醒脑开窍针刺法联合经颅磁刺激对缺血性卒中后恢复期抑郁状态的影响

刘彦麟,杨喜兵,任宏斌,王笑梅,于亚洁,罗开涛

(1.浙江中医药大学,杭州 310000;2.浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院,嘉兴 314001)

缺血性卒中作为临床常见疾病之一,其诸多并发症是临床治疗的重点与难点,卒中后抑郁主要表现为患者空虚、沮丧和绝望心境,并在卒中症状的基础上出现睡眠障碍、全身无力、头晕健忘等[1-3],形成因患者不配合治疗导致肢体功能无法恢复的恶性循环。研究发现,在卒中后5 年内抑郁的发生率高达31%[4]。醒脑开窍针刺法是卒中恢复期常用的针刺方法之一,对于患者肢体功能和意识状态均有较好的疗效[5]。重复经颅磁刺激治疗抑郁有一定疗效[6]。为探究醒脑开窍针刺法联合经颅磁刺激治疗卒中后抑郁的临床疗效,本研究将从其对患者肢体功能、睡眠质量、抑郁状态、血清神经递质水平及脑血管血流速度多个方面的影响进行观察。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年6月就诊于嘉兴市中医医院脑病科、针灸科和康复科的缺血性卒中后抑郁患者。以汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评分为主要结局指标进行样本量计算[7],考虑20%的脱落率,每组样本量为40例,共计需纳入80例患者。采用随机数字表法将纳入的80例患者按等比例分为综合组和西药组,每组40例。综合组1例因突发疾病而中止,西药组2例因不愿意继续配合治疗而脱落,实际完成研究的共77例患者,综合组39例,西药组38例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本临床试验经嘉兴市中医医院伦理委员会审核批准(伦理批号2018-JZLK-102)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中脑梗死的诊断标准,并经头颅CT 或MRI 辅助诊断。符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[4]中卒中后抑郁的诊断标准。

1.3 纳入标准

符合脑梗死和卒中后抑郁的诊断标准;处于脑梗死恢复期,即发病2周至6个月;意识清楚,能配合治疗与评估;年龄30～80 岁;HAMD 评分为20～35 分;患者接受研究治疗方案,知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

有严重并发症者;有视觉或听觉障碍,不能配合评估者;妊娠期或哺乳期者;3 个月内参加过其他临床试验者;既往有精神类疾病病史者。

1.5 剔除和脱落标准

试验中因加入其他治疗方法,影响试验有效性和安全性判断者;不愿意继续进行临床试验者。

1.6 中止标准

治疗过程中出现突发状况,需进行手术及其他治疗者。

2 治疗方法

2.1 西药组

予药物治疗(降压、降糖、稳斑、抗血小板聚集、营养神经等)和康复训练治疗。盐酸度洛西汀肠溶片(上海中西制药有限公司,批准文号H20061261,规格20 mg×20 片),每次20 mg,每日2 次,早上和中午各1 次。康复训练根据患者情况，进行传统物理疗法、电刺激疗法等;进行运动疗法(训练关节的活动度、平衡功能、肌力、步态等)、作业疗法(主要包括日常生活中的基本运动)和语言训练(阅读、发音训练等)。康复训练每日1 次,每周治疗6 d,共治疗4 周。

2.2 综合组

在西药组治疗基础上,予醒脑开窍针刺法联合重复经颅磁刺激治疗。醒脑开窍针刺法[9]选取内关、水沟、三阴交和百会穴。患者取仰卧位,针刺穴位常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm 一次性针灸针进行针刺。内关穴直刺15～25 mm,行提插捻转泻法1 min;水沟穴斜刺5～10 mm,以眼球湿润为度;三阴交穴沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺15～35 mm,行提插补法1 min;百会穴向后平刺约 15 mm;所有穴位得气后,留针30 min。每日治疗1 次,6 d 为1 个疗程,疗程间休息1 d。患者自入组开始接受经颅磁刺激治疗,采用英国Magstim 公司He Magstim Company Limited 生产的Magstim Rapid 2 型重复经颅磁刺激仪,圆形线圈12 cm,刺激频率5 Hz,刺激部位为左侧背外侧前额叶,刺激强度设定为80%运动阈值,刺激5 s 后间隔20 s 再刺激。每次20 min,每日1 次,每周5 次。共治疗4 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 相关量表评分

