导封堵器选择,提高手术成功率,降低并发症。但本研究搜集的样本偏小,观察时间较短,所得结论有待进一步验证。

综上所述,TTE可用作PFO初筛手段;CTTE与c-TCD联合可定性和定量PFO患者的跨隔分流,是判断介入封堵指征重要手段;TEE可展示PFO三维形态及比邻结构,指导封堵器选择,提高手术成功率,减少并发症。三种方法联合对确诊PFO和辅助介入封堵术前决策有重要临床价值。