基于计划行为理论的出院指导对老年髋关节置换术患者出院准备度和功能恢复的影响

伊莉 林楚琪 周春元 陈丽言

东莞市虎门医院护理部，广东东莞 523900

近年来人工髋关节置换术的应用得到了飞速发展，其作为治疗髋关节疾病、胫骨骨折、股骨骨折、关节畸形等的重要手术方法，能将有疾病或损伤的髋关节置换为人工关节，以期达到缓解关节疼痛，改善肢体功能的效果〔1〕，但由于髋关节置换术作为有创手术，手术时间相对较长，加上老年患者常伴有较多的基础疾病且机体各项功能较弱，其对于手术的耐受性也较低，在一定程度上会增加手术风险及术后恢复效果，因此众多医学专家认为术后康复干预及行为指导对于髋关节置换术患者而言具有重大影响〔2〕。但传统护理措施常以体位、消化道、呼吸道等为主，缺乏明确的目标及健康行为指导，加上个体差异化诸多因素的影响，使得常规护理效果欠佳，徐妍妍等〔3〕的研究显示基于计划行为理论的健康管理用于短暂性脑缺血发作患者中，一方面能帮助患者建立正确积极的行为态度，有助于其健康管理行为的形成，另一方面还能提高患者自我效能及知识知晓率，可见计划行为理论在临床护理中能发挥重要作用，使患者得到正确训练指导的同时还能加快康复速度，但该模式在髋关节置换术中却少有文献报道。鉴于此，本文基于计划行为理论的出院指导对老年髋关节置换术患者出院准备度和功能恢复的影响展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2022年1月东莞市虎门医院收治的106例老年髋关节置换术患者作为研究对象。纳入标准：①入选患者均符合髋关节置换术适应症〔4〕；②年龄≥60岁；③无精神意识障碍；④患者及其家属同意本研究。排除标准：①既往髋关节病变；②伴有严重肢体运动障碍；③重要脏器疾病；④无法配合研究者；⑤中途退出或失访者。按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各53例，其中对照组男30例，女23例，平均年龄61～82岁，平均(67.58±5.43)岁，平均受教育年限11～14年，平均(12.21±1.05)年，股骨颈骨折28例、股骨头缺血性坏死17例、髋关节疾病8例，合并基础疾病包括糖尿病21例、高血压20例、慢性支气管炎12例；观察组男29例，女24例，平均年龄62～84岁，平均(68.19±5.20)岁，平均受教育年限11～15年，平均(12.30±1.11)年，股骨颈骨折26例、股骨头缺血性坏死18例、髋关节疾病9例，合并基础疾病包括糖尿病20例、高血压20例、慢性支气管炎13例。两组入院时一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组术后给予常规护理，具体如下：①体位护理：术后患者卧床时应保持被褥清洁，定时翻身，医护人员或家属协助其翻身叩背，以促进排痰，减少压疮发生，必要时还应活动踝关节，有利于静脉回流；②消化道护理：患者术后需长期卧床，为避免大便干结应给予润滑大便的药物或灌肠，以促进肠道蠕动，同时饮食还应以富含钙质、高蛋白、易消化的食物为主。③呼吸道护理：为避免痰液坠积、咳嗽困难等情况发生，应适当进行雾化排痰，并保证室内温度适宜，减少感冒、上呼吸道感染等风险发生。④心理指导：定期与患者一对一沟通，了解其心理状况，有助于舒缓患者不良情绪。⑤功能锻炼：术后尽早进行深呼吸及踝关节活动，待病情基本稳定后可给予股四头肌收缩屈伸、肌力、步行等训练，需要注意的是在进行功能锻炼时应在医护人员或家属的监督下，以自身耐受为标准，适量适度，循序渐进；⑥出院指导：叮嘱患者及其家属遵循“六不原则”：不向患侧侧身、不翘二郎腿、不盘腿、不严重下蹲、不过度弯腰、不做矮凳子，以此减少复发几率，另外还应加强营养支持，戒烟酒及其他刺激性食物饮料，养成良好生活习惯，保持心情舒畅；根据患者康复情况借助助行器、拐杖完成行走、散步等基本活动，切记避免患肢过度内收和内旋；并要求患者每月复诊一次，3个月到一年内，每三个月复诊一次。

