序贯营养疗法及康复护理对ICU吞咽障碍患者营养状况、免疫能力及吞咽功能的影响

肖婷 郑微微 郭缓缓

北京清华长庚医院，北京 100000

ICU吞咽障碍多为ICU获得性疾病，通常由气管插管/切开造成口咽、喉部组织损伤，解剖结构破坏，或镇静、阵痛等药物使用导致喉部肌肉长期活动受限引起喉部肌无力等所致，临床多表现为发音困难、吞咽时咳嗽、喉咙疼痛或梗阻感及吞咽反射延迟等〔1〕。相关研究表明〔2〕，吞咽障碍是ICU患者发生吸入性肺炎、误吸、营养不良、免疫力降低及脱水等并发症的独立危险因素，其中营养不良为吞咽障碍患者常见且严重的并发症，也是影响患者整体康复与预后的重要因素。因此，重视ICU吞咽障碍患者营养状况，提供及时且必要的营养支持，纠正其营养状态与机体免疫能力，满足患者诊疗期间机体需求，是促进患者康复的关键。序贯疗法属于营养支持领域的新型用药模式，旨在通过实现患者早期肠内+肠外营养至全肠内营养的过渡，以满足患者营养需求〔3〕。中国卒中营养标准化管理专家共识〔4〕中曾提出“肠内序贯营养支持方式”，且经大量研究证实，该方式与单纯或传统肠内/外营养支持方式相较，能显著降低患者腹泻、腹胀或营养不耐受等发生率。李梦洁〔5〕学者发现，吞咽功能障碍患者经早期、合理且科学的良性刺激和康复锻炼后，其吞咽相关性症状能得到显著改善。为此，本研究将探讨序贯营养疗法及康复护理应用于ICU吞咽障碍患者中，观察对其营养状况、免疫能力及吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年12月期间北京清华长庚医院ICU吞咽障碍患者60例作为研究对象，纳入标准：入住ICU且洼田饮水试验法评分〔6〕≥Ⅲ级；既往无吞咽障碍病史；病情稳定，生命体征平稳者；自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：合并恶性感染疾病者；伴有胃肠道恶性肿瘤者；参加过类似研究。根据抽签法将其分为对照组和观察组各30例，对照组男17例，女13例；年龄48～75岁，平均(65.58±8.34)岁；病程7～26 d，平均(16.85±2.41)d；体重指数(BMI)平均23.45±3.47)kg/m2；文化程度：高中及以下20例，大专及以上10例。观察组男18例，女12例；年龄47～72岁，平均(64.87±7.56)岁；病程7～25 d，平均(15.74±2.07)d；BMI平均(23.14±3.26)kg/m2；文化程度：高中及以下23例，大专及以上7例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组提供常规护理与营养支持，①护理：住院期间常规健康教育、病情观察、生命体征监测、常规用药、排痰处理、并发症预防、呼吸道管理；②营养支持：根据患者病情严重程度、进食与吞咽情况，留置鼻胃管，根据Harris-Benedict公式计算每日所需总热量，即每日给以(24～25)kCal/kg的非蛋白热卡，氮量每日0.2 g/(kg·d)，比例为120∶1～150∶1，经鼻胃管滴注12 h，40～60 ml/h，期间做好滴速调节、病情监测、鼻胃管基础护理等。观察组在常规护理基础上实施序贯营养疗法及康复护理，具体流程为：肠外→肠外+肠内→肠内+肠外→肠内。

1.2.1序贯营养疗法 患者入院24 h内、住院后每周及病情异常时采用营养风险筛查评分简表(NRS2002)〔7〕进行风险分级诊断，包含疾病状态、营养状态、年龄、基础资料4维度，NRS2002总分≥3分则视为存在营养不良风险，由营养师、医生完成营养需求评定(Harris-Benedict公式)及吞咽障碍程度(洼田饮水试验法)后制定序贯营养管理方案，见表1。

