自妊娠28周开始进行Kegel运动对妊娠晚期、分娩及产后盆底功能的影响

陈燕 曹晨慧

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200010

由于妊娠期激素水平的波动和体型变化，会对妊娠期女性盆底支持组织产生不利影响，尤其是妊娠晚期盆底功能障碍表现更加突出，导致分娩时出现会阴撕裂等一系列伤害〔1〕。有研究表明，妊娠和分娩是导致女性盆底功能障碍发生的主要因素〔2〕。目前对盆底功能障碍疾病的治疗主要包括行为治疗、手术治疗及非手术治疗，而手术治疗仅限于老年女性重度盆底功能障碍，对于轻中度盆底功能障碍更倾向于提前预防及有效的非手术治疗。Kegel运动又称盆底康复训练，主要是针对盆底肌群进行收缩训练，从而增强盆底肌肉神经兴奋度和肌肉收缩力〔4〕。有研究表明，Kegel运动能够显著增强盆底肌肉张力和收缩力，减缓盆底肌肉组织障碍，降低产程时间和减少剖宫产率〔5〕。本研究通过对妊娠28周的孕妇开始进行Kegel运动训练，研究其对盆底功能障碍改善情况及对妊娠晚期、分娩结局及产后盆底功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年12月在复旦大学附属妇产科医院门诊检查的360例初产妇为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组180例。对照组年龄22～34岁，平均(27.64±3.29)岁；文化程度：初中及以下28例，高中48例，大专及以上104例；体质量指数(BMI)18.5～24.8 kg/m2，平均(21.49±0.63)kg/m2。观察组年龄21～35岁，平均(28.04±3.62)岁；文化程度：初中及以下30例，高中45例，大专及以上105例；BMI 18.0～24.6 kg/m2，平均(22.03±0.41)kg/m2。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：20～40岁身体健康的初产妇；无精神疾病史或心理障碍者；既往无盆底功能障碍性疾病；产检无明显高危因素；单胎头位孕妇；对本研究内容知晓且自愿参与者。排除标准：合并肝肾疾病、血液性疾病及内分泌疾病者；既往有精神性疾病史者；具有沟通交流障碍者；既往分娩>28周或有引产史者；多胎妊娠；既往有盆腔手术史者；无法随访或中途退出者。

1.3 方法

对照组给予常规产检程序，包括妇科检查、经会阴盆底三维超声检查及盆底肌筛查等。观察组在此基础上自妊娠28周开始进行Kegel运动干预。

1.3.1成立Kegel运动指导小组 成员由护士长1名、助产士2名及妇产科护士3名组成，所有成员均接受Kegel运动知识及技能培训，考核合格后方可上岗。对初次完成分娩后的女性进行综合评估盆底功能，并记录各项检查参数和评分，并负责讲解Kegel运动训练的方法、时间、意义、注意事项、定期复查等内容；定期组织成员对现存问题进行分析和循证，制定随访干预计划，实施针对性随访指导；发放Kegel运动训练健康手册，期间可进行电话回访和家庭访视相结合的方式，给予其持续性科学指导。

1.3.2Kegel运动训练 由专职小组成员进行Kegel运动指导，要求产妇严格按照以下步骤进行：①告知产妇训练前应先排空膀胱。②训练时可根据产妇情况进行站立、坐位及平卧位等姿势的训练体位，指导产妇吸气时保持肛门收缩状态持续5 s，呼气时缓慢放松，训练间隔10 s后重复，每次训练缩肛40～45次，3～5次/d。③缩肛训练时，注意力集中于肛门、尿道及会阴部肌肉，避免腹部、腿部及臀部肌肉参与，4周为一疗程。④嘱咐训练时间应从妊娠28周开始持续至产后7周，每次应逐渐延长收缩时间和锻炼时间，产后7周后可来院进行盆底肌力测评。

1.3.3随访干预 ①随访时间：从妊娠28周开始起，每周进行随访直至分娩，分娩6～8周后嘱咐其来院复查。②随访方法：随访成员需定期向产妇进行电话随访或微信提醒，持续指导产妇进行规律的Kegel运动训练。产检时详细填写相关问卷调查表，并进行盆底功能检测和问卷调查，收集产妇住院分娩时的相关资料。③随访内容：根据Kegel运动指导小组制定随访干预计划，可将随访内容划分为三大块，即Kegel运动的坚持情况、Kegel运动训练中出现的不适症状及专业问卷调查表等，其中调查表内容包括盆底障碍影响简易问卷、产科基本情况调查问卷等。