1.2.2观察组 观察组在以上基础给予基于计划行为理论的出院指导，具体如下：①问卷调查：制定以计划行为理论为主要框架的调查量表，内容包括主观规范、行为态度、行为意向、感知行为控制、遵从动机和行为后果评价等6个方面，记录患者得分情况。②确立积极行为态度：住院期间根据患者对疾病、手术等知识的了解，通过发放相关知识手册、健康讲座、微信公众号、面对面交谈等方式向患者及其家属讲解髋关节置换手术方法、注意事项、并发症处理、功能锻炼的重要性等，提高患者对计划行为理论的认知水平及疾病了解度，增强其健康行为态度；出院前一天与患者及其家属面谈，了解其心理需求及对康复效果的顾虑，必要时应给予心理干预，通过讲解成功案例及同病房患者经验分享缓解其焦虑抑郁情绪，有助于其积极行为态度的建立，并告知其定期前往医院复查。③正确指导主观规范：出院后1周借助微信平台、电话、短信等方式建立护患沟通桥梁，作为监督者每周定期发放健康知识问卷，并由家属督促完成，强化其健康行为习惯，根据每次问卷调查结果及病情情况制定针对性健康行为管理方案。④行为态度管理：出院1～2 w后，责任护士运用沟通技巧与人际传播理论，向出院患者及家属宣导致疾病复发的危险因素，控制病情加重，同时每2周与患者电话沟通1次，主要询问患者症状及病情恢复情况，仔细询问家属患者的近况，并在提出问题时给予建议与解答，促使患者保持良好医患关系，另外还应倾听患者内心感受，并叮嘱家属给予足够的关心与照顾，使其获得精神和行动支持；另外，还应将积极配合护理锻炼的重要性以书面形式告知患者，以此强化其对功能锻炼知识的掌握程度，并借助护患沟通桥梁向患者进行功能锻炼的健康教育，使患者及其家属认识到功能锻炼的重要性，并提醒患者注意锻炼的方法、频率及强度，以免脱位、感染、假体松动等不良情况发生；同时对于患者所提出的问题应及时解答，纠正其错误认知，强化患者功能锻炼的态度及认识。⑤增强感知行为控制：出院后3 w，通过护患沟通桥梁记录患者健康状态及病情恢复效果，正确评估出院患者康复效果、关节恢复程度、心理状态、知识掌握程度等，了解其明确情况，针对健康状态较弱且病情较为严重者，应加强电话随访次数，并分析导致效果不理想的因素，完善管理方案；要求家属多与患者沟通交流，增强患者康复信念，并时刻提醒患者保持健康行为，鼓励其进食多样化、易消化的高蛋白、高营养食物；对于院内开展的健康讲座可邀请患者前往参与，通过互相讨论与他人进行经验分享，以促进行为转变。两组均持续干预3个月。

1.3 观察指标与标准

1.3.1康复训练依从性 采用我院自拟问卷评估两组患者干预前及干预后3个月的康复训练依从性，并邀请3名护理专业且本科以上的主护理人员对问卷题目与内容作出判断，共分为8个等级，①均按照临床推荐的时间完成全部护理干预及锻炼；②将护理干预作为生活中的常规程序；③完成大部分练习；④偶尔忘记做护理及锻炼；⑤不想做锻炼；⑥完成的锻炼币临床推荐的要求少；⑦没有时间做锻炼；⑧有其他原因导致锻炼中断，评分标准如下：1～3回答是为1分，否为0分；4～8回答是为计0分，否为1分。量表满分为8分，<4分为依从性差，4～6分为依从性中等，7～8分为依从性良好。得分越高说明康复训练依从性越好。

1.3.2出院准备度 分别于干预前及干预后3个月采用出院准备度量表评估两组出院准备度，量表包含个人状态、适应能力、预期性支持3个维度，共12个条目，Cronbach α系数测量值为0.88，采用0～10级评分法，总分为120分，得分越高表明患者出院准备度越高〔5〕。