表1 序贯营养疗法方案

1.2.1.1制剂成分的选择 ①肠外营养：以氨基酸、脂肪乳、10%氯化钾、葡萄糖、10%氯化钠、维生素、胰岛素与微量元素为营养物质，各营养分配由糖与胰岛素功能比例4～5∶1，糖与脂肪乳比例1～2∶1，等混合配制后装入含量3 L的聚乙烯袋中，再经外周静脉持续输注18～24 h，时间最多不超过48 h。②肠内营养：心功能不全者采用瑞高；胃肠道功能完整无腹胀腹泻、恶心呕吐、便秘等不适者采用整蛋白型能全力；乳糖不耐受者采用安素或瑞素；胃肠道功能不全者采用预消化型百普力。

1.2.1.2具体干预 对鼻饲方式输注肠内营养混悬液时，起初应采用小剂量低浓度、慢速度，将滴注量控制在500 ml/d，分2～3次缓慢滴注，待适应后逐渐增加剂量，滴注浓度由8%～10%后逐渐增加至20%，滴入速度调整为30～50 ml/h。在患者无不适3～5 d后可缓慢过渡到纯营养液，最大容量为2 000～2 500 ml/d，在为其逐渐调整浓度的同时可适当增加机体含氮量，后根据患者胃肠道功能恢复情况与营养状态调整次数和剂量。对于轻度吞咽功能障碍者可在病情稳定后合理添加2 h/次的豆浆、果汁、米汤、蔬菜汤、牛奶等营养物质，慢慢使其满足全量肠内营养，为患者逐步过渡到正常饮食做好准备。干预时间以患者营养评估为正常或接近正常、患者具备正常入食等指征后停止。

1.2.2康复护理

1.2.2.1冰刺激 将中药组方煎熬制成汤剂放凉后放入冰箱冷冻呈2 cm×2 cm×1 cm大小的中药冰块(0 ℃以下)，将冰块(刺激患者咽后壁、双颊、上颚及舌头根部，同时指导患者配合练习空吞咽动作，2次/d，5 min/次，2 w为1个疗程。组方：冰片、薄荷、川贝母、桔梗各10 g。

1.2.2.2食物刺激 ①针对轻度吞咽障碍者前2 d指导其吞咽1～4 ml水量，3 d后每天上、下午用不同口味果汁或菜汁刺激患者舌面部味觉10次；②用柔软、易变形、有适当黏性、不易松散及不易滞留黏膜的食物，水和食物交互吞咽，逐渐加量，进食时引导患者颈部后屈，然后前屈，同时吞咽，并帮助患者除去残留食物，2次/d。两者交互进行，各进行1 d。

1.2.2.3吞咽康复操〔8〕依据患者吞咽障碍程度与病情发展，制作包含五部分的ICU患者吞咽障碍康复操(见表2)，并拍摄成视频配合舒缓背景音乐在病房播放或制成图文并茂的康复手册。由护士简单讲解康复操原理，通过亲身示范为患者逐一讲解康复操动作，嘱咐患者每日完成训练，2次/d。

表2 吞咽障碍康复操

1.3 观察指标

①采集两组干预后患者外周静脉血3 ml测定体液免疫及细胞免疫指标，主要包括体液免疫：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(lgM)和免疫球蛋白G(IgG)〔9〕，其中IgA正常值为0.69～3.82 g/L，IgM正常值为0.63～2.77 g/L，IgG正常值为7.23～16.85 g/L；细胞免疫：CD3+、CD4+、CD8+。②观察两组患者干预后血清前白蛋白(PA正常值250～400 mg/L)、血红蛋白(HB正常值110～160 g/L)和白蛋白(ALB正常值≥35 g/L)〔10〕等营养指标的变化，各指标的数值越高，则表明干预效果越明显，患者的营养状况越好。③干预后参照洼田饮水试验法〔11〕测定吞咽功能恢复情况，给予疗效评定，方法：让患者按照日常喝水习惯喝下30 ml左右的水，观察并记录喝水时间与状况分5级，Ⅰ级：一次喝完无呛咳；Ⅱ级：2次或2次以上喝完无呛咳；Ⅲ级：一次喝完有呛咳；Ⅳ级：2次或2次以上喝完有呛咳；Ⅴ级：无法喝完，呛咳频繁。无效(吞咽功能无变化)、有效(吞咽功能提高1级)、显效(吞咽功能提高2级或接近正常)。总有效率=有效率+显效率，总有效率越高表明干预疗效越明显。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组免疫功能比较

