前瞻性护理干预对创伤性颅脑损伤患者神经功能、促醒作用及预后的影响

张丽娟 范宏艳 李菊兰 李楷 苗东英

甘肃省中医院急救中心，兰州 730050

创伤性颅脑损伤是一种临床常见脑部疾病,其病变因素多,病情发展迅速。高处坠落、交通车祸事故撞击、外力击打等暴力作用皆可引起该病发生,严重威胁患者身心健康。近年临床医学不断发展,医师能通过手术治疗挽救患者,使其脱离生命危险,但由于患者脑部受到外部应力影响,下丘脑、大脑皮层的脑部神经功能会有部分损伤,患者意识受到影响,导致昏迷、无法清醒的状况出现;患者昏迷时间过长,会导致并发症发生率增加,医师进行手术治疗工作也十分困难,患者预后差,病死率直线上升〔1〕。因此,减少患者神经功能损伤,加快患者清醒度,缩短昏迷时间在创伤性颅脑损伤患者中尤为重要。前瞻性护理干预在基于循证理念前提下,将质控点前移,针对患者在护理过程中出现的潜在问题进行预防或采取相关改进手段,对于促进患者清醒、加速神经功能恢复等方面产生积极影响。本文旨在探讨前瞻性护理干预对创伤性颅脑损伤患者神经功能、促醒作用及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2022年8月甘肃省中医院收治的创伤性颅脑损伤患者96例，根据不同护理干预模式分为对照组42例和观察组54例，对照组采用常规护理干预，其中男23例，女19例，年龄38～72岁，平均(61.21±5.13)岁；观察组采用基于循证理念的前瞻性护理干预，其中男26例，女28例，年龄39～73岁，平均(63.57±4.93)岁。致伤原因包括坠楼砸伤、交通事故、持械斗殴及其他原因，其中对照组坠楼砸伤13例、交通事故9例、持械斗殴11例、其他原因9例；观察组坠楼砸伤17例、交通事故11例、持械斗殴14例、其他原因12例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①临床资料完整；②符合《中国颅脑创伤外科手术指南》〔2〕中对创伤性颅脑损伤的诊断标准；③患者家属已签署知情同意书；④精神状况良好，依从性高。排除标准：①有严重免疫系统疾病和传染病；②合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症；③存在失语病史、继发性癫痫；④合并脑出血。

1.2 方法

对照组患者进行常规护理：对患者进行常规护理，密切关注患者生命体征情况与意识状态。当患者体温升高，护理人员需采取物理降温，避免患者体温过高，导致脑细胞坏死速度加快；此外，护理人员需保证患者引流管通畅，避免引流管受压变形，观察、记录引流液情况；若患者出现脑脊液漏出情况，护理人员需调整患者卧床姿势，保持患者处于患侧卧位，或者头部抬高，脚部处于低位，促进漏口愈合；护理人员需保持患者呼吸道通畅；避免患者活动度过大，造成创伤程度加重。对照组患者进行为期30 d的常规护理干预。观察组在常规护理方案基础上进行基于循证理念的前瞻性护理干预，①成立护理小组：挑选经验丰富的护理人员，成立护理小组，挑选一名组长，组长制定护理计划，监督小组人员开展前瞻性护理措施；②提出问题：由于损伤部位的特殊性，脑部损伤对患者生活影响程度较大，患者脑部损伤危险指数高，并发症发生风险大，预后效果不佳，小组需要提出具体问题，找出预防并发症发生的护理措施；③制定措施：护理人员采用亚低温治疗仪对患者体温进行分期并对患者体温进行相关掌控，使患者头背臀接触于降温毯，将传感器固定贴于患者四肢，对温度进行设置，恒定温度在35.2～37.6℃，使用降温毯，将患者体温降至低于37.0℃。对于高热患者，护理人员不能过快采取降温措施，在1 h内降温0.5℃左右即可；此外，护理人员需对冰毯运转状况联合观测，对温度进行控制的同时，注意体温传感器的情况。对于颅脑损伤昏迷患者，在对患者进行翻动，检查身体异常情况、测量患者血压时，传感器可能出现掉落，应重新置于患者肢体4 min后再重新读取。为避免温度传感器记录过程发生误差，护理人员需联合体温计测量：将体温计置于患者腋下，测量8 min后进行读取，观测体温计测量温度，将其与液晶屏读数进行比较，是否有数据出入。通过亚低温治疗仪将高热患者体温降低至36℃左右，降温期间，患者呼吸道分泌物可能出现异常增多情况，护理人员可对患者定时翻身，并叩背刺激患者痰液排出，预防颅脑损伤患者在昏迷期间昏迷并发症的发生。观察组患者进行为期30 d的前瞻性护理干预。