1.3.3功能恢复情况 疼痛程度：采用视觉模拟量表(VAS)〔6〕评估干预前及干预后3个月两组疼痛程度，其标准0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛且影响睡眠，尚能忍受；7～10分：强烈疼痛，且难以忍受。髋关节功能：采用Harris髋关节功能量表〔7〕评估干预前及干预后3个月两组髋关节功能，量表内容包括疼痛44分、功能(步态、功能性活动)47分、下肢畸形4分、髋关节活动范围(指数值由活动度数与相应的指数相乘而得的分)，最高分是100分，得分越高代表其髋关节功能恢复越好。生活质量：采用Barthle指数〔8〕评估两组干预前及干预后3个月生活质量，包括进食、转移、修饰、用厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣及大小便控制,总分100分,得分越高其生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组康复训练依从性比较

干预后3个月观察组康复训练依从性明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组康复训练依从性比较(分，

2.2 两组出院准备度比较

干预后3个月观察组各维度出院准备评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组出院准备度比较

2.3 两组功能恢复情况比较

干预后3个月观察组HHS评分及Barthle指数均明显高于对照组(P<0.05)，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组SAS、SDS评分比较

3 讨论

髋关节置换术又称人工髋关节置换手术，是一种能重建髋关节结构及功能、缓解关节疼痛的重要治疗方法，同时也是改善患者活动能力及生活质量的有效手术，多用于股骨颈骨折，股骨头缺血性坏死，髋关节疾病等疾病中，已成为骨科领域最为成功及可靠的手术方式之一〔9〕。但该手术术中出血量较多，且耗时较长，术中风险事件发生率较高，尤其是老年患者，大多数合并基础疾病、抵抗力低下、代谢速度慢、身体各项机能较弱等诸多因素，导致术后恢复较慢，进而影响康复进程，因此术后实施功能训练及行为指导对于关节功能恢复及生活质量的改善均具有重要意义〔10〕。

计划行为理论是社会心理学中最著名的态度行为关系理论，认为行为意向是影响行为最直接的因素，相反行为意向又受个体态度、主观规范、知觉行为控制等的影响，通俗来说就是人的行为意向可直接影响行为表现，当其态度正向时，行为意向就越愈强烈〔11〕，当计划行为理论用于临床康复训练中，患者越是担心术后康复效果，就越会关注功能锻炼对其的影响，进而就会促使患者更好地去配合临床护理完成功能锻炼，但患者实际的功能锻炼意识并不完全处于当前意志控制之下，如果患者感受到疼痛影响、家庭压力及对康复效果的顾虑时，不利于其健康行为习惯的建立，而计划行为理论能将影响因素进行分析整合，进而完善更有针对性的出院指导措施。本研究结果说明基于计划行为理论的出院指导不仅能提高老年髋关节置换术患者康复训练依从性及出院准备度，还能减轻术后疼痛，促进功能恢复及生活质量的改善，分析其原因可能是基于计划行为理论的出院指导能通过主观规范、行为态度、行为意向、感知行为控制等多个方面对症下手，第一，能分析不同患者的行为特点及病情情况，在行为态度的建立中借助电话、微信、讲座、面谈等方式提高患者对疾病的了解度，使患者了解术后实施康复训练对于自身疾病的重要性，进而增强其积极健康的行为态度；第二，正确指导患者认识到主观规范的重要性，从思想方面入手，以提高其对康复训练的重视程度，通过护患沟通桥梁并要求协助家属做好督促工作，有助于强化患者出院后的健康行为习惯；第三，在进行功能锻炼的同时还应提醒患者按机体适宜耐受为标准，有针对性地进行规范训练，以避免一切可能产生的不良后果，并及时解答患者及家属疑虑，纠正错位认知，强化其对功能锻炼知识的掌握程度；第四，对于健康状态较弱且病情较为严重者，应采取增加电话随访次数、完善管理方案、多与患者沟通交流、饮食指导等措施增强患者感知行为控制；第五，院内讲座及小组讨论，还能使患者之间进行经验分享，增强其自我管理的能力，端正其行为态度〔12-13〕。

综上所述，老年髋关节置换术患者实施基于计划行为理论的出院指导，在提高康复训练依从性、增加出院准备度、减轻术后疼痛、促进髋关节功能恢复及生活质量改善等方面的效果显著，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突