1.4 观察指标

(1)采用尿失禁程度分级法(ICI-Q-SF)〔6〕对两组干预后的妊娠晚期盆底功能进行评分比较，尿失禁程度评分分级：①按漏尿频率计分为0～5分；②按主观感觉影响计分为0～10分；③按漏尿量计分为2～5分；3项指标总分即为尿失禁程度，其中≤6分为轻度，7～12分为中度，≥13分为重度。(2)采用产科问卷调查表对两组产妇的分娩结局进行调查比较，包括新生儿窒息率、产后出血情况及产后尿潴留等。(3)采用产科问卷调查表对两组阴道分娩产妇的会阴结局情况进行调查，包括会阴侧切、会阴撕裂及会阴完整。(4)采用阴道指诊法对两组产妇产后盆底功能肌力进行评分，包括深、浅Ⅰ类肌纤维张力和深、浅Ⅱ类肌纤维张力，评分为0～5分，评分越高表明盆底功能恢复越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组妊娠晚期尿失禁程度比较

两组在妊娠36周尿失禁程度比较，观察组中、重度尿失禁比例显著少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组妊娠晚期尿失禁程度比较〔n(%)〕

2.2 两组分娩结局比较

观察组的新生儿窒息率、产后出血及产后尿潴留等情况显著少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组分娩结局比较〔n(%)〕

2.3 两组会阴结局情况比较

观察组会阴侧切率低于对照组，会阴完整率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇会阴结局比较〔n(%)〕

2.4 两组盆底肌力功能评分比较

观察组产后浅层和深层盆底肌肉的Ⅰ类和Ⅱ类纤维张力评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组盆底肌力功能评分比较

3 讨论

盆底功能障碍性疾病主要是盆底支持组织的损伤、薄弱及衰老所致的病理性变化，导致女性盆腔脏器移位或功能性障碍疾病，包括盆腔脏器脱垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛等〔7〕。有研究发现，女性盆腔功能与其分娩过程及产后生活有着密切相关联系，妊娠期激素水平会促进蛋白降解，造成盆底组织薄弱和松弛〔8〕。女性骨盆底部由内向外可分为三层结构，即内层是由肛提肌和筋膜构成；中间层是泌尿生殖层，是由上下两层筋膜和肌肉薄层组成；外层是由盆底浅层筋膜和肌肉构成。其中维持盆骨基本结构的主要是骨盆肌肉层，而肛提肌是最为主要的肌肉层，具有可自主性收缩和持续张力能力。目前已有研究证实，经产妇中约一半女性患有盆腔器官脱垂症状，而影响盆腔脱垂的最关键因素是经阴道自然分娩〔9〕。经阴道分娩产妇产后多数会出现一定程度上的盆底组织形态和功能损伤，剖宫产虽一定程度上起到对盆底组织的保护性作用，但使用产钳助产同样会增加盆底功能障碍性疾病风险。

妊娠和分娩均为导致女性盆底功能障碍性疾病的独立危险因素〔10〕。盆底功能障碍性疾病早期病理性改变是由盆底支持组织和器官功能性改变开始，若损伤持续存在则会出现一系列临床症状的器质性病变〔11〕。目前临床针对盆底功能障碍性疾病诊断包括尿动力学检查、磁共振检查、超声检查及盆底肌电筛查等手段，但都存在复杂性和难以掌握等特性，对于盆底功能障碍性疾病治疗也存在局限性。因此，做到早预防、早诊断及早治疗已成为当前研究的重点。

Kegel运动训练又称骨盆运动，主要是引导产妇进行自主盆底肌群收缩训练，从而增加盆底肌群的弹性，促进盆底肌肉进行自主性收缩运动，增强控制排尿能力〔12〕。有研究显示，女性分娩后进行Kegel运动训练能够提高盆底肌肉弹力，缓解盆腔器官脱垂严重程度，降低尿失禁发病率〔13〕。Kegel运动训练改善盆腔功能的机制是通过产妇自主性和节律性紧缩阴道口、尿道口和肛门四周肌群，增强盆底组织的张弛性，同时训练耻骨尾骨肌群，达到提高盆底肌群的紧张收缩能力、促进盆底支持组织恢复的目的，以维持盆腔器官的形态和功能。

本研究通过成立Kegel运动训练干预小组，对初次完成分娩后的女性进行综合评估盆底功能，讲解Kegel运动训练的方法、时间、意义、注意事项、定期复查等内容，严格要求产妇按照Kegel运动训练步骤进行盆腔运动，并实施针对性随访干预指导，确保产妇产后盆底功能的快速恢复。本研究结果表明，Kegel运动能够有效改善产妇妊娠晚期盆底功能障碍性症状，促进盆底肌群的快速恢复，提高分娩结局的质量，改善阴道分娩会阴结局情况。

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