干预后，观察组整体免疫功能指标均优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组免疫功能比较

2.2 两组营养状态比较

干预后，观察组营养状态各指标均显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组营养状态比较

2.3 两组护理疗效比较

干预后，观察组吞咽功能改善有效率显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组护理疗效比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 序贯营养疗法在ICU吞咽障碍患者中的应用效果

ICU吞咽障碍是指ICU患者因疾病治疗或其他医源性因素所引起的吞咽功能障碍现象，通常包括三个病理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸，发生率高达35%～74%〔12〕。ICU患者常伴有肢体制动、意识障碍，机体处于高分解代谢状态，合并吞咽功能障碍后蛋白质合成明显低于分解，极易引起负氮平衡、低蛋白血症、免疫力下降及增加多重感染风险，累及后续诊疗工作及预后〔13〕。因此，重视该类患者吞咽功能评估和改善，做好营养状态筛查工作，提供针对性营养干预对策与管理尤为重要。既往传统护理常以全肠外营养支持为主，然研究表明〔14〕，全肠外营养会减少食物对胃肠道的良性刺激，长期使用将减弱肠道正常吸收功能，且额外静脉液体量将增加呼吸和循环负担，导致肠黏膜屏障受损、肠上皮细胞坏死、导管感染及全身性代谢应激等发生率上升。

序贯疗法是以减轻患者肠道压力、促进患者胃肠道功能，增强患者免疫力为基础原则的营养干预方式〔15〕。本研究根据患者吞咽障碍评估和营养风险筛查后，通过早期肠外营养补充营养，有助于纠正患者水、电解质失衡，维持内环境平衡。随后在肠外营养基础上，开始逐量增加肠内营养供给量，根据患者身体状况调整营养成分配比，满足其身体所需，最终完成全肠内营养的过渡。贾春燕〔16〕将该方式应用于颅脑外伤患者中发现，序贯营养干预与常规肠外营养组相比具有营养成分更加均衡全面、更加符合生理性、费用低、维持肠道完整性、减少细菌移位风险等明显优势。本研究结果显示，观察组整体免疫功能指标与营养状态各指标均显著高于对照组，分析其原因为：患者初期胃肠功能较弱，肠外营养可通过抑制腺体分泌达到补充营养与维持疗效的目标，随着肠胃功能的适应能力增强，增加肠内营养的摄入能有效降低高分解代谢，改善体内微量元素平衡。同时还有利于维护胃肠道生理功能，促进免疫球蛋白及胃肠道激素分泌，增强机体免疫能力。此外，逐量增加原则能促进肠胃功能的耐受力，减少干预期间腹胀、腹泻、呕吐、反流等现象的发生，提高营养支持的安全性。

3.2 康复护理在ICU吞咽障碍患者中的应用效果

改善ICU吞咽障碍患者吞咽功能是预防相关并发症、提高其营养支持有效性及优化生活质量的关键基础，然传统护理多以护士经验性护理为主，早期康复意识缺乏，康复内容单一局限，阻碍整体康复进程。本研究康复护理是以患者早期吞咽功能评估为依据，根据患者病情发展和康复目标开展系列改善对策，旨在促进患者吞咽功能恢复，改善患者生活质量并保障后续治疗的连贯性。本研究通过采用组方药制成中药冰棒，方中桔梗善于开宣利肺气，祛痰而利咽；川贝母可清肺、化痰散结；薄荷善清上焦之热，利咽透疹，指导患者坚持中药冰棒刺激与食物刺激康复训练，可缓解吞咽肌紧张，诱发吞咽反射，帮助咀嚼肌与口轮匝肌功能的恢复。此外吞咽康复操中唇部、舌部、咽部及下颌部位的训练，可增强舌肌力量和运动能力，提高局部神经兴奋性，改善唇闭锁功能，增强咽部收缩功能以及喉部和舌骨的协调来提高吞咽反射的灵敏度，促进吞咽功能的恢复。结果显示，观察组吞咽功能改善有效率显著优于对照组，该结论与朱玉娟学者研究结论相似〔17〕。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突