采用美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)[10]评估患者各项功能,包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症;0 ～1 分为正常,2 ～4 分为轻度缺损,5～15 分为中度缺损,16～20 分为中重度缺损,20 分以上为重度缺损。采用改良 Barthel 指数(modified Barthel index, MBI)[11]评估患者日常生活活动能力, 0～20 分为极严重功能缺陷,25～45 分为严重功能缺陷,50～70 分为中度功能缺陷,75～90 分为轻度功能缺陷,100 分为可生活自理。采用HAMD[12]评估抑郁程度,评定24 项条目,每项0～4 分;＜8 分为正常,8～20 分为可能有抑郁,21～35 分为有抑郁,35 分以上为严重抑郁。采用匹茨堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[13]评估患者睡眠质量,由18 个项目7 个因子组成,每题0～3 分,得分越高表示睡眠质量越差。

治疗前后分别对两组患者进行上述量表评分。

3.1.2 血清指标

治疗前后分别抽取患者空腹静脉血5 mL。采用免疫比浊法检测血清同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)的含量;采用全自动五分类血液细胞分析仪(迈瑞南京生物技术有限公司)测定中性粒细胞和淋巴细胞计数,计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR);采用酶联免疫吸附法检测5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)(5-羟色胺检测试剂盒,上海梵态生物科技有限公司,货号FT-P31029R) 和 脑 源 性 神 经 营 养 因 子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)(脑源性神经营养因子BDNF 检测试剂盒,上海梵态生物科技有限公司,货号FT-P9S2532X)的含量。

3.1.3 脑血流速度

采用经颅多普勒超声检测颅内大血管[大脑前动脉(anterior cerebral artery, ACA)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA) 及 椎 动 脉(basilar artery, BA)]的血流速度。

3.1.4 不良反应发生情况

观察两组因口服抗抑郁药物后出现的不良反应情况,包括眩晕、恶心、头痛、便秘、口干、多汗等症状。

3.2 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。计数资料和等级资料比较采用卡方检验或秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后NIHSS、MBI、HAMD 和PSQI 评分比较

治疗前,两组NIHSS、MBI、HAMD 和PSQI 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组NIHSS、HAMD 和PSQI 评分均低于同组治疗前(P＜0.05),两组MBI 评分均高于同组治疗前(P＜0.05)。综合组治疗后NIHSS、HAMD 和PSQI 评分均低于西药组(P＜0.05),MBI评分高于西药组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS、MBI、HAMD和PSQI评分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后NIHSS、MBI、HAMD和PSQI评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与西药组比较2)P＜0.05。

项目 综合组(39例) 西药组(38例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后NIHSS 11.45±2.65 7.61±2.311)2)11.29±2.50 9.32±2.891)MBI 76.45±10.061)HAMD 70.00±9.37 81.71±6.901)2)70.13±8.34 5.61±2.51)PSQI 26.61±4.16 13.21±4.081)2)12.16±2.54 27.16±4.51 17.76±5.581)2)12.08±2.43 7.13±3.071)

3.3.2 两组治疗前后血清Hcy、NLR、5-HT 和BDNF水平比较

治疗前,两组血清Hcy、NLR、5-HT 和BDNF 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清Hcy 和NLR 水平均低于同组治疗前(P＜0.05),血清5-HT 和BDNF 水平均高于同组治疗前(P＜0.05)。综合组治疗后血清 Hcy 和 NLR 水平低于西药组(P＜0.05),血清 5-HT 和 BDNF 水平高于西药组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清Hcy、NLR、5-HT和BDNF水平比较(±s)

表3 两组治疗前后血清Hcy、NLR、5-HT和BDNF水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与西药组比较2)P＜0.05。

项目 综合组(39例) 西药组(38例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Hcy/(µmol·L-1)15.83±4.74 8.01±1.701)2)16.09±3.48 10.49±2.451)NLR 2.03±0.741)5-HT/(ng·mL-1)3.08±1.00 1.63±0.641)2)2.87±0.98 102.89±14.971)BDNF/(ng·mL-1)78.15±15.57 117.23±15.571)2)79.39±13.45 21.46±4.79 39.08±5.141)2)21.00±4.71 32.05±4.271)

3.3.3 两组治疗前后脑血流速度比较

治疗前,两组双侧ACA、MCA、PCA 和BA 血流速度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组双侧ACA、MCA、PCA 和BA 血流速度均比同组治疗前加快(P＜0.05),且综合组双侧ACA、MCA、PCA 和BA 血流速度均快于西药组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后双侧ACA、MCA、PCA和BA血流速度比较(±s) 单位:cm·s-1