1.3 观察指标

1.3.1神经功能 采用神经功能缺损程度评分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)〔3〕比较两组患者干预前和干预后15 d、30 d的神经功能。NIHSS包括15个评分项目，对患者意识水平、视野缺损程度、面瘫程度、上肢运动度等方面进行评判。NIHSS评分范围：0～42分，评分越高，提示患者神经损伤程度愈严重。

1.3.2促醒效果 采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)〔4〕对比患者干预前和干预后15 d、30 d的促醒效果。GCS评分范围为3～15分；轻型昏迷：13～15分；中型昏迷：9～12分；重型昏迷：3～8分，评分越低，患者昏迷程度越严重。

1.3.3并发症发生率 观察并记录两组患者在治疗期间并发症发生情况，包括颅骨骨髓炎、外伤性动脉瘤、颅内积气。

1.3.4预后 出院后15 d、30 d对患者进行电话随访，采用Karnofsky预后评分〔5〕对比患者预后优良情况。Karnofsky评分范围：0～100分，0～20分：患者病危，接近死亡；20～40分：患者生活不能自理；40～60分：大多数可以自理，但不能从事正常工作；60～80分：勉强可进行正常活动；80～100分：能正常活动，轻微或无颅脑损伤后遗症。分数越高，创伤性颅脑损伤患者预后效果越理想。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者神经功能损伤比较

干预后两组NIHSS评分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组神经功能损伤比较(分，

2.2 两组患者促醒效果比较

干预后两组GCS评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组促醒效果比较(分，

2.3 两组并发症比较

观察组颅骨骨髓炎、外伤性动脉瘤、颅内积气及并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较〔n(%)〕

2.4 两组预后效果比较

干预后两组Karnofsky预后评分均升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组预后效果比较(分，

3 讨论

创伤性颅脑损伤作为常见临床疾病，致残率居高不下，其病情发展迅速、多变性强〔6〕。患者患病后，正常生活受到限制，生命健康受到重大威胁，临床多对患者进行开颅手术，挽救危重患者，降低高死亡率。创伤性颅脑损伤对于患者神经功能影响较大，患者脑部在受到外部强大应力冲击后，大脑半球损伤，大脑皮层功能发生障碍，导致头部产生剧烈疼痛，且伴随烧灼、麻木感，严重者昏迷不醒，因此医师手术过程十分困难，若治疗不及时会导致患者死亡〔7〕。有研究表明，创伤性颅脑损伤患者神经功能障碍、昏迷程度、预后并发症发生情况与是否实施循证护理为基础的前瞻性护理干预密切相关〔8〕。医护人员需采取更有效的方式对患者进行介入干预，从而进一步辅助提升患者创伤性颅脑损伤治疗效果。循证医学护理是近年来医学界发展的主流引导方式，将护理措施针对性、系统性地运用于不同患者，广泛提高了其适用性和护理方案的可行性，促进了护理人性化发展〔9〕。

陈忠兰等〔10〕认为，基于循证理念前提下的前瞻性护理对创伤性颅脑损伤患者恢复神经功能具有重要影响，其通过正向语言引导，拍打患者身体，增强患者大脑神经活跃度，促进机体代偿功能恢复，从而缩短患者昏迷时间，加快清醒效率。本研究中，两组NIHSS评分均下降，且观察组低于对照组，说明前瞻性护理对于促进患者神经功能恢复有着良好效能，与吉润芷等〔11〕研究结论一致。龚红涣研究〔12〕表明，创伤性颅脑损伤患者体温调节中枢易出现问题，会引起患者中枢性高热，高烧致使脑细胞恢复功能速度下降，神经功能出现障碍。前瞻性护理干预可通过对患者体温进行人为控制，降低患者高热状态，改善患者神经功能、降低并发症发生，促醒作用明显〔13〕。本研究结果显示，干预后两组GCS评分均升高，且观察组高于对照组，说明前瞻性护理更能降低患者昏迷时长。分析原因可能是：观察组护理人员通过亚低温治疗仪对患者体温进行分期控制，将患者体温降低至正常水平，患者体温下降，脑部神经中枢受高温影响减弱，清醒恢复随之加快〔14〕。进一步研究显示，观察组颅骨骨髓炎、外伤性动脉瘤、颅内积气及并发症发生率低于对照组，与朱琼瑶等〔15〕研究结果基本相符。说明观察组经由循证护理干预，找出外伤性颅脑损伤的护理支持立足点，预防患者高热，有效预防了患者并发症发生。干预后15 d、30 d对两组患者进行电话随访，发现干预后两组Karnofsky预后评分均升高，且观察组高于对照组，说明前瞻性护理改善了患者的预后效果。分析原因在于，术前护理小组进行急救物品、手术医疗器械的快速准备，保证了患者的手术全面、顺利实施；另一方面，术中护理人员与医师的密切配合进一步提高了手术成功率，改善患者术后日常生活自理能力，减少并发症或后遗症对患者日常生活的影响，改善预后情况。

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