表4 两组治疗前后双侧ACA、MCA、PCA和BA血流速度比较(±s) 单位:cm·s-1

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与西药组比较2)P＜0.05。

血管 综合组(39例) 西药组(38例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后左ACA 42.85±6.68 49.00±6.121)2)43.74±6.72 46.24±6.261)44.68±5.241)左MCA右ACA 42.03±5.77 47.11±5.211)2)42.88±5.37 49.65±7.46 56.40±6.731)2)50.93±7.63 53.38±6.661)右MCA 51.30±7.13 57.08±6.151)2)51.75±8.89 54.55±6.691)左PCA 38.63±5.60 43.08±5.521)2)38.95±5.52 41.11±5.261)右PCA 40.26±9.48 45.09±6.271)2)40.35±7.44 42.34±6.721)左BA 28.04±5.89 32.56±4.751)2)28.08±5.39 29.68±5.271)右BA 29.72±5.88 34.53±5.501)2)27.70±4.33 28.68±4.681)

3.4 两组不良反应发生率比较

综合组发生眩晕1 例、便秘1 例,不良反应发生率为5.1%;西药组发生眩晕1 例、恶心2 例、口干1 例、多汗1 例,不良反应发生率为13.2%;两组不良反应发生率比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生率比较 单位:例

4 讨论

卒中后抑郁是卒中患者的常见的并发症之一,其发病机制尚不明确,包括单胺类递质学说、神经炎症学说、神经解剖学机制、基因多态性研究、神经内分泌学说等[14]。患者脑梗死后相应的脑组织缺血缺氧,进而神经细胞损伤坏死,出现5-HT 能通路损害,使5-HT 含量降低[15],脑梗死同时降低BDNF 水平,使神经可塑性和对应激性神经损伤的修复能力下降[16],5-HT 神经元退化,5-HT 水平无法升高,从而出现抑郁情绪[17]。除此之外,近年来对NLR 的研究逐渐从肿瘤类疾病进入脑血管类疾病[18],对于卒中后的预后与转归具有一定的价值,NLR 涉及到特异性与非特异性免疫,能反应机体炎症损伤程度[19]。在脑梗死后中性粒细胞在梗死灶附近激增,引发脑水肿等一系列炎症反应,而内源性皮质类固醇的释放使淋巴细胞减少,故NLR 越高,脑损伤越重[20]。也有研究指出抑郁症患者NLR 水平明显高于健康人[21],同样卒中后抑郁患者的NLR 水平会随着病情好转而逐渐降低[22]。血清中同型半胱氨酸升高会从多方面加重卒中,如激活凝血系统、损伤血管内皮细胞、增厚管壁使血小板黏附及免疫性攻击血管内皮等[23]。同型半胱氨酸的代谢也被广泛应用于脑血管病的预防及治疗中,有研究发现331 例缺血性卒中患者中,高Hcy 组的10 年死亡率达51%[24]。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》中也提出缺血性卒中患者要补充B族维生素以降低血浆Hcy水平[25]。本研究还观察了脑血流速度与卒中后抑郁的关系,脑血流速度是判断脑损伤恢复的关键指标,同时还与抑郁症关系密切[26]。故综合以上指标,本研究从多角度观察综合治疗对卒中后抑郁患者的临床疗效,以期为临床综合治疗提供思路。

石学敏院士以“神凝则气聚”创立了醒脑开窍针刺法,认为“神”是中风病的关键所在,治疗应以醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络为宜[27]。对于卒中后抑郁患者更应做到身与神同治。重复经颅磁刺激治疗已被广泛用于抑郁症治疗的研究中,它可以无衰减穿透颅骨结构,激活脑部神经元,加快血流速度,改善脑功能[28-29]。针刺和重复经颅磁刺激作为非药物外治法,均具有安全有效及不良反应少的优势,是今后临床治疗的趋势所在[30]。本研究中,两组NIHSS 和MBI 评分结果说明综合疗法可有效改善中风患者生活能力,HAMD 和PSQI 评分结果表明综合疗法能更有效地改善患者抑郁状态和睡眠质量。本研究中,血清指标和脑血流速度的结果显示,综合疗法能更好地加快脑血管血流速度,改善血清Hcy、NLR、5-HT 和BDNF 的水平。

卒中后抑郁对患者损伤不仅仅是身体上的,而且会打击患者对于康复的信心,最终可能引发认知障碍、情感障碍等其他卒中后并发症,尽早发现并及时干预是治疗本病的首要任务。本研究结果表明,在药物治疗基础上,醒脑开窍针刺法联合经颅磁刺激治疗卒中后患者恢复期抑郁状态的临床疗效优于单一口服西药治疗,可减轻患者的抑郁程度,改善睡眠质量,提高肢体功能和日常生活能力,加快脑血管血流速度,改善血清Hcy、NLR、5-HT 和BDNF 的水平。今后将进一步探究卒中后抑郁的诊断性指标,尽早预防卒中后抑郁